王剛 李哈莉 潘玉君 周穎

70例鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者的臨床特點(diǎn)分析

王剛 李哈莉 潘玉君 周穎

目的 分析鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征(subclavian steal syndrome，SSS)患者的臨床特點(diǎn)。方法 回顧分析2012年3月～2016年6月就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科的70例鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者的臨床特點(diǎn)，這些患者均經(jīng)彩色多普勒超聲證實(shí)為鎖骨下動(dòng)脈盜血, 并根據(jù)椎動(dòng)脈血流頻譜特征將SSS分為3型，即隱匿型、部分型、完全型。結(jié)果 (1)病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化的患者為63例，大動(dòng)脈炎為7例；(2)44例后循環(huán)供血區(qū)缺血的SSS患者中出現(xiàn)頭暈為38例(86%)；34例患側(cè)上肢缺血的SSS患者中表現(xiàn)為麻木20例(59%)；(3)51例測(cè)得雙上肢血壓差的患者中雙上肢收縮壓差≥20 mmHg為48例(94%)，而雙上肢舒張壓差≥20 mmHg為34例(67%)；(4)30例術(shù)后進(jìn)行隨訪的患者1～3年后再通率分別為93%、87%和80%；發(fā)生再狹窄的患者中遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)律服藥的患者僅40%。結(jié)論 動(dòng)脈粥樣硬化為鎖骨下動(dòng)脈盜血的首要病因；SSS患者臨床癥狀以后循環(huán)供血區(qū)缺血和患側(cè)上肢缺血為主，其中以頭暈和患側(cè)上肢麻木最常見(jiàn)；雙側(cè)收縮壓差≥20 mmHg較雙側(cè)舒張壓差≥20 mmHg提示SSS更敏感；未遵醫(yī)囑進(jìn)行合理二級(jí)預(yù)防可能是再狹窄的重要原因。

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征 動(dòng)脈粥樣硬化 收縮壓 彩色多普勒超聲 球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征(subclavian steal syndrome，SSS)是指發(fā)出椎動(dòng)脈前的鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈近心端嚴(yán)重狹窄或完全閉塞，從而使鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心端產(chǎn)生虹吸作用，導(dǎo)致同側(cè)椎動(dòng)脈血液逆流至鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心端，引起一系列的臨床表現(xiàn)[1]：第一，椎基底動(dòng)脈供血不足的臨床表現(xiàn)，典型的有眩暈、吞咽困難、視物模糊、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等；第二，患側(cè)上肢缺血的臨床表現(xiàn)包括上肢在活動(dòng)后出現(xiàn)麻木無(wú)力感且能夠在休息后好轉(zhuǎn)，同時(shí)上肢還可能出現(xiàn)疼痛以及感覺(jué)異常；患側(cè)肢體的收縮壓與健側(cè)的收縮壓差在20 mmHg以上，患側(cè)的肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或者鎖骨下動(dòng)脈的搏動(dòng)可能減弱或者消失[2]；在鎖骨下動(dòng)脈區(qū)或者鎖骨上區(qū)可聞及明顯的收縮期血管雜音；第三，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血癥狀。最常見(jiàn)的為偏癱，優(yōu)勢(shì)半球受累會(huì)出現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累易出現(xiàn)體象障礙；第四，少見(jiàn)癥狀。心絞痛、下肢間歇性跛行等；第五，有些患者沒(méi)有明顯的臨床癥狀。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，除了動(dòng)脈粥樣硬化以外，SSS其他的不常見(jiàn)病因有大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈夾層、局部動(dòng)脈受壓、外傷、血管及解剖畸形等[3]。本研究旨在回顧分析鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者的臨床資料等，并對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，更加深入了解此類患者的臨床特點(diǎn)，以便更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年3月～2016年6月就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科且經(jīng)彩色多普勒超聲證實(shí)為鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者的臨床資料，并排除臨床資料不全、腦出血和病情較重的患者。根據(jù)彩色多普勒超聲檢查，將盜血分為3型，即隱匿型(椎動(dòng)脈頻譜收縮期出現(xiàn)切跡)、部分型(椎動(dòng)脈頻譜收縮期逆向，舒張期正向血流)和完全型(椎動(dòng)脈頻譜完全呈逆向血流)[4]，并分析患者以下基本資料，即(1)性別、年齡；(2)相關(guān)危險(xiǎn)因素或病因：高血壓病、血脂異常、糖尿病、吸煙史、外傷等；(3)臨床表現(xiàn)：后循環(huán)及前循環(huán)供血區(qū)缺血的癥狀、患側(cè)上肢缺血癥狀、雙上肢血壓差等；(4)輔助檢驗(yàn)：動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)指標(biāo)(血脂、血糖等)、大動(dòng)脈炎相關(guān)指標(biāo)(血沉、C反應(yīng)蛋白、風(fēng)濕因子等)；(5)經(jīng)手術(shù)治療患者的術(shù)式：鎖骨下動(dòng)脈造影球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)、鎖骨下動(dòng)脈人工血管術(shù)、鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)等，并對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行隨訪。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)數(shù)資料用絕對(duì)數(shù)或者百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)；2組計(jì)量資料之間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，三種SSS患者危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)應(yīng)用單因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本組70例患者中男43例(61%)，女27例(39%)。年齡20～82歲。既往患有高血壓病者35例(50%)，吸煙者33例(47%)，腦梗死者24例(30%)，冠心病者20例(29%)，糖尿病者10例(14%)，右眼視力下降、雙耳聽(tīng)力下降、肺結(jié)核者各有1例。病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化63例，大動(dòng)脈炎為7例。動(dòng)脈粥樣硬化患者的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)顯示總膽固醇(4.89±1.15)mmol/L，甘油三酯(1.65±0.91)mmol/L，高密度脂蛋白(1.19±0.27)mmol/L，低密度脂蛋白(3.43±1.03)mmol/L，空腹血糖(5.75±2.32)mmol/L。大動(dòng)脈炎患者的血沉(45±17)mm/h，C反應(yīng)蛋白(23±18)mg/L。

