張琦 馬卓 周游 吳迪

臨床研究

ST段抬高型急性心肌梗死患者QRS波積分表達(dá)水平對預(yù)后影響效果分析

張琦 馬卓 周游 吳迪

目的 探討QRS波積分變化對ST段抬高型急性心肌梗死患者預(yù)后的影響。方法 回顧性調(diào)查我院收治的80例確診STEMI患者，根據(jù)ECG檢查結(jié)果，將48例ST段抬高而QRS波群終末未發(fā)生改變者歸為A組，將32例ST段抬高，QRS波群出現(xiàn)終末變形患者歸為B組。比較兩組患者QRS波積分、心功能相關(guān)指標(biāo)、隨訪6個月心血管事件發(fā)生情況，以及QRS積分與cTnI、CK-MB峰值、BNP、LVEF、LVED的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果 ①兩組心功能分級構(gòu)成存在顯著性差異，A組心功能Ⅰ級患者占56.25%（27/48）遠(yuǎn)高于B組31.25%（10/32）（P＜0.05）；A 組前壁心梗占 58.33%（28/48），B 組下壁心梗占 50%（16/32），兩組心肌梗死分布存在顯著性差異（P＜0.05）；A組心率、cTnI、CK-MB、BNP指標(biāo)值明顯低于B組，而LVEF、LVED分值明顯高于B組，同時A組QRS積分明顯低于B組（P＜0.05）。②隨訪6個月，A組心血管事件發(fā)生率為4.17%（2/48），遠(yuǎn)低于B組37.50%（12/32）。③QRS積分與cTnI、CK-MB峰值、BNP、心血管事件發(fā)生呈正相關(guān)；QRS積分與LVEF、LVED呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論 QRS積分能較好地反映患者心功能狀況，QRS積分越低，STEMI患者預(yù)后水平越好。

急性心肌梗死； ST段抬高； QRS積分； 心電圖； 預(yù)后

急性心肌梗死（AMI）是常見心血管危重疾病，主要由于患者冠脈出現(xiàn)粥樣硬化、管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致心肌出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重缺血缺氧從而發(fā)生缺血性壞死，出現(xiàn)胸骨后持續(xù)性壓榨樣、劇烈疼痛，并常伴有心力衰竭、休克、嚴(yán)重心律失常等臨床表現(xiàn)[1]。該病起病急，發(fā)展迅速，是導(dǎo)致心臟猝死的主要病因，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升、年齡年輕化的趨勢，已成為嚴(yán)重危害群眾健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題[2]。ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是AMI的臨床常見類型，發(fā)生主要不良心臟事件風(fēng)險較大，需要及時發(fā)現(xiàn)并迅速給予治療，減少不良預(yù)后的發(fā)生[3]。體表心電圖（ECG）是臨床診斷AMI最常用、最便捷的方式，通過心電圖機可從體表記錄心臟心動周期電活動變化情況，對STEMI做出快速的診斷[4]。同時一些研究[5,6]發(fā)現(xiàn)，STEMI患者心肌缺血的危險程度和最終出現(xiàn)心梗的面積能通過ST段出現(xiàn)抬高的心電導(dǎo)聯(lián)數(shù)或者ST段抬高的絕對幅度進(jìn)行評估，而STEMI梗死面積對臨床治療和患者的預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。QRS積分是主要利用ECG檢查結(jié)果進(jìn)行計算的一個簡易指標(biāo)，通過評分的方式對心肌梗死范圍進(jìn)行評價，能較為準(zhǔn)確地反映心肌梗死的范圍，早期使用能較好地預(yù)測STEMI梗死面積，近年來越來越受到臨床重視[7]。本研究通過對STEMI患者QRS波積分水平進(jìn)行研究，旨在探討其對STEMI患者預(yù)后的影響作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性調(diào)查我院收治的80例確診的STEMI患者并將其作為研究對象，其中男性56 例、女性 24 例，年齡 45～78（60.56±9.80）歲。所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]關(guān)于STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者持續(xù)性胸痛時間在30 min以上，舌下含服硝酸甘油癥狀未得到緩解，發(fā)病時間在12 h以內(nèi)；ECG檢查顯示相鄰2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV；實驗室檢測肌鈣蛋白I（cTnI）水平超過正常值10倍以上或出現(xiàn)動態(tài)升高，ECG檢查顯示所有患者存在Ⅱ級以上心肌缺血。排除發(fā)病時間在12 h以上，存在先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病患者，非STEMI患者，存在束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征患者，或ECG檢查顯示長QT間期及心電圖不典型患者，以及未開展冠狀動脈造影術(shù)患者。按照患者心肌缺血分級標(biāo)準(zhǔn)，將上述患者分為A組和B組。A組患者共計48例，為Ⅱ級心肌缺血，ECG表現(xiàn)為ST段抬高而QRS波群終末未發(fā)生改變；B組患者共計32例，為Ⅲ級心肌缺血，ECG顯示為ST段抬高，同時QRS波群出現(xiàn)終末變形，2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS波型中S波消失，QRS波為主的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J點上移距離＞1/2 R波高度值。

