高潔 張正文 趙啟明?

改良Ⅱ期法耳廓再造術的臨床應用及療效評價

高潔 張正文 趙啟明?

目的 探討改善先天性小耳畸形耳廓再造手術效果的方法并總結(jié)臨床經(jīng)驗。方法 對218例（234耳）先天性小耳畸形患者行改良Ⅱ期法耳廓再造術，手術分兩期進行，I期行自體肋軟骨耳支架的雕刻和移植；Ⅱ期行耳顱角成形。結(jié)果 218例（234耳）患者隨訪187例（202耳），時間為6個月～1年，其中183例（198耳，占98.02%）患者耳廓各結(jié)構(gòu)均顯現(xiàn)良好，雙側(cè)基本對稱，4例（4耳，占1.98%）患者耳廓部分主要結(jié)構(gòu)顯現(xiàn)不佳和/或雙側(cè)不對稱。結(jié)論 改良Ⅱ期法耳廓再造術手術操作簡單，并發(fā)癥少，總體效果滿意，是先天性小耳畸形較好的治療方法。

耳 先天畸形 耳廓再造術 改良

先天性小耳畸形是比較常見的面部缺陷畸形，其發(fā)病率為5.18/10000［1］，目前主要治療方法為耳廓再造，但由于耳廓解剖特點和三維結(jié)構(gòu)的復雜性，耳廓再造手術一直是整形外科醫(yī)師所面臨的最具挑戰(zhàn)性的手術之一，自Tanzer［2-3］在1959年提出全耳再造的手術方法，眾多學者對耳廓再造進行了深入的研究和探索，1993年Nagata［4］報道了Ⅱ期法耳廓再造技術，此后該方法被廣泛應用，作者自2011年2月至2014年6月采用改良Ⅱ期法耳廓再造治療218例（234耳）先天性小耳畸形患者，取得較好的療效，現(xiàn)將臨床資料及治療效果回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年2月至2014年6月就診于河南省人民醫(yī)院（第一二作者原單位）和中國人民解放軍第一一七醫(yī)院（通信作者原單位）的小耳畸形患者共218例（234耳），男173例，女45例，其中單側(cè)畸形202例（右側(cè)125例，左側(cè)77例），雙側(cè)16例，耳甲腔型小耳畸形46例，耳垂型168例，無耳型4例。1.2 手術方法 手術分兩期進行。I期手術包括殘耳的修整，肋軟骨三維耳支架的雕刻﹑拼接，將雕刻的耳支架埋置于乳突區(qū)皮下并作耳垂的轉(zhuǎn)位；Ⅱ期手術為耳顱角的成形；Ⅱ期手術需在I期術后≥6個月進行。

1.3 I期手術 （1）術前準備：以患者健側(cè)耳廓為模版，用透光X線片制作耳膜（雙側(cè)畸形者參照其父或母耳廓），在標記時需緩慢將患者健側(cè)耳廓向后側(cè)及顱側(cè)平展，以便描繪出更為準確的耳甲腔形狀。（2）肋軟骨的切取與耳支架的雕刻：由于對側(cè)肋軟骨的弧度和外形更適合支架的雕刻，故切取患耳對側(cè)第6～8肋軟骨，參照耳膜，雕刻耳支架。將第6﹑7肋軟骨的結(jié)合部作為基座，雕刻出耳輪﹑耳舟﹑對耳輪及上﹑下腳﹑三角窩﹑耳甲腔等結(jié)構(gòu)，將第8肋軟骨條適當修整后加于耳輪上方，再將殘余耳軟骨雕刻成Y型軟骨條，固定于對耳輪及其上下腳的位置，以便突出耳廓的三維結(jié)構(gòu)，為使耳屏-對耳屏復合體突出并加深耳甲腔，在Y型軟骨條的尾部注意適當增加軟骨，并使用基座殘余軟骨雕刻出對耳屏。對于軟骨較充足的患者，可沿第7肋軟骨邊緣劈裂一條軟骨條用以加高耳輪而避免切取第8肋。需要注意的是在制做支架的過程中，各突出結(jié)構(gòu)的邊緣必須圓鈍﹑平滑，銜接自然，以避免局部皮膚受壓壞死。所有固定均使用細鋼絲完成，鋼絲結(jié)置于支架背面。如有剩余軟骨則埋置于胸部皮下以備Ⅱ期使用。（3）殘耳的處理及耳支架的埋置：于殘耳后方及耳后乳突區(qū)設計近似W型切口，局部麻醉皮下注射0.25%利多卡因+1：20萬鹽酸腎上腺素。切開皮膚，切除殘耳耳廓軟骨，于皮下層剝離合適腔隙（邊緣超過再造耳標記的外緣），剝離時注意保護皮下血管網(wǎng)的完整性，同時于耳甲腔部位保留一皮下蒂，以保證皮瓣遠端血供，將雕刻好的耳支架埋置于皮下腔隙內(nèi)，殘耳耳垂瓣向后轉(zhuǎn)位，與乳突區(qū)皮瓣連接，塑形使支架和耳垂瓣流暢的銜接。對于耳甲腔型小耳畸形，覆蓋耳支架的皮膚會稍多，可綜合判斷，適當切除多余皮膚。于耳舟及耳甲腔處各置引流管1根，用5ml注射器制成負壓，保證切口的密閉縫合，以維持持續(xù)的負壓存在，適當加壓包扎，術后定期觀察皮瓣血運，3～5d拔除引流管，10d左右拆線。

