陳友雷 孔文成 朱阿考 尹光 金慧成 單毓強(qiáng)?

全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)不同消化道重建方式臨床療效研究

陳友雷 孔文成 朱阿考 尹光 金慧成 單毓強(qiáng)?

目的 比較研究全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（TLDG）不同消化道重建方式的短期療效，探討不同術(shù)式各自的優(yōu)劣，擇優(yōu)應(yīng)用于合適患者。方法 回顧分析2014年6月至2016年12月行TLDG的113例患者的臨床資料。結(jié)果 四組患者的術(shù)前臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評分（ASA）、合并高血壓、糖尿病差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；但與R-Y組比較，畢-I組、畢-II組、uncut R-Y組術(shù)中吻合時(shí)間低于R-Y組（P＜0.05），閉合器使用個(gè)數(shù)少于R-Y組（P＜0.05）；術(shù)后并發(fā)癥方面，與畢-I組比較，畢-II組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺顯著低于畢-I組（P＜0.01），R-Y組發(fā)生吻合口狹窄顯著低于畢-I組（P＜0.01），畢-II組術(shù)后發(fā)生膽汁反流顯著高于畢-I組（P＜0.01）；與畢-II組比較，R-Y組、uncut R-Y組發(fā)生膽汁反流顯著低于畢-II組（P＜0.01），R-Y組、uncut R-Y組總并發(fā)癥發(fā)生率低于畢-II組（P＜0.05）。隨訪3～12個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 TLDG的四種手術(shù)方式是安全、可行的。這四種手術(shù)方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，單從療效分析，Roux-en-Y手術(shù)可以克服畢-I手術(shù)胃腸吻合口張力大引起吻合口瘺和畢-II手術(shù)膽汁反流的難點(diǎn)，uncut Roux-en-Y手術(shù)具有Roux-en-Y手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，且吻合時(shí)間短，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，也是一個(gè)安全可行的手術(shù)方案。

胃癌 腹腔鏡 遠(yuǎn)端胃切除術(shù) 胃腸吻合

2 結(jié)果

2.1 四組術(shù)中檢測指標(biāo)比較 見表2。

表2 四組術(shù)中檢測指標(biāo)比較

表2 四組術(shù)中檢測指標(biāo)比較

注：與R-Y組比較，*P＜0.05，#P＜0.01

組別n手術(shù)時(shí)間(min)吻合時(shí)間(min)閉合器使用個(gè)數(shù)術(shù)中出血量(ml)畢-I組27156±3841±20*6.2±0.4#82.1±17.7畢-II組26145±5737±19#6.5±0.6*76.9±39.2 R-Y組28169±6868±1510.1±1.292.5±43.6 uncut R-Y組32163±7150±11*8.1±0.6*88.2±34.5

2.2 四組術(shù)后檢測指標(biāo)比較 見表3。

表3 四組術(shù)后檢測指標(biāo)比較［h，］

表3 四組術(shù)后檢測指標(biāo)比較［h，］

肛門排氣時(shí)間組別n術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間下床活動(dòng)時(shí)間首次進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間術(shù)后住院時(shí)間(d)畢-I組271.1±0.71.4±0.53.0±0.43.9±0.96.9±2.1畢-II組261.0±0.91.8±1.12.9±0.64.2±1.07.2±1.3 R-Y組281.2±1.01.7±1.33.2±1.24.1±1.37.8±2.2 uncut R-Y組320.9±0.71.5±1.22.6±0.93.3±0.55.9±1.5

2.3 四組術(shù)后并發(fā)癥比較 見表4。

表4 四組術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

3 討論

自1994年，LADG應(yīng)用于早期胃癌后，許多臨床試驗(yàn)即將該技術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在腫瘤治療上的可行性與安全性進(jìn)行了比較。其中一項(xiàng)前瞻性多中心研究顯示，LADG與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比在發(fā)病率與病死率上無顯著差異，在早期胃癌中該技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比顯示了相似的5年生存率［6］。而根據(jù)Accordion術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重度評分，顯示LADG能減輕術(shù)后并發(fā)癥［7］。其他研究也同時(shí)證實(shí)LADG具有出血少﹑減少疼痛﹑康復(fù)快﹑更美觀等優(yōu)勢。