2.2 彩色多普勒超聲檢查及分型

顯示動(dòng)脈粥樣硬化患者鎖骨下動(dòng)脈起或者無(wú)名動(dòng)脈起始部斑塊多呈較強(qiáng)回聲，后方多伴聲影；大動(dòng)脈炎患者表現(xiàn)為管壁不均勻增厚，以內(nèi)膜增厚為主，并可見(jiàn)管腔狹窄。完全型盜血患者39例(56%),部分型盜血患者18例(26%)，隱匿型盜血患者13例(18%)。其中，左側(cè)椎動(dòng)脈盜血患者56例(80%)，右側(cè)14例(20%)，左：右=4∶1，未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)盜血患者。男女之間鎖骨下動(dòng)脈盜血的部位無(wú)顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 男女之間鎖骨下動(dòng)脈盜血的部位(例)

2.3 臨床表現(xiàn)

SSS患者主要表現(xiàn)為后循環(huán)供血區(qū)缺血及患側(cè)上肢缺血癥狀，本組出現(xiàn)后循環(huán)供血區(qū)缺血癥狀的患者有44例(63%)，出現(xiàn)患側(cè)上肢缺血癥狀有34例(49%)，并且聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)15例(21%)存在鎖骨上窩雜音。除了以上主要的臨床表現(xiàn)以外，有3例(4%)患者出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等前循環(huán)供血區(qū)缺血癥狀，另有14例(20%)患者則無(wú)明顯臨床癥狀。SSS患者臨床表現(xiàn)與盜血類型之間的關(guān)系見(jiàn)表2。在對(duì)SSS患者最經(jīng)常出現(xiàn)的后循環(huán)供血區(qū)缺血及患側(cè)上肢缺血癥狀進(jìn)行卡方分析發(fā)現(xiàn)，3種盜血類型患者出現(xiàn)上述2種癥狀的比例并沒(méi)有顯著差異(表3)。

表2 SSS患者臨床表現(xiàn)與盜血類型之間的關(guān)系(例)