1.4 Ⅱ期手術 于I期術后≥0.5年進行。在再造耳的外耳輪旁開5mm處設計手術切口，緊貼再造耳軟骨支架的深面向耳甲腔方向剝離，掀起再造耳。根據(jù)術前測量的健側(cè)耳顱角大小將I期手術時預留的肋軟骨（如軟骨量少則加用Medpor材料）雕刻成新月形，將其置于再造耳廓后方，調(diào)整位置和角度，使再造耳的耳顱角接近于健耳，縫合固定。于再造耳后方剝離較寬大的耳后乳突區(qū)筋膜瓣，完整無張力的覆蓋于支撐的軟骨或Medpor支架上，周邊與耳輪緣縫合數(shù)針固定，耳后及乳突區(qū)皮膚缺損取同側(cè)頭皮刃厚皮片或胸部全厚皮片修復（由患方術前談話時選擇決定），植皮后打包固定，頭皮內(nèi)放置負壓引流，術后3d左右拔除，1周左右拆開包堆。術后囑患者避免患耳受壓。

圖1 典型病例圖

2 結(jié)果

所有218例（234耳）患者中6例（6耳）于I期術后出現(xiàn)皮瓣尖端（相當于耳甲腔位置）皮膚青紫，1例逐漸好轉(zhuǎn)，另外5例局部小面積皮膚壞死，積極換藥后愈合，未出現(xiàn)軟骨外露。Ⅱ期術后9例（9耳）移植皮片成活不良，積極換藥后8例痊愈，1例出現(xiàn)耳輪上緣約1.0cm×1.0cm面積軟骨外露，進行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復后痊愈。經(jīng)6個月至1年隨訪，失訪31例（32耳），余187例（202耳）中5例（5耳）于6個月后出現(xiàn)耳顱角部分回縮，2例（2耳）因耳顱溝上緣不夠深無法佩戴眼鏡而行局部修整，所有隨訪患者中131例（144耳，占71.29%）再造耳廓結(jié)構(gòu)清晰，耳輪﹑對耳輪及其上下腳﹑三角窩﹑舟狀窩和耳甲腔結(jié)構(gòu)明顯，雙側(cè)對稱性很好，患者及家屬滿意（見圖1）；52例（54耳，占26.73%）再造耳廓結(jié)構(gòu)基本清晰，各結(jié)構(gòu)顯現(xiàn)，但稍顯臃腫或雙側(cè)稍有不對稱，患者及家屬基本滿意。4例（4耳，占1.98%）再造耳廓部分主要結(jié)構(gòu)不能明顯顯現(xiàn)或雙側(cè)不對稱，患者及家屬不太滿意，后進行了Ⅲ期修整手術。

