陸佳紅 蔣軍 王佳曦 施穎意 夏夢(mèng)婷

中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠的療效觀察

陸佳紅 蔣軍 王佳曦 施穎意 夏夢(mèng)婷

目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠的療效及安全性。方法 選取2014年4月至2016年4月治療穩(wěn)定性異位妊娠78例，選擇MTX+米非司酮+中藥方案35例為觀察組，選擇MTX+米非司酮方案43例為對(duì)照組，觀察兩組療效、不良反應(yīng)等。結(jié)果 觀察組療效顯著率、好轉(zhuǎn)率、總有效率分別為68.57%、22.86%、94.29%，對(duì)照組療效顯著率、好轉(zhuǎn)率、總有效率分別為48.84%，32.56%，81.40%，差異有顯著性（P＜0.05）；觀察組血β-HCG值恢復(fù)正常、盆腔包塊消失、臨床癥狀體征消失、總住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)等時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠，療效更明顯，康復(fù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

異位妊娠 中西醫(yī)結(jié)合 保守治療

異位妊娠，是婦科常見急腹癥，發(fā)病率為2%，是孕產(chǎn)婦死亡原因之一。年輕有生育需求的異位妊娠患者希望通過藥物保守治療，西醫(yī)方案多為甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮，但存在副作用，如胃腸道反應(yīng)﹑黏膜潰瘍﹑皮疹脫發(fā)﹑轉(zhuǎn)氨酶升高﹑骨髓抑制［1］等。中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠，結(jié)合中醫(yī)及西醫(yī)優(yōu)點(diǎn)，可增強(qiáng)殺胚作用，提高成功率，縮短康復(fù)時(shí)間，減少不良反應(yīng)。本研究選取穩(wěn)定型異位妊娠78例，采用不同方案干預(yù)，結(jié)果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年4月至2016年4月穩(wěn)定型異位妊娠78例，觀察組43例選擇甲氨蝶呤（MTX）+米非司酮方案，對(duì)照組35例選擇MTX+米非司酮+中醫(yī)方案，兩組年齡﹑停經(jīng)時(shí)間﹑確診時(shí)間﹑人絨毛膜促性激素（β-hCG）值﹑包塊大小等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

作者單位：310053 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（陸佳紅）310006 浙江省中醫(yī)院（蔣軍 王佳曦 夏夢(mèng)婷）316000 浙江省舟山市中醫(yī)院（施穎意）

組別n年齡(歲）停經(jīng)時(shí)間(d)確診時(shí)間(d)β-hCG值(mIU/ml)包塊大小(cm3)觀察組3526.64±0.7151.14±12.029.18±5.66592.13±84.3111.56±2.92對(duì)照組4327.33±6.3650.40±10.628.90±12.02605.02±90.0013.23±5.83 t值-0.5030.2280.1470.0910.643 P值-0.6170.8210.8840.9280.523

1.2 診斷及篩選標(biāo)準(zhǔn) 本次納入78例異位妊娠患者符合第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。篩選標(biāo)準(zhǔn)：生命體征穩(wěn)定，無(wú)劇烈腹痛及大量出血等危急情況者；肝腎功能良好，無(wú)甲氨蝶呤﹑米非司酮及中草藥等禁忌癥者；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂且無(wú)明顯腹腔內(nèi)出血；陰道超聲提示異位妊娠包塊直徑≤4cm，未見心管搏動(dòng)者；血β-hCG值＜2000IU/L者；依從性良好，配合治療隨訪。告知患者及家屬病情﹑治療方案﹑療效﹑副作用，簽署知情同意書。

1.3 治療方案 對(duì)照組采用MTX聯(lián)合米非司酮方案：口服米非司酮50mg，用藥前后空腹2h，2次/d，3d一個(gè)療程；肌肉注射MTX 50mg/m3，1次/d，5d一個(gè)療程。觀察組采用MTX+米非司酮+中藥方案，對(duì)照組采用宮外孕二號(hào)方據(jù)證加減，方藥如下：丹參10g﹑赤芍10g﹑桃仁10g﹑三棱10g﹑莪術(shù)10g﹑水蛭12g﹑蜈蚣2條﹑炒貫眾10g﹑生蒲黃15g﹑紫草根10g﹑茯苓10g﹑炒白術(shù)10g﹑甘草9g﹑砂仁3g，煎服，早晚各1次，7d一個(gè)療程。第4﹑7天復(fù)查血β-hCG﹑B超復(fù)查盆腔包塊，如β-hCG下降＜15%﹑盆腔包塊無(wú)明顯縮小﹑臨床癥狀體征緩解不明顯等，重復(fù)一個(gè)療程。住院期間，囑患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，予抗炎止血等治療。藥物治療無(wú)效﹑生命體征不穩(wěn)定疑似腹腔內(nèi)大出血﹑病情急劇進(jìn)展等患者，及時(shí)手術(shù)?；颊叱鲈汉罄^續(xù)隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)估 統(tǒng)計(jì)兩組β-hCG下降﹑盆腔包塊消退﹑臨床癥狀體征消失﹑住院時(shí)間﹑副作用等。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)［2］及具體情況，評(píng)估療效：顯著：下腹部疼痛及陰道出血等癥狀體征消失﹑β-hCG顯著下降﹑B超顯示盆腔包塊明顯消退；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀體征有所緩解，β-hCG下降﹑B超示盆腔包塊有消退傾向；無(wú)效：臨床癥狀體征無(wú)明顯改善甚至加重危及生命，β-hCG下降不明顯甚至上升，B超示盆腔包塊無(wú)消退跡象甚至增大等?？傆行?顯著率+好轉(zhuǎn)率。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組療效顯著率﹑好轉(zhuǎn)率﹑總有效率分別是68.57%，22.86%，94.29%，對(duì)照組療效顯著率﹑好轉(zhuǎn)率﹑總有效率分別是46.51%，30.23%，76.74%，兩組總有效率比較，差異有顯著性（P＜0.05）。觀察組失敗2例，對(duì)照組10例，均轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)成功，無(wú)死亡病例。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組患者治療后療效指標(biāo)比較 觀察組藥物治療有效病例33例，對(duì)照組33例，觀察組β-hCG值恢復(fù)正常﹑盆腔包塊消失﹑臨床癥狀體征消失﹑總住院時(shí)間﹑月經(jīng)復(fù)查時(shí)間等指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有顯著性（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后療效指標(biāo)比較［d，］