TLDG最早于1992年被Goh等提出［3］，而因其技術(shù)上與經(jīng)驗(yàn)上的難點(diǎn)，鮮有人對該技術(shù)的可行性與安全性進(jìn)行嘗試研究。有研究報(bào)道顯示，約需30例左右TLDG的經(jīng)驗(yàn)才能穩(wěn)定開展該技術(shù)［8］。因而在國內(nèi)也較少有中心開展TLDG，Gao等［9］發(fā)表的一項(xiàng)meta分析顯示：與LADG相比，TLDG能顯著減少出血﹑首次通氣時(shí)間﹑術(shù)后住院天數(shù)。因此，TLDG勢必將逐步推廣，國內(nèi)已有部分學(xué)者研究該技術(shù)并與LADG相比較。而本中心較早開展了全腹腔鏡技術(shù)，并較全面嘗試研究TLDG﹑全腹腔鏡全胃切除術(shù)等。目前，國內(nèi)尚未見TLDG各種手術(shù)方法療效的比較研究，本研究展開這一方面討論。根據(jù)作者的匯總分析結(jié)果，這四種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間差異不明顯，經(jīng)典Rouxen-Y術(shù)式吻合所需的吻合時(shí)間較長，因其需行較多的吻合，與使用較多的吻合器有關(guān)。而本研究各組平均手術(shù)時(shí)間稍高于一些研究報(bào)道的手術(shù)時(shí)間，這可能與患者的一般情況如BMI﹑腫瘤分期﹑淋巴轉(zhuǎn)移等相關(guān)，而本研究中各組患者胃癌以中期居多，也給手術(shù)造成影響，這也是我國面臨的現(xiàn)狀［1］。其它全腹腔鏡的優(yōu)勢均在各組體現(xiàn)，四組患者出血少，術(shù)后僅需1d左右鎮(zhèn)痛時(shí)間，術(shù)后2d左右即可下床活動(dòng)，術(shù)后肛門排氣﹑首次進(jìn)食時(shí)間也較短，相對住院時(shí)間也縮短。

手術(shù)并發(fā)癥是判斷手術(shù)療效的另一重要指標(biāo)，作者發(fā)現(xiàn)四組患者中，重要并發(fā)癥較少，其中畢-I組發(fā)生2例吻合口瘺，考慮與畢-I術(shù)式的吻合口張力高相關(guān)，對于殘胃較小或比較肥胖﹑寬大的患者行畢-I術(shù)式將造成吻合口張力增加，強(qiáng)行吻合易發(fā)生吻合口瘺。畢-II組患者出現(xiàn)較多的次要并發(fā)癥，主要是以膽汁反流為主，易造成堿性胃炎，而R-Y組能較好的避免膽汁反流這一并發(fā)癥。而總體手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯示，R-Y組﹑uncut R-Y組發(fā)生率較畢-II組低。因此，單從治療效果分析Roux-en-Y手術(shù)是較優(yōu)選的治療方式，但其也有局限性。首先，其手術(shù)較為復(fù)雜，術(shù)者須有較豐富的腹腔鏡下閉合和縫合的經(jīng)驗(yàn)來行消化道重建，這是其主要缺點(diǎn)；其次，較多的吻合口會(huì)增加吻合口瘺﹑出血的風(fēng)險(xiǎn)；最后，Roux-en-Y手術(shù)方式使用較多吻合器，價(jià)格較昂貴。而本研究中uncut Roux-en-Y手術(shù)方式，較Roux-en-Y手術(shù)使用的閉合器數(shù)量明顯減少，術(shù)中吻合時(shí)間也明顯縮短，是較為理想且經(jīng)濟(jì)實(shí)用的手術(shù)方式。uncut Roux-en-Y術(shù)式對吻合口張力要求不高，能降低吻合口瘺，輸入袢梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是經(jīng)典Roux-en-Y吻合所帶來的Roux滯留綜合征。但也有學(xué)者［10］提出，uncut Roux-en-Y術(shù)式降低RSS發(fā)生率缺乏充分的證據(jù)，需要廣大學(xué)者進(jìn)一步研究，尋找其充分的病理生理機(jī)制。

