張寧 楊華堂 蘇鈺清 段曉偉 高立威 趙軍蒼 劉秀杰 要跟東

高血壓性腦出血發(fā)生嚴(yán)重遲發(fā)性腦水腫的相關(guān)因素分析及治療探討

張寧 楊華堂 蘇鈺清 段曉偉 高立威 趙軍蒼 劉秀杰 要跟東

目的 探討高血壓性腦出血患者出現(xiàn)嚴(yán)重的遲發(fā)性腦水腫的發(fā)病機(jī)制及治療策略。方法 回顧性分析本科近3年來(lái)11例出現(xiàn)了嚴(yán)重的遲發(fā)性腦水腫的高血壓性腦出血患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 11例患者經(jīng)過(guò)保守治療和手術(shù)治療后存活10例，死亡1例。結(jié)論 高血壓性腦出血遲發(fā)性腦水腫與血腫分解持續(xù)釋放毒性物質(zhì)、血腦屏障的破壞、缺血再灌注損傷、甘露醇的應(yīng)用不當(dāng)?shù)仍蛴嘘P(guān)，聯(lián)合應(yīng)用脫水藥物及激素可有效治療遲發(fā)性腦水腫，保守治療失敗者開(kāi)顱去骨瓣減壓可明顯改善預(yù)后。

高血壓性腦出血 遲發(fā)性腦水腫

高血壓性腦出血發(fā)病48 h后開(kāi)始出現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)的腦水腫，并逐漸加重，5～7 d達(dá)到高峰，之后逐漸減退，至發(fā)病后2～3周消失。但臨床上有時(shí)會(huì)遇到發(fā)病2周后血腫明顯吸收但腦水腫逐漸加重甚至導(dǎo)致腦疝危及生命的患者，被稱(chēng)為嚴(yán)重遲發(fā)性腦水腫，是高血壓性腦出血治療中較為困惑和棘手的問(wèn)題。本研究現(xiàn)對(duì)本科近3年來(lái)收治的此類(lèi)患者進(jìn)行回顧，并復(fù)習(xí)相關(guān)的文獻(xiàn)資料，以探討出現(xiàn)嚴(yán)重遲發(fā)性腦水腫的原因及治療策略，以期最大程度地改善預(yù)后。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本科2012年3月～2014年3年共收治11例出現(xiàn)了嚴(yán)重的遲發(fā)性腦水腫的高血壓性腦出血患者。11例患者中男8例，女3例，年齡44～62歲，平均年齡(51.4±4.2)歲，均有明確的高血壓病史1～20余年，2例合并糖尿病。發(fā)病時(shí)間3 h～14 d。入院時(shí)GCS13～15分者7例，GCS8～12分者4例。頭顱CT示血腫18～60mL，3例位于外囊，7例位于基底節(jié)，1例位于丘腦，其中1例破入腦室。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

11例患者入院后6例保守治療，5例行血腫腔鉆孔引流術(shù)(破入腦室者再行腦室外引流術(shù))；所有患者均在發(fā)病2周后出現(xiàn)嚴(yán)重的遲發(fā)性腦水腫：①其中5例患者有顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，CT示出血側(cè)大腦半球明顯水腫，腦溝腦回變淺，同側(cè)腦室受壓明顯，中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位，未出現(xiàn)意識(shí)障礙明顯加深及神經(jīng)系統(tǒng)損害明顯加重的表現(xiàn)，給予小劑量甘露醇+呋塞米+甲潑尼龍聯(lián)合脫水降顱內(nèi)壓的治療方案，7～10 d后腦水腫逐漸消退，預(yù)后較好；②4例患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加深但瞳孔并無(wú)明顯變化、中線結(jié)構(gòu)有明顯移位，給予小劑量甘露醇+呋塞米+甲潑尼龍+人血白蛋白的治療方案，這4例中有2例由意識(shí)清楚直接轉(zhuǎn)為中度以上昏迷(圖1)，除上述治療外尚給予腦室外引流手術(shù)輔助降顱內(nèi)壓，其中1例意識(shí)逐漸清醒預(yù)后較好，另外1例效果不佳后又開(kāi)顱去大骨瓣減壓，11 d后意識(shí)逐漸清醒；③2例患者直接出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)，均為突發(fā)昏迷并發(fā)病側(cè)瞳孔散大，直接開(kāi)顱去大骨瓣減壓，預(yù)后均較差，死亡1例，植物生存1例。