表3 兩組患者治療后療效指標(biāo)比較［d，］

組別β-hCG值恢復(fù)正常時(shí)間盆腔包塊消失時(shí)間臨床癥狀及體征消失時(shí)間總住院時(shí)間月經(jīng)復(fù)常時(shí)間觀察組10.32±1.4119.68±1.565.96±1.757.96±2.1229.8±1.47對(duì)照組15.36±2.2427.8±4.9510.72±2.8313.04±3.5432.84±1.41 t值3.9024.2453.7024.5932.404 P值0.0000.0000.0010.0020.002

2.3 不良反應(yīng) 兩組個(gè)別患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中觀察組胃腸道反應(yīng)3例，白細(xì)胞總數(shù)下降2例，肝功能異常2例，口腔潰瘍1例，對(duì)照組胃腸道反應(yīng)4例，白細(xì)胞總數(shù)下3例，口腔潰瘍3例，肝功能異常2例，皮疹1例。不良反應(yīng)程度均較輕，經(jīng)停藥或?qū)ΠY治療后均緩解。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率少于對(duì)照組，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P＞0.05）。

3 討論

異位妊娠是婦科常見急腹癥，最常見是輸卵管妊娠，原因包括輸卵管炎癥﹑病理性改變﹑輸卵管手術(shù)史及妊娠史﹑輸卵管發(fā)育不良或功能不全﹑計(jì)劃生育手術(shù)﹑慢性盆腔炎﹑宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）﹑口服緊急避孕藥等［3］。隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)進(jìn)步，異位妊娠可早期發(fā)現(xiàn)﹑診斷﹑治療，獲得較好預(yù)后。而有生育計(jì)劃的年輕患者及家庭，因手術(shù)費(fèi)用昂貴﹑創(chuàng)傷大﹑并發(fā)癥多﹑影響生育等，希望通過藥物保守治療。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外專家研究，藥物治療異位妊娠取得巨大進(jìn)步，常用西藥有米非司酮﹑MTX等。單用西藥治療的患者易出現(xiàn)不同程度不良反應(yīng)，如消化道反應(yīng)﹑肝功能異常﹑口腔潰瘍﹑皮疹脫發(fā)﹑骨髓抑制等。Ozko HU等［4］發(fā)現(xiàn)，口腔黏膜炎是MTX等化療藥物常見副作用，不少患者用藥后發(fā)生開放性口腔潰瘍﹑黏膜出血等。傳統(tǒng)中醫(yī)治療，以活血化瘀﹑消癥殺胚為原則，殺胚效果不如西醫(yī)，但藥性溫和，不良反應(yīng)少﹑程度輕。因此，中西醫(yī)結(jié)合保守治療異位妊娠，逐漸成為一種治療該病的不錯(cuò)選擇。