另外，本研究是一項(xiàng)回顧性研究，仍需擴(kuò)大樣本例數(shù)，手術(shù)方式的選擇非隨機(jī)選擇，長期療效仍需隨訪研究。因此，仍需大樣本的前瞻性隨機(jī)調(diào)查研究來證實(shí)本文觀點(diǎn)。

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［10］ 李國新,陳韜．對非離斷式Roux-en-Y吻合的幾點(diǎn)思考．中華胃腸外科雜志,2016,19(2):176．

Objective To compare the short-term clinical effectiveness among patients receiving different methods of digestive tract reconstruction in totally laparoscopic distal gastrectomy（TLDG），to explore the advantages and disadvantages of the different operation styles and choose the preferred surgery for suitable patients. Methods The clinical data of 113 patients with TLDG in our hospital from June 2014 to December 2016 were retrospectively analyzed. Results The clinical data before operation of the four groups，including gender，age，body mass index（BMI），nutritional risk screening（NRS），anesthesia risk score（ASA），hypertension，diabetes mellitus，which had no statistically signifi cant difference（P＞0.05）；there was no signifi cant difference（P＞0.05）in index of postoperative recovery，which including postoperatively analgesic time，normal activity time，restart of anal exhaust，fi rst eat liquid time and postoperative hospitalization time；but compared with R-Y group，the anastomosis time of Billroth-I Group，Billroth-II group，uncut R-Y Group were lower than that of R-Y Group（P＜0.05），the number of anastomat usage was less than group R-Y（P＜0.05）；postoperative complications：compared with Billroth-I group，anastomotic fi stula occurred in Billroth-II group was signifi cantly lower than that of Billroth-I group（P＜0.01），anastomotic stenosis occurred in R-Y group was signifi cantly lower than that of Billroth -I group（P＜0.01）. The bile refl ux occurred in Billroth- II group was signifi cantly higher than that of Billroth-I group（P＜0.01）；compared with the Billroth-II group，bile refl ux occurred in R-Y group，uncut R-Y group were signifi cantly lower than that of Billroth-II group（P＜0.01），the total postoperative complication rate of R-Y group，uncut R-Y group were lower than that of Billroth- II group（P＜0.05）.Meanwhile recurrence or distant metastasis was not found during the short-term follow-up of 3-12 months in all the groups. Conclusion Each of the four surgical methods of TLDG are safe and feasible.Although there are advantages and disadvantages in each of the four kinds of surgical methods. As to curative effect，Rouxen-Y operation is better in preventing bile refl ux than Billroth-I and Billroth-II operation. Meanwhile，Billroth operation compared with Roux-en-Y operation，the uncut Roux-en-Y operation is a safer，more economical and practical operation type.

Gastric cancer Laparoscopic Distal gastrectomy Gastrointestinal anastomosis

1 臨床資料

310006 杭州市第一人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州醫(yī)院）

*通信作者部手術(shù)史者，術(shù)前合并嚴(yán)重心腦肺等重大臟器疾病者。本研究最終入選113例，其中27例行畢I術(shù)式，26例行畢II術(shù)式，28例行Roux-en-Y術(shù)式，32例行uncut Roux-en-Y術(shù)式。將這些患者分別設(shè)為畢-I組﹑畢-II組和R-Y組﹑uncut R-Y組，各組患者的術(shù)前臨床資料，包括性別﹑年齡﹑體重指數(shù)（BMI）﹑營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）﹑麻醉風(fēng)險(xiǎn)評分（ASA）﹑合并高血壓﹑糖尿病差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。其中圍手術(shù)期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分采用目前較為通用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002版［4］。

表1 各組患者一般資料比較

組別n性別平均年齡（歲）體重指數(shù)ASA分級（n）NRS合并癥（n）男女IⅡⅢ高血壓糖尿病畢-I組27141360.3±4.422.3±2.4121053.1±0.864畢-II組26141259.6±6.321.4±1.514752.8±0.585 R-Y組28151362.8±5.123.1±1.811992.7±0.987 uncut R-Y組32171561.1±5.920.1±1.81110113.0±0.497