3 討論

耳廓再造術目前主要分為兩類，一類多在Tanzer［2-3］，Brent［5］，Nagata［4］的基礎上改良而來，另一類則以莊洪興等［6］報道的擴張法為代表，擴張法因能獲取較多量的皮膚而為國內(nèi)多數(shù)學者使用，但過長的治療周期及擴張過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如擴張器埋置部位血腫﹑感染，擴張器滲漏，擴張皮瓣壞死，擴張器外露等［7-8］，使得手術效果受到不同程度的影響。而且擴張方法還存在遠期皮膚回縮造成再造耳結(jié)構(gòu)變形且不清晰的缺點。因此除去發(fā)際過低的患者，應用改良的Nagata Ⅱ期法更安全﹑簡便，本研究通過187例（202耳）患者的臨床觀察，證實其效果較為滿意，值得臨床推廣。

在Nagata Ⅱ期的方法基礎上，作者進行了一些改進。在I期手術中Nagata建議切取第6～9 肋軟骨作為耳軟骨支架及Ⅱ期立耳的支撐，但切取的肋軟骨過多，術后造成胸廓畸形的可能性大。而在I期手術中，改進了雕刻和拼接耳支架的方法，Ⅱ期手術選擇軟骨或軟骨與Medpor相結(jié)合的方法進行耳顱角的成形，因此切取第6～8（或僅6～7）肋軟骨即可。在雕刻耳廓支架時除了在耳輪上方增加一條軟骨外，另對耳輪及其上﹑下腳也應加上一條軟骨，并在耳屏及對耳屏部位添加軟骨，使對耳輪﹑耳舟﹑三角窩﹑耳甲腔及耳屏﹑對耳屏等結(jié)構(gòu)更加突出。在分離腔隙時，應注意解剖層次，過淺容易造成皮瓣壞死，過深則會影響Ⅱ期手術時耳后筋膜瓣的形成。耳后W形切口增加了覆蓋耳支架的皮瓣面積，在皮瓣的尖端（相當于耳甲腔部位）保留適當寬度的皮下蒂能有效的避免尖端皮瓣血運障礙，作者在臨床中發(fā)現(xiàn)，在不影響耳支架旋轉(zhuǎn)的情況下，皮下蒂的寬度應盡量寬。此外，因耳支架有一定高度及支架旋轉(zhuǎn)的需要，分離的腔隙要大于再造耳設計范圍，有利于減少皮瓣的張力并使皮膚和耳支架更好的貼附。

與Nagata的油紗固定塑形不同，作者采用了術后持續(xù)負壓吸引裝置使皮膚與軟骨支架緊密貼附，不僅可以防止皮下血腫﹑滲液的積聚，而且避免了油釘固定導致的皮瓣壞死，潘博等［9］研究發(fā)現(xiàn)適當?shù)呢搲簩ζぐ甑膭用}供血及靜脈回流都有促進作用，對減少術后傷口愈合延遲﹑支架外露等并發(fā)癥，以及保證支架的良好營養(yǎng)條件有重要意義。其研究認為-40kPa負壓為最適宜負壓強度，而根據(jù)作者的臨床經(jīng)驗，用5ml注射器及其針帽制成負壓引流裝置，保持持續(xù)負壓吸引，亦可達到所需效果。

耳顱角的維持是Ⅱ期手術的關鍵點。肋軟骨是形成耳顱角良好的硬組織材料，然而切取過多肋軟骨，會增加胸壁供區(qū)的創(chuàng)傷，可能繼發(fā)后期胸廓的畸形。因此，學者們開始考慮應用人工材料替代肋軟骨，李意源等［10］利用羥基磷灰石復合樹脂材料進行耳顱角的成形，取得較好效果，王美水等［11］使用Medpor材料構(gòu)建耳顱角也獲得了滿意效果，而作者在制作耳支架后剩余肋軟骨不充足時加上Medpor材料，既可以減少肋軟骨的切取，預防肋軟骨吸收造成的顱耳角明顯變小，又可以降低單獨使用Medpor材料作為支撐時外露的概率。支撐材料表面切取足夠大小且血供良好的耳后筋膜瓣覆蓋，保留了顳淺筋膜，Ⅱ期術后若發(fā)生支架外露等意外情況，顳淺筋膜還可作為再次耳修復﹑軟骨或支架包被材料的選擇。此外，在Ⅱ期手術時，為盡量避免耳支架外露影響植皮成活，掀起耳廓時需緊貼再造耳軟骨支架的深面。