2.4 雙上肢血壓測(cè)量

本研究中51例(73%)患者進(jìn)行了雙上肢血壓測(cè)量，平均收縮壓差為(65±15)mmHg，平均舒張壓差為(36±13)mmHg。其中7例大動(dòng)脈炎患者平均收縮壓差為(74±15)mmHg，動(dòng)脈粥樣硬化患者的平均收縮壓差為(62±18)mmHg，兩者相比無(wú)明顯差異(P>0.05)。測(cè)得兩側(cè)血壓差的患者中兩側(cè)收縮壓差≥20 mmHg為48例(94%)，而兩側(cè)舒張壓差≥20 mmHg為34例(67%)。其中36例(51%)出現(xiàn)后循環(huán)供血區(qū)缺血癥狀，平均收縮壓差為(65±17)mmHg；32例(46%)出現(xiàn)患側(cè)上肢缺血癥狀，平均收縮壓差為(74±19)mmHg。進(jìn)一步對(duì)3種類型患者收縮壓差分析如下：完全型盜血患者平均收縮壓差為(73±20)mmHg；部分型為(60±19)mmHg；隱匿型為(40±15)mmHg。完全型盜血患者收縮壓差與隱匿型盜血患者收縮壓差相比有明顯差異(P=0.033<0.05)，但完全型與部分型，部分型與隱匿型患者收縮壓差相比無(wú)明顯差異(P>0.05)。

表3 不同盜血程度患者的主要臨床癥狀分析[n(%)]

2.5 治療

本組患者中52例(74%)行鎖骨下動(dòng)脈造影球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)治療，49例(94%)成功，另3例手術(shù)失敗，并分別行鎖骨下動(dòng)脈人工血管術(shù)、鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)、內(nèi)科保守治療；其余18例(26%)患者行內(nèi)科保守治療(服用抗血小板聚集藥物和他汀類藥物及控制其他危險(xiǎn)因素藥物)。30例術(shù)后進(jìn)行隨訪的患者1～3年后再通率分別為93%、87%和80%；發(fā)生再狹窄的患者中遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)律服藥的患者僅40%。

3 討 論

鎖骨下動(dòng)脈近心端狹窄導(dǎo)致同側(cè)椎動(dòng)脈血液返流現(xiàn)象首次由Contorni在1960年通過(guò)血管造影技術(shù)發(fā)現(xiàn)。1961年鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的概念首次是由Fisher提出[5-6]。以往認(rèn)為SSS是一種罕見(jiàn)病，但是隨著檢查手段的不斷完善及醫(yī)生的重視程度的提高，現(xiàn)在認(rèn)為此病并非是罕見(jiàn)病。Labropoulos等報(bào)道SSS的發(fā)病率可達(dá)0.6%～6.4%[7]。本研究中男性患者多于女性，可能有如下原因：(女性的雌激素水平相對(duì)于男性高，據(jù)研究顯示雌激素有改善血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的作用，可以促進(jìn)血管擴(kuò)張，起到保護(hù)血管作用，進(jìn)而減少動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[8]；(隨著年齡增長(zhǎng)，男性動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素(吸煙、過(guò)量飲酒等)往往多于女性。經(jīng)過(guò)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，左側(cè)椎動(dòng)脈盜血患者56例(80%)，右側(cè)椎動(dòng)脈盜血患者14例(20%)，左：右=4∶1，與既往研究左∶右=3∶1接近[9]，原因可能與解剖學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)，因?yàn)樽髠?cè)的鎖骨下動(dòng)脈直接由主動(dòng)脈弓發(fā)出，而右側(cè)的鎖骨下動(dòng)脈由頭臂干發(fā)出，所以左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的血管壁受血流沖擊較大，血流經(jīng)過(guò)此處時(shí)極易發(fā)生湍流，故更易于出現(xiàn)血管內(nèi)膜損傷、脂質(zhì)沉積和粥樣斑塊形成，從而導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，當(dāng)這種情況發(fā)生在鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出椎動(dòng)脈近端時(shí)易造成鎖骨下動(dòng)脈盜血。