西藥治療該病推薦MTX及米非司酮組合，使療效更顯著﹑更快速﹑縮短疾病過程。MTX是嘧啶類抗代謝藥，與二氫葉酸還原酶結(jié)合，阻礙葉酸合成，干擾DNA﹑RNA合成，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，破壞絨毛，促使胚胎細(xì)胞壞死﹑脫落﹑吸收，在治療宮外孕領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。米非司酮是類固醇類孕激素拮抗劑，競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合孕酮受體，在蛻膜﹑絨毛﹑子宮肌﹑子宮頸對(duì)抗孕酮，使依賴孕酮生長(zhǎng)的胚胎死亡，同時(shí)使內(nèi)源性前列腺素釋放，子宮收縮將胚胎排出體外。Tulandi T等［5］認(rèn)為，MTX聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠，明顯縮短治療時(shí)間，減少身心痛苦。Hajenius PJ等［6］發(fā)現(xiàn)，MTX﹑米非司酮聯(lián)合治療效果確切，成功率＞95%，推薦成為協(xié)同治療該病的有效組合。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，異位妊娠屬“少腹血瘀”之實(shí)證，或先天不足﹑后天失養(yǎng)，或七情不調(diào)﹑肝郁氣滯，或運(yùn)送無(wú)力﹑運(yùn)送受阻等致“血瘀氣滯”，受精卵未能順利著床于宮內(nèi)而發(fā)病，本次研究對(duì)象屬中醫(yī)學(xué)“未破損期始元阻絡(luò)型”，治療以殺胚﹑活血化瘀為主。宮外孕二號(hào)方來(lái)源于1975年《中華醫(yī)學(xué)雜志》，近年來(lái)不少研究都已證實(shí)，其治療異位妊娠具有一定成效。本藥方中，丹參﹑赤芍﹑桃仁﹑生蒲黃活血化瘀，改善局部血液循環(huán)，促少腹淤血吸收，減少粘連，現(xiàn)代中藥藥理學(xué)已證實(shí)，丹參抑制血小板聚集，改善血液流變學(xué)，促進(jìn)纖維蛋白溶解及組織修復(fù)再生，同時(shí)蒲黃作用于子宮平滑肌，致流產(chǎn)作用較強(qiáng)；三棱﹑莪術(shù)水蛭破血行氣逐瘀，消積止痛，林麗婭等［7］認(rèn)為莪術(shù)協(xié)同米非司酮等甾體類可抗早孕作用；蜈蚣軟堅(jiān)散結(jié)﹑通絡(luò)止痛，含有組織胺樣物質(zhì)及溶血性蛋白質(zhì)，抑制細(xì)胞DNA合成；紫草根﹑炒貫眾清熱解毒，涼血止血，減少異位妊娠血瘀證所致積血，減少炎癥介質(zhì)聚集；茯苓﹑炒白術(shù)﹑甘草，健脾利濕，利水消腫，抗生殖系統(tǒng)感染，其中茯苓多糖等抑制細(xì)胞增殖，激活巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，提高機(jī)體非特異性免疫，減少M(fèi)TX毒副作用；砂仁行氣寬中，化濕醒脾，活血理氣，減少平滑肌痙攣，促進(jìn)血脈正常走行；加入甘草等，調(diào)和諸藥。以上諸藥合用，消癥殺胚﹑活血化瘀。鄭文蘭等［8］提出，不同劑量的加味宮外孕二號(hào)方中醫(yī)組及中西醫(yī)結(jié)合組，孕鼠滋養(yǎng)細(xì)胞Bcl-2評(píng)分降低，Bax評(píng)分升高，Bcl-2/Bax比值下降，說明該方可加速滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡。鄭文蘭等［9］探討活血?dú)⑴呦Y法對(duì)妊娠大鼠滋養(yǎng)細(xì)胞影響的研究中，中西醫(yī)組﹑中醫(yī)組均改變滋養(yǎng)細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)，影響其數(shù)量﹑形態(tài)﹑功能，致胚胎組織發(fā)育停滯死亡。說明臨床上宮外孕二號(hào)方基礎(chǔ)上的中草藥若結(jié)合西藥治療異位妊娠，效果更顯著。

本資料中觀察組采用中西醫(yī)結(jié)合治療，療效顯著率﹑好轉(zhuǎn)率﹑總有效率明顯高于對(duì)照組，β-hCG值恢復(fù)正常﹑盆腔包塊消失﹑臨床癥狀體征消失﹑總住院時(shí)間﹑月經(jīng)恢復(fù)等指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P均＞0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率小于對(duì)照組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本次結(jié)果也充分體現(xiàn)中西醫(yī)治療該病的明顯優(yōu)勢(shì)。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠，療效顯著，安全性高，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Objective To investigate the efficacy and safety of combined treatment of traditional Chinese medicine and western medicine between cases of ectopic pregnancy. Methods 78 cases of stable ectopic pregnancy were selected during the period from April 2014 to April 2016.35 cases of MTX+ mifepristone + traditional Chinese medicine were selected as observation group，and 43 cases of MTX+ mifepriston were selected as the control group.The effi cacy and adverse reactions of the two groups were observed. Results The curative effect rate，improvement rate and total effective rate of the observation group were 68.57%，22.86%，and 94.29%，respectively.In the control group，the effective rate，improvement rate and total effective rate were 48.84%，32.56%，81.40%.The difference between two groups was signifi cant（P＜0.05）. The shorten time that β-HCG return to normal level and clinical symptoms and signs disappear，less time of pelvic mass regression，menstrual recovery and hospitalization in the observation group signifi cantly differed from the control group（P＜0.05）.There was no signifi cant difference in the incidence of adverse reactions between two groups（P＞0.05）. Conclusion The effect of combination of traditional Chinese and western medicine treating ectopic pregnancy is more obvious with shorter recovery time and less adverse reaction.This therapy deserves further popularization and application.

Ectopic pregnancy Combine traditional Chinese and western medicine Conservative treatment