關于術后效果的評價，目前尚無一定的標準，作者參考鄒藝輝等［12］總結(jié)的標準從再造耳廓外形的逼真性和耳廓的對稱性兩個方面進行評價，但因耳廓結(jié)構(gòu)的精細性，難以達到完全的逼真及對稱，本組病例中，98.02%的患者耳廓各結(jié)構(gòu)均顯現(xiàn)良好，雙側(cè)基本對稱，但仍有1.98%的患者未能達到滿意效果，需要進一步修整，這也是后期手術中需要進一步探索提高的。另外，在后期隨訪中，作者發(fā)現(xiàn)部分患者因再造耳廓上耳顱溝上緣不夠深而出現(xiàn)無法戴眼鏡的現(xiàn)象，雖經(jīng)修整后好轉(zhuǎn)，但仍需在以后的手術中探尋合適的方法去減少這一問題的發(fā)生。

相對于皮膚擴張法耳廓再造，Ⅱ期法避免了擴張器埋置過程中會出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥，也縮短了患者治療的時間，然而對于患側(cè)耳后乳突區(qū)皮膚緊﹑發(fā)際線比較低的患者，此方法并不適用，此時耳后擴張法的優(yōu)勢便顯現(xiàn)出來［13］。因此，在掌握好適應證的前提下，改良Ⅱ期法耳廓再造操作簡單，手術效果好，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

［1］ 陳佳鵬,張蕾,陳功,等．中國1993-1998年出生缺陷監(jiān)測能力分析．中華流行病學雜志,2006,27(5):392-395．

［2］ Tanzer RC．Total reconstruction of the auricle．The evolution of a plan of treatment．Plast Reconstr Surg,1971,47(6):523-533．

［3］ Tanzer RC．Microtia-a long-term follow-up of 44 reconstructed auricles．Plast Reconstr Surg,1978,61(2):161-166．

［4］ Nagata S．A new method of total reconstruction of the auricle for microtia．Plast Reconstr Surg,1993,92(2):187-201．

［5］ Brent B．The correction of microtia with autogenous cartilage graft．Plast Reconstr Surg,1980,66(1):1-21．

［6］ 莊洪興,蔣海越,潘博,等．先天性小耳畸形的皮膚軟組織擴張器法外耳再造術．中華整形外科雜志,2006,22:286-289．

［7］ 郭萬厚,莊洪興,楊慶華,等．耳后擴張皮瓣破潰后的手術處理．中華整形外科雜志,2006,22(5):396-396．

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［10］ 李意源,張如鴻,張群,等．改良法肋軟骨全耳廓再造術．組織工程與重建外科雜志,2014,10(3):156-160．

［11］ 王美水,王彪,鄭厚兵,等．Medpor和刃厚頭皮片在Nagata法耳廓再造耳顱溝成形中的應用．中華整形外科雜志,2014,30(2):84-88．

［12］ 鄒藝輝,汪緒武,廖勁松．先天性小耳畸形皮膚擴張法耳廓再造術及其效果評價．中華耳科學雜志,2014,12(4):543-545．

［13］ 代金榮,常秀芬,蔣文杰．擴張法耳再造治療先天性外耳畸形．中國美容醫(yī)學,2011,20(9):1330-1332．

Objective To explore the method to improve clinical effi cacy of auricle reconstruction for congenital microtia and summary the clinical experience. Methods 218 patients（234 ears）with congenital microtia underwent modifi ed two-stage operations for auricular reconstruction. The fi rst-stage involved fabrication and grafting of the costal cartilage framework. Followed by ear elevation and cranio-auricle angle formation at the second stage. Results A follow-up of 6 to 12 months was carried out in 187 patients（202 ears）. Reconstructed ears of 183 patients（198 ears，98.02%） had lifelike appearance and were symmetric with healthy ears. There were 4 patients（4 ears，1.98%）whose reconstructed ears were not satisfi able in shape and/or symmetry. Conclusions Modifi ed two-stage method is simple and ideal for auricloplasty with few complications，the clinical effi cacy of ear reconstruction is satisfactory.

Ear Congenital abnormalities Auricular reconstruction Modifi cation

310013 浙江醫(yī)院整形外科（高潔 趙啟明）450000 河南整形美容醫(yī)院（張正文）

*通信作者