1.2 研究方法 ①收集所有患者入院時首份ECG檢查結(jié)果，采用Selvester積分系統(tǒng)測量計算QRS波積分[9]。根據(jù)普通12導(dǎo)聯(lián)心電圖中除AVR及Ⅲ導(dǎo)聯(lián)以外的10個導(dǎo)聯(lián)，根據(jù)Q波與R波的時限（寬度），R波與S波幅度，R/Q、R/S比值，以及R波變化計算積分。②患者入院后抽取靜脈血5 ml，分別使用日本OLYMPUS AU400全自動生化分析儀檢測患者血清cTnI及肌酸激酶-同功酶（CKMB）水平；用ELISA法測定患者血清B型腦鈉肽（BNP）含量。③使用PHILIPS iE33型心臟彩色超聲儀測定患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左室舒張末期容積（LVED）。④回顧性調(diào)查A、B兩組患者一般臨床資料信息、住院病史等。⑤兩組患者隨訪半年，記錄統(tǒng)計患者發(fā)生室速或室顫、心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常情況，心衰或心源性休克、心肌再梗發(fā)生情況，因心血管病死亡等心血管事件。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗比較；使用Pearson相關(guān)分析法對QRS積分及心功能相關(guān)指標(biāo)和事件進(jìn)行相關(guān)分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料信息比較 兩組患者年齡，性別，吸煙人群比例，飲酒人群比例，是否有高血壓、糖尿病、高脂血癥病史等一般資料比較，均未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表 1。

2.2 心功能相關(guān)臨床指標(biāo)比較 A、B組心功能分級構(gòu)成存在顯著性差異，A組心功能Ⅰ級患者占56.25%（27/48），遠(yuǎn)高于 B 組 31.25%（10/32）水平（P＜0.05）；A 組前壁心梗占 58.33%（28/48），B 組下壁心梗占比50%（16/32），兩組心肌梗死分布存在顯著性差異 （P＜0.05）；A 組心率、cTnI、CK-MB、BNP指標(biāo)值明顯低于B組，而LVEF、LVED分值明顯高于B組，A組QRS積分明顯低于B組（P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組患者半年內(nèi)出現(xiàn)心血管事件比較 經(jīng)過半年隨訪，A組出現(xiàn)心力衰竭1例、心源性死亡1例，心血管事件發(fā)生率為4.17%（2/48）；B組出現(xiàn)再次心梗4例、心力衰竭5例、心源性死亡3例，心血管事件發(fā)生率為37.50%（12/32），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.78，P＜0.05）。

2.4 QRS積分與患者心功能指標(biāo)相關(guān)性分析 以組別為控制變量，使用Pearson偏相關(guān)分析判斷QRS 積分與 cTnI、CK-MB 峰值、BNP、LVEF、LVED的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果顯示，QRS積分與cTnI、CK-MB峰值、BNP、心血管事件發(fā)生呈正相關(guān)，即隨著QRS積分的增加，cTnI、CK-MB峰值、BNP表達(dá)水平進(jìn)一步上升，心血管事件發(fā)生風(fēng)險進(jìn)一步增加；QRS積分與LVEF、LVED呈負(fù)相關(guān)，即隨著QRS積分的增加，LVEF、LVED值不斷下降。見表3。