2 討 論

2.1 高血壓性腦出血血腫周?chē)纬赡X水腫的發(fā)病機(jī)制

眾多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床影像學(xué)研究證實(shí)，腦出血后血腫周?chē)X組織出現(xiàn)水腫并形成繼發(fā)性缺血損傷區(qū)[1]，該區(qū)域腦組織的病理改變?cè)谝欢〞r(shí)間內(nèi)是可逆的，稱(chēng)為“半暗帶”[2]。這種腦水腫既有血管源性又有細(xì)胞毒性。血腫周?chē)X水腫的原因[3]：①腦出血后血腫周?chē)植磕X血流量(rCBF)下降，病變周?chē)毖窃斐赡X水腫的重要原因之一；②血腫在凝固過(guò)程中(出血24 h內(nèi))產(chǎn)生的高濃度的凝血酶有毒性作用并能破壞血腦屏障，是引起早期腦水腫的重要因素；③血腦屏障(BBB)在腦出血后遭到破壞，使血管的滲透性增高，腦組織間液明顯增多；④血液中多種成分如血紅蛋白和血紅蛋白的降解產(chǎn)物等都會(huì)引起腦水腫和神經(jīng)元損害；⑤其他因素。腦出血后腦組織自由基水平的高表達(dá)、腦內(nèi)炎性因子的參與、再灌注損傷等。

圖1 頭顱CT示發(fā)病2周患者保守治療后血腫量明顯吸收，基底節(jié)、島葉、顳葉出現(xiàn)大面積腦水腫，中線有移位

2.2 嚴(yán)重遲發(fā)性腦水腫患者的臨床特點(diǎn)

一般情況下以上原因引起的腦水腫在發(fā)病48 h后開(kāi)始在影像學(xué)上表現(xiàn)，并逐漸加重，5～7 d達(dá)到高峰，之后逐漸減退，至發(fā)病后2～3周消失。但臨床中偶會(huì)遇到高血壓性腦出血發(fā)病2周后腦水腫突然加重導(dǎo)致病情惡化的情況，被稱(chēng)為“嚴(yán)重遲發(fā)性腦水腫”，本研究總結(jié)以下特點(diǎn)：①患者經(jīng)治療后病情一度好轉(zhuǎn)，血腫逐漸吸收減少，2周左右突發(fā)病情再次加重，主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓癥狀、意識(shí)障礙加深及肢體活動(dòng)障礙加重，嚴(yán)重者可致腦疝；②頭顱CT表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫明顯吸收變小，周?chē)笃X水腫，血腫側(cè)大腦半球明顯腫脹，腦溝腦回影明顯變淺或消失，同側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)可明顯移位或不移位；③患者多發(fā)生在保守治療或單純鉆孔引流術(shù)的患者中，開(kāi)顱清除血腫較為徹底的患者較少出現(xiàn)；④患者使用甘露醇時(shí)間多較長(zhǎng)、量較大，病情多發(fā)生在甘露醇大幅度減量后；⑤發(fā)病患者以中青年為主，60歲以上老年患者較少出現(xiàn)。

2.3 嚴(yán)重遲發(fā)性腦水腫形成的機(jī)制及相關(guān)因素探討

目前對(duì)于高血壓性腦出血患者的嚴(yán)重遲發(fā)性腦水腫形成的機(jī)制及相關(guān)因素有以下幾種觀點(diǎn)[4]，參考相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合本研究的結(jié)果，分析如下：①血腫持續(xù)釋放毒性物質(zhì)[5]。紅細(xì)胞在溶解過(guò)程中產(chǎn)生的血紅蛋白及其降解產(chǎn)物對(duì)周?chē)哪X組織存在毒性作用[6]，血小板和白細(xì)胞在破壞中所釋放的某些活性物質(zhì)也在遲發(fā)性腦水腫形成過(guò)程中起著重要作用，臨床多見(jiàn)的嚴(yán)重遲發(fā)性腦水腫多發(fā)生于保守治療或鉆孔引流手術(shù)的患者，血腫吸收時(shí)間較長(zhǎng)，毒性物質(zhì)持續(xù)釋放時(shí)間越長(zhǎng)越容易發(fā)生嚴(yán)重的遲發(fā)性腦水腫，所以開(kāi)顱清除血腫較徹底者較少發(fā)生；②凝血纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)。黃園園等[7]研究認(rèn)為與纖維蛋白原水平持續(xù)增高有關(guān)；③血腫周?chē)毖俟嘧p傷。隨著腦內(nèi)血腫的逐步吸收，周?chē)氚祹У娜毖闆r得到改善，但出現(xiàn)了再灌注損傷，有報(bào)道腦出血后缺血再灌注的腦組織反而水腫加重；④血腦屏障的破壞；⑤甘露醇應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用量過(guò)大及減量過(guò)快，屬于醫(yī)源性因素，這個(gè)原因在眾多報(bào)道中占據(jù)相當(dāng)重要的地位，有的甚至列為主要原因，具體機(jī)制為正常情況下甘露醇是不能夠透過(guò)血腦屏障的，當(dāng)腦出血后血腦屏障破壞，原本應(yīng)該位于血管內(nèi)產(chǎn)生滲透作用的甘露醇滲入腦組織，由于甘露醇不能被腦組織所代謝，不斷積聚、滯留，導(dǎo)致腦組織間液滲透壓較高，此時(shí)甘露醇的降顱壓效果已很差，當(dāng)突然減量甘露醇時(shí)腦組織間液的滲透壓高于血管內(nèi)，造成水分向腦組織轉(zhuǎn)移，突然加重腦水腫[8]；⑥高血壓病史。于海娜等[4]研究認(rèn)為發(fā)生嚴(yán)重遲發(fā)性腦水腫患者有高血壓病史者較未發(fā)生嚴(yán)重遲發(fā)性腦水腫患者多見(jiàn)，長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致血管壁的損害，發(fā)生腦出血后易導(dǎo)致血腦屏障破壞，從而加重腦水腫的發(fā)生；⑦年齡因素對(duì)遲發(fā)性腦水腫的影響。張冠壯[9]研究認(rèn)為年齡與嚴(yán)重遲發(fā)性腦水腫存在密切關(guān)系，隨著年齡的增長(zhǎng)，每增長(zhǎng)10歲，發(fā)生嚴(yán)重遲發(fā)性腦水腫的可能性以0.386的比率遞減，其主要原因可能是隨著年齡的增長(zhǎng)，人的免疫系統(tǒng)減弱，且年齡大的患者對(duì)紅細(xì)胞溶解后產(chǎn)生的免疫反應(yīng)不敏感；⑧有報(bào)道稱(chēng)腦出血的血腫量越大，嚴(yán)重遲發(fā)性腦水腫出現(xiàn)的可能性就越大，二者關(guān)系密切[9]，但本研究中并未發(fā)現(xiàn)此明確關(guān)系，本研究病例中有4例血腫量在30mL以?xún)?nèi)；⑨壓迫外側(cè)裂區(qū)靜脈影響血液回流。本研究分析所有出現(xiàn)嚴(yán)重遲發(fā)性腦出血的CT影像發(fā)現(xiàn)，此類(lèi)患者出血部位多數(shù)位于基底節(jié)并靠近外側(cè)裂，是否影響外側(cè)裂區(qū)靜脈的血液回流、加重腦水腫導(dǎo)致惡性循環(huán)尚需進(jìn)一步研究。