1.2 麻醉方式及手術(shù)方法 所有患者均采用平臥位氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉。臍下緣插入10mm套管建立氣腹，置入腔鏡定位腫瘤及明確有無腹腔轉(zhuǎn)移。左右鎖骨中線平臍偏上插入5mm套管，左﹑右腋前線下緣分別插入10mm﹑5mm套管。術(shù)者固定在患者左側(cè)，脾門清掃時(shí)站在中間。畢-I組吻合采用腹腔內(nèi)的三角吻合，為了保證吻合口的血供，十二指腸在前后方向橫斷，在殘胃大彎側(cè)與十二指腸后側(cè)各留一側(cè)孔，閉合器兩葉分別插入一個(gè)側(cè)孔，在閉合前，將殘胃側(cè)與十二指腸側(cè)分別適當(dāng)旋轉(zhuǎn)，形成側(cè)-側(cè)胃十二指腸吻合，檢查吻合口有無出血，最后閉合器關(guān)閉側(cè)孔。畢-II組吻合是在殘胃大彎側(cè)留一側(cè)孔，在距屈式韌帶20cm左右空腸對系膜緣處做一側(cè)孔，行結(jié)腸前防逆蠕動(dòng)胃空腸側(cè)側(cè)吻合，同樣最后關(guān)閉側(cè)孔。Rouxen-Y組吻合是在距Treitz韌帶20cm﹑75cm處空腸的對系膜緣各做一小孔，行空腸側(cè)側(cè)吻合（形成一環(huán)），以吻合口起始順時(shí)針10cm處用非切割閉合器夾閉腸腔，再在其后順時(shí)針5cm處行結(jié)腸前防逆蠕動(dòng)胃空腸側(cè)側(cè)吻合。Uncut Roux-en-Y組吻合是在距Treitz韌帶約20cm空腸與殘胃大彎行側(cè)側(cè)吻合，然后在距胃腸吻合口2～3cm使用腔鏡下閉合器閉合輸入袢空腸，最后在距吻合口遠(yuǎn)端25～30cm遠(yuǎn)端空腸與距Treitz韌帶約10cm的近端空腸行側(cè)側(cè)吻合［5］。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 觀察指標(biāo)：（1）術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間﹑吻合時(shí)間﹑閉合器使用個(gè)數(shù)﹑術(shù)中出血量。（2）術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間﹑下床活動(dòng)時(shí)間﹑術(shù)后肛門排氣時(shí)間﹑首次進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間﹑術(shù)后住院時(shí)間。（3）術(shù)后并發(fā)癥：吻合口瘺﹑腹腔出血﹑十二指腸殘端瘺﹑吻合口狹窄﹑胃排空延遲﹑膽汁反流。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料中的等級資料（ASA分級）采用Ridit檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

雖然全球胃癌的發(fā)病率降低，但中國的發(fā)病率仍然較高，每10萬人口的發(fā)生率約30例，每年估計(jì)20余萬人死于胃癌，占世界胃癌死亡人數(shù)的一半［1］。目前研究認(rèn)為腹腔鏡下胃切除加D2淋巴結(jié)清掃是安全可行的，且具有腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢，如出血少﹑恢復(fù)快﹑應(yīng)激反應(yīng)少等［2］。自Goh等［3］在1992年首次報(bào)道了腹腔鏡畢II式胃切除術(shù)后，發(fā)展至今該技術(shù)已逐步走向成熟。在國內(nèi)，雖然目前還是以腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除（LADG）為主，但已有越來越多的外科醫(yī)生開始報(bào)道全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除（TLDG）在胃癌中的應(yīng)用。在遠(yuǎn)端胃切除的手術(shù)方式中，早期主要開展的是畢I﹑畢II和Roux-en-Y這三種全腹腔鏡技術(shù)。近年來，隨著新技術(shù)手段的發(fā)展，國內(nèi)胃腸中心開展uncut Roux-en-Y術(shù)式越來越多，且已證實(shí)其能明顯改善經(jīng)典Roux-en-Y吻合術(shù)后Roux潴留綜合征（RSS）。本院對這四種術(shù)式均進(jìn)行了探索研究，現(xiàn)將資料進(jìn)行匯總，報(bào)道如下。

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2016年12月本院行外科治療的胃癌患者為觀察對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查取活檢，病理證實(shí)為惡性腫瘤，均行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