3 討論

ST段抬高型急性心肌梗死是常見的急性心肌梗死類型，主要是患者在冠狀動脈發(fā)生粥樣病變的基礎(chǔ)上，繼發(fā)形成血栓導(dǎo)致冠脈發(fā)生持續(xù)性堵塞，引起心肌細(xì)胞出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的急性缺血缺氧并出現(xiàn)不可逆性壞死，發(fā)生心肌瘢痕修復(fù)并導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)受損，心功能下降，最終引起不同程度的心力衰竭、休克、猝死，病死率可達(dá)10%以上[10]。研究[11]證實，AMI患者心肌梗死面積直接影響患者的預(yù)后，因此，有效評估心肌梗死面積是指導(dǎo)和評價STEMI治療效果和預(yù)后的重要內(nèi)容。

表1 兩組患者一般資料比較[±s，例數(shù)及百分率（%）]

表1 兩組患者一般資料比較[±s，例數(shù)及百分率（%）]

注：A組：Ⅱ級心肌缺血，ECG表現(xiàn)為ST段抬高而QRS波群終末未發(fā)生改變；B組：Ⅲ級心肌缺血，ECG顯示為ST段抬高，同時，QRS波群出現(xiàn)終末變形，兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS波型中S波消失，QRS波為主的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J點上移距離大于1/2R波高度值

組別 例數(shù) 年齡（歲） 男/女 吸煙 飲酒 高血壓 糖尿病 高脂血癥A 組 48 60.21±7.21 30/18 18（37.50） 12（25.00） 36（75.00） 17（35.42） 20（41.67）B 組 32 59.42±7.73 26/6 14（43.75） 11（34.38） 28（87.50） 15（46.88） 18（56.25）t/χ2值 0.75 3.21 0.31 0.82 1.88 1.05 1.64 P值 0.89 0.07 0.58 0.36 0.17 0.31 0.20

表2 兩組患者心功能指標(biāo)檢測結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者心功能指標(biāo)檢測結(jié)果比較（±s）

注：A組：Ⅱ級心肌缺血，ECG表現(xiàn)為ST段抬高而QRS波群終末未發(fā)生改變；B組：Ⅲ級心肌缺血，ECG顯示為ST段抬高，同時，QRS波群出現(xiàn)終末變形，兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS波型中S波消失，QRS波為主的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J點上移距離大于1/2R波高度值。cTnI：肌鈣蛋白I；CK-MB：肌酸激酶同工酶；BNP：B型腦鈉尿肽；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVED：左室舒張末容積。

組別 例數(shù) 心功能分級（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）QRS積分（分）A 組 48 27/15/6 28/14/6 77.50±13.56 7.12±3.11 225.80±31.50 451.20±121.56 52.12±8.25 58.80±4.25 2.90±1.25 B 組 32 10/10/12 10/16/6 86.35±12.78 9.56±2.89 354.75±98.55 698.75±176.55 41.07±5.66 50.11±3.28 6.10±2.23 t/χ2值 7.93 6.89 -5.01 -6.22 -12.56 -17.65 5.43 3.98 -7.11 P值 0.02 0.03 0.03 0.02 0.01 0.01 0.01 0.03 0.01心梗部位（前壁/下壁/側(cè)壁）心率（次/min）cTnI（pg/ml）CK-MB峰值（U/L）BNP（ng/L）LVEF（%）LVED（mm）

表3 QRS積分與患者心功能指標(biāo)相關(guān)性分析

QRS積分反映了心肌梗死所產(chǎn)生的電激動改變情況，利用ECG這一無創(chuàng)簡便的檢測手段，根據(jù)Q波深度和R波高度研判心肌梗死透壁的程度，并根據(jù)Q波及R波寬度評估心肌梗死的范圍及位置，使用32點法進(jìn)行積分，每1分代表3%的左室面積出現(xiàn)梗死，隨著積分的增加反映心肌梗死面積的進(jìn)一步增大[12]。相關(guān)研究[13]證實，經(jīng)QRS積分檢測評估出的心肌瘢痕面積與MRI檢測結(jié)果以及尸檢心臟解剖結(jié)果呈正比，能準(zhǔn)確反映出心肌損害的程度，同時通過Q波或R波波寬的改變程度反映心室間傳導(dǎo)延遲的水平，并與左室射血分?jǐn)?shù)、肌鈣蛋白水平推算的心肌梗死面積明顯相關(guān)。