SSS患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要表現(xiàn)為后循環(huán)供血區(qū)缺血及患側(cè)上肢缺血癥狀，對(duì)不同盜血程度的SSS患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，上述2種主要癥狀在3種盜血患者中出現(xiàn)的比例并無(wú)顯著性差異，因此本研究結(jié)果表明不同盜血程度與SSS主要臨床癥狀并無(wú)明顯關(guān)系。除了出現(xiàn)以上癥狀外，還可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等前循環(huán)供血區(qū)缺血的臨床表現(xiàn)。有些患者在行內(nèi)乳動(dòng)脈搭橋術(shù)后若再發(fā)生鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端的狹窄，可能會(huì)出現(xiàn)經(jīng)內(nèi)乳動(dòng)脈的盜血，使冠狀動(dòng)脈缺血，臨床表現(xiàn)為心絞痛，甚至心肌梗死[10]。本組患者后循環(huán)供血區(qū)缺血的癥狀以頭暈為主，這提示在臨床上以頭暈為主訴的患者，除了考慮體位性低血壓、前庭系統(tǒng)疾病、腦梗死等，若合并活動(dòng)患側(cè)上肢易出現(xiàn)此類癥狀，還要警惕SSS的可能，這些患者常規(guī)測(cè)量雙上肢血壓、聽(tīng)診鎖骨下動(dòng)脈是否有雜音及觸摸橈動(dòng)脈波動(dòng)的強(qiáng)弱顯得尤為重要，還應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合彩色多普勒超聲檢查，以免漏診和誤診。但是，本研究中有許多患者未出現(xiàn)臨床癥狀，這可能與SSS患者盜血途徑、患側(cè)側(cè)枝循環(huán)建立情況及相應(yīng)腦組織對(duì)于缺血缺氧耐受情況不同有關(guān)，這就給臨床及早診斷及治療帶來(lái)一定的挑戰(zhàn)。

本研究結(jié)果顯示，雙上肢收縮壓差較舒張壓差提示SSS更敏感，這與高山等研究結(jié)果相一致。高山等認(rèn)為，當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈壓力差平衡被打破后椎動(dòng)脈的收縮期血流方向最先發(fā)生改變，因而收縮壓差的改變更顯著[11]。本研究認(rèn)為由于舒張壓主要受外周阻力影響，當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈狹窄時(shí)外周小血管的阻力變化不是很明顯，故測(cè)量舒張壓差不敏感；還發(fā)現(xiàn)完全型盜血患者收縮壓差與隱匿型盜血患者收縮壓差相比有明顯差異，這提示盜血程度越重，收縮壓差可能越大。另Clark等進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)效應(yīng)薈萃分析顯示，進(jìn)行血管造影檢查的鎖骨下動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%患者的雙臂平均收縮壓差異≥35 mmHg，并且雙臂收縮壓差異≥10或15 mmHg可以對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)無(wú)癥狀性周圍血管疾病的患者進(jìn)行有效識(shí)別， 最終使患者在進(jìn)一步診斷和治療中獲益[12]。因此，常規(guī)篩查雙側(cè)上肢血壓是非常有意義的。但是，本研究中2例(2.9%)出現(xiàn)癥狀患者雙側(cè)收縮壓差<10 mmHg，這提示雙側(cè)上肢收縮壓差測(cè)量敏感性雖然很高，但是還應(yīng)該結(jié)合彩超、DSA等輔助檢查；因?yàn)楫?dāng)阻塞的鎖骨下動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)建立較好時(shí)遠(yuǎn)端的肱動(dòng)脈又恢復(fù)血液供應(yīng)，因此部分患者在測(cè)量雙側(cè)收縮壓差時(shí)可以無(wú)明顯異常，這在彩色多普勒超聲出現(xiàn)之前經(jīng)常漏診，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)生的關(guān)注。在51例進(jìn)行了雙上肢血壓測(cè)量的患者中有高達(dá)48例(94%)的患者收縮壓差≥20 mmHg，這個(gè)數(shù)值高于以往文獻(xiàn)報(bào)道的78%～88%[13]。另Labropoulos等對(duì)來(lái)自多中心的7881例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，癥狀的出現(xiàn)與雙上肢收縮壓差的升高有關(guān)系，當(dāng)雙側(cè)收縮壓差>50 mmHg時(shí)會(huì)有38.5%的患者出現(xiàn)癥狀[7]。但是本研究中患者平均收縮壓差為(65±15)mmHg，這可能是由于本研究選取的患者大部分來(lái)自血管外科，患者臨床癥狀相對(duì)較明顯，雙上肢收縮壓差可能更大，造成一定的選擇偏倚。