2.4 嚴(yán)重遲發(fā)性腦水腫治療方案的探討

目前多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)是一旦發(fā)生嚴(yán)重的遲發(fā)性腦水腫，首先采取聯(lián)合脫水藥物治療，小劑量甘露醇+呋塞米+糖皮質(zhì)激素+人血白蛋白聯(lián)合用藥的治療方案是最為大多數(shù)學(xué)者所接受的。基于遲發(fā)性腦水腫的發(fā)生機(jī)制及相關(guān)因素，甘露醇不宜應(yīng)用大劑量，否則會(huì)損害腦組織，本研究認(rèn)為也可以改為甘油果糖；糖皮質(zhì)激素能夠保護(hù)、改善和修復(fù)血腦屏障[10]，雖然其應(yīng)用目前仍有較多爭(zhēng)議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此時(shí)應(yīng)用是合適的，但應(yīng)注意其較多的副作用；人血白蛋白是人體肝臟分泌的高度可溶性蛋白分子，構(gòu)成血漿膠體滲透濃度的80%，應(yīng)用人血白蛋白既可增加血液膠體滲透壓減輕水腫，又能減少離子紊亂的發(fā)生，對(duì)于腦出血患者功能恢復(fù)及血腫吸收均起到積極作用[11]。若患者合并腦室擴(kuò)張可另行腦室外引流，可以取得較好療效。以上治療方法失敗或者出現(xiàn)腦疝的患者直接開(kāi)顱去除大骨瓣減壓，由于腦水腫主要發(fā)生在顳葉、島葉及基底節(jié)，為了緩解對(duì)腦干的壓力，減壓窗應(yīng)到達(dá)中顱窩底。另外，單純保守治療失敗但又拒絕接受開(kāi)顱手術(shù)者可以采取保守治療+腦室外引流術(shù)。本研究的11例嚴(yán)重遲發(fā)性腦水腫患者經(jīng)過(guò)治療總體預(yù)后較好，有1例保守治療失敗而轉(zhuǎn)為開(kāi)顱手術(shù)，亦預(yù)后較好，預(yù)后較差者均為發(fā)生腦疝的患者。

綜上所述，在高血壓性腦出血的臨床治療過(guò)程中嚴(yán)重的遲發(fā)性腦水腫偶有發(fā)生，是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，但若無(wú)足夠的認(rèn)識(shí)及防范措施，有時(shí)發(fā)病很突然并很快發(fā)展為腦疝，讓治療陷入被動(dòng)，故應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。以上所述的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素并不完善，隨著研究的進(jìn)一步深入，將會(huì)有更好的方案防治高血壓性腦出血的嚴(yán)重遲發(fā)性腦水腫。本研究的病例均為高血壓性腦出血，非高血壓性腦出血的遲發(fā)性腦水腫本研究未涉及，有待進(jìn)一步研究。

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(2016-10-17收稿)

056000 河北省邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外二科

R743.34

A

1007-0478(2017)04-0335-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.04.014