本研究通過對STEMI患者的心電圖結(jié)果進(jìn)行QRS波積分評價，按照QRS波群終末是否發(fā)生改變將患者分為ST段抬高而QRS波群終末未發(fā)生改變的A組和ST段抬高QRS波群出現(xiàn)終末變形的B組。A組患者心率、cTnI、CK-MB、BNP指標(biāo)值明顯低于B組，而LVEF、LVED值明顯高于B組，反映出A組患者心功能狀況好于B組，同時QRS積分也明顯低于B組，一定程度上反映了QRS積分越低心功能越好的趨勢。通過Pearson相關(guān)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，QRS 積分與 cTnI、CK-MB 峰值、BNP、心血管事件發(fā)生呈正相關(guān)，與LVEF、LVED呈負(fù)相關(guān)。這與劉梅等[5]、董永政等[9]的研究結(jié)果類似。對兩組患者隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，QRS積分較低的A組，隨訪期間心血管事件發(fā)生率為4.17%，明顯低于QRS積分高（37.50%）的B組，提示QRS積分越高患者遠(yuǎn)期預(yù)后越差。

本研究由于數(shù)據(jù)收集相對較少，且屬于回顧性分析，存在一定的局限性，還需要在今后的研究中進(jìn)一步增加樣本量，減少統(tǒng)計偏倚，并長期隨訪，細(xì)化QRS分層水平，以期進(jìn)一步探討QRS波積分變化對STEMI患者預(yù)后的影響情況。

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Effect analysis of the QRS wave integral expression level on prognostic impact of the acute ST segment elevated myocardial infarction patient

ZHANG Qi＊，MA Zhuo，ZHOU You，et al.＊Cardiovascular Department，China Meitan General Hospital，Beijing100028，China

WU Di，E-mail：wudimdphd@163.com

ObjectiveTo explore the effect of the QRS wave integral expression level on prognostic impact of the acute ST segment elevated myocardial infarction patient.Methods80 cases of STEMI patients were retrospectively surveyed in our hospital，according to the results of ECG examination，48 cases with ST elevation and no change in the end of the QRS wave group were classified as group A，32 cases with ST elevation and changes in the end of the QRS wave group were classified as group B.The QRS wave scores，cardiac function related indicators and follow-up of cardiovascular events in 6 months of the two groups were compared，and the correlation of QRS integration with cTnI，CK-MB peak，BNP，LVEF，LVED were analyzed.Results⑴There were significant differences between A and B groups in the classification of cardiac function，the Cardiac function gradeⅠ patients accounted for 56.25%（27/48）in group A，which was higher than the results of group B with 31.25%（10/32）；the anterior wall myocardial infarction accounted for 58.33%（28/48）in Group A，which was higher than the results of group B with 50%（16/32）；the heart rate，cTnI，CK-MB，BNP index values of group A were significantly lower than the group B，the values of LVEF，LVED of group A were higher than the group B，the QRS score of A group was significantly lower than that of control group（P＜0.05）.⑵With the result of follow up for 6 months，the incidence of cardiovascular events in group A was 4.17%（2/48），which was much lower than that of the incidence of cardiovascular events in group A was 4.17%（2/48），which was much lower than 37.50%（12/32） in group B. ⑶QRS score was positively correlated with cTnI，CK-MB peak，BNP，cardiovascularevents，and was negatively correlated with the value of LVED，LVEF.ConclusionThe QRS score will better reflect the heart function condition，in which the lower the QRS score，the better the prognosis of patients with STEMI.

Acute myocardial infarction； ST segment elevation； QRS score； Electrocardiogram；Prognosis

100028 北京市，煤炭總醫(yī)院心血管內(nèi)科（張琦、吳迪）；華北理工大學(xué)研究生院（馬卓、周游）

吳迪，E-mail：wudimdphd@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.04.006

R542.2+2

A

1672-5301（2017）04-0317-04

2016-10-18）