目前SSS治療一般分為保守治療和手術(shù)治療。如果SSS無(wú)明顯臨床癥狀，建議患者做好二級(jí)預(yù)防，如堅(jiān)持服用抗血小板聚集及他汀類藥物，戒煙，控制血壓、血糖等。但是，一旦出現(xiàn)臨床癥狀一定要積極手術(shù)治療[14]。常用的外科治療包括頸總動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、腋-腋動(dòng)脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)等，但是外科治療具有術(shù)后易出現(xiàn)出血、血栓形成、感染、心肌梗死和腦梗死等并發(fā)癥，而采用球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)則可以有效避免這些并發(fā)癥，并且很多患者易于接受。根據(jù)Bates等的研究顯示，支架置入后1～5年的再通率為96%、91%、86%、77%和72%[15]。本研究中有52例(74%)患者行鎖骨下動(dòng)脈造影球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)治療，49例成功，成功率達(dá)94%，并對(duì)30例術(shù)后患者進(jìn)行了隨訪，發(fā)現(xiàn)1～3年后再通率為93%，87%，80%。發(fā)生再狹窄的患者中遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)律服藥的患者僅占40%，這也可能是造成患者再狹窄的原因之一，Mousa等人對(duì)SSS患者隨訪也證實(shí)，他汀類藥物對(duì)于術(shù)后患者預(yù)防再狹窄有重要作用[16]。所以，必須加大對(duì)于術(shù)后患者的宣傳教育，認(rèn)識(shí)到合理二級(jí)預(yù)防的重要性，這樣可能會(huì)降低術(shù)后再狹窄率。

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(2016-11-16收稿)

The analysis of clinical characteristics in 70 patients with subclavian steal syndrome

WangGang,LiHali,PanYujun,etal.

DepartmentofNeurology,FirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001

Objective To analyse the clinical characteristics of the patients with subclavian steal syndrome (SSS).Methods The clinical characteristics of 70 patients with subclavian steal syndrome, treated in the vascular surgery department of the first affiliated hospital of Harbin medical university from the March of 2012 to the June of 2016, were analyzed retrospectively. These patients were all proved as subclavian artery steal blood with the results of the Color Doppler ultrasonography, and were classified into 3 types on the basis of their retrograde flow in the vertebral arteries: the insidious type, the partial type and the complete type.Results (1) There were 63 patients with atherosclerosis and 7 patients with Takayasu arteritis among the patients. (2) There were 38 patients(86%) with dizziness among 44 patients with posterior circulation ischemia, and there were 20 patients(59%) with numbness among 34 patients with upper limb ischemia. (3) Among the patients whose blood pressure difference between bilateral arms were available, 48 patients' (94%) systolic blood pressure difference was greater than 20 mmHg, while 34 patients' (67%) diastolic blood pressure difference was more than 20mmHg. (4) The vascular reperfusion rate of the 30 patients who were followed up after surgery which had been taken 1 to 3 years was 93%, 87% and 80%,respectively. Among the patients with vascular restenosis, the rate of patients who were given regular medication according to the doctor's advice was just 40%.Conclusion The leading cause of subclavian steal syndrome was atherosclerosis. The clinical symptoms of posterior circulation ischemia and the upper limb ischemia were the major symptoms in SSS, and the dizziness and the upper limb numbness were the most common symptom among them. The systolic blood pressure difference exceeding 20 mmHg was more susceptible to SSS than the diastolic blood pressure difference. Failing to follow the doctor's advice for reasonable two-level prevention might be an important cause of restenosis.

Subclavian steal syndrome Aatherosclerosis Systolic blood pressure Color Doppler ultrasonography Balloon-angioplasty and deployment of stents

150001 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[王剛 周穎 潘玉君(通信作者)]， 血管外科(李哈莉)

R743.3

A

1007-0478(2017)04-0314-05

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.04.009