河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心內(nèi)二科(河南 新鄉(xiāng) 453000)

劉建花 亓俊杰

冠狀動(dòng)脈CT血管成像聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖在診斷冠心病心肌缺血中的應(yīng)用

河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心內(nèi)二科(河南 新鄉(xiāng) 453000)

劉建花 亓俊杰

目的研究冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CCTA)聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)在診斷冠心病(CHD）心肌缺血價(jià)值。方法 300例疑似CHD患者行CCTA、DCG檢測(cè)，并將核素心肌灌注顯像(MPI)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估CCTA聯(lián)合DCG診斷價(jià)值。結(jié)果 MPI診斷CHD心肌缺血率61.67%，有204個(gè)心肌灌注異常區(qū)域，其中固定性灌注缺損區(qū)29個(gè)，可逆性灌注減低區(qū)175個(gè)；CCTA診斷心肌缺血率63.67%，有224個(gè)收縮期心肌灌注異常區(qū)，其中固定性灌注缺損27個(gè)，部分可逆性灌注填充66個(gè)，可逆性灌注填充131個(gè)；DCG診斷心肌缺血率52.67%，其中ST段上斜型壓低11例，下斜型壓低33例，水平型壓低114例；CCTA聯(lián)合DCG診斷心肌缺血率66%；CCTA靈敏度83.78%，特異度68.70%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值81.15%，準(zhǔn)確性78%，Kappa值53%，DCG為71.35%、77.39%、83.54%、62.68%、73.67%、46.68%，CCTA聯(lián)合DCG為94.59%、80%、88.38%、90.20%、89%、79.23%。結(jié)論CCTA和DCG用于冠心病心肌缺血診斷，均有較佳診斷效能，但CCTA聯(lián)合DCG診斷，識(shí)別效果更佳，可提高診斷檢出率。

冠心病；心肌缺血；CCTA；DCG；MPI

冠心病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)主要由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變所致，可誘發(fā)冠脈血管狹窄和心肌缺血，導(dǎo)致心肌梗死、心力衰竭、猝死等，嚴(yán)重威脅患者生命安全，近年來(lái)研究顯示，冠心病發(fā)病的上升，最為相關(guān)的因素并非冠脈狹窄，而是心肌缺血，心肌缺血被譽(yù)為誘發(fā)急性心血管病的罪魁禍?zhǔn)譡1-3]。核素心肌灌注顯像(MPI)是診斷CHD心肌缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其存在輻射和診斷費(fèi)用昂貴，并不適于臨床廣泛推廣[4]。動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)診斷冠心病具有無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、實(shí)用等特點(diǎn)；冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CCTA)也屬于無(wú)創(chuàng)診斷冠心病手段，具有較高診斷靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，目前臨床有關(guān)兩種檢測(cè)方式聯(lián)合診斷冠心病心肌缺血的報(bào)道較少[5-6]。本研究針對(duì)我院300例疑似冠心病患者進(jìn)行CCTA和DCG診斷，分析CCTA聯(lián)合DCG診斷價(jià)值，為冠心病心肌缺血診斷提供有價(jià)值參考。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2015年4月～2017年4月我院300例疑診冠心病患者進(jìn)行診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：主訴存在呼吸急促、胸痛、心悸、乏力、心前區(qū)不適、惡心嘔吐等癥狀，具有動(dòng)脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)形式，存在冠心病多種危險(xiǎn)因素，疑診冠心病者；年齡≥18歲者；入院2周內(nèi)順利完成CCTA、DCG和MPI檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性心臟病、心肌病、瓣膜病等其他因素引起的左心功能不全者；具有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈左主干病變、急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)病等疾病者；合并支氣管狹窄、痙攣、哮喘等肺部疾病者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、精神類等疾病這；血壓＜90mmHg的低血壓者；對(duì)氨茶堿過(guò)敏者。300例患者中，男194例，女106例，年齡42～75(54.88±6.84)歲，有高血壓病史者114例，有高血脂癥病史者98例，有糖尿病史者49例，具有吸煙史者142例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者會(huì)均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 MPI診斷：患者禁食、檢測(cè)前12h停心血管藥物后，第1d進(jìn)行踏車運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)典型心絞痛癥狀和達(dá)到目標(biāo)心率后，注射740MBq99Tcm-MIBI，30min后食用脂餐，1h后使用雙探頭單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀(SPECT)系統(tǒng)(購(gòu)自美國(guó)GE公司，型號(hào)Discovery VG)采集圖像，矩陣64×64，旋轉(zhuǎn)180°，能窗15%；第2d接受靜息MPI檢測(cè)，對(duì)左心室短軸、垂直和水平軸進(jìn)行重建并采集心臟斷層圖像。MPI診斷心肌缺血標(biāo)準(zhǔn)：若負(fù)荷MPI心肌發(fā)生節(jié)段性放射性分布缺損或稀疏，靜息MPI心肌對(duì)應(yīng)節(jié)段發(fā)生放射性填充，則為可逆性心肌缺血；若負(fù)荷MPI和靜息MPI心肌都未發(fā)生上述情況，則為心肌灌注正常；若負(fù)荷MPI心肌發(fā)生節(jié)段性放射性分布缺損或稀疏，而靜息MPI無(wú)相應(yīng)放射性填充，則診斷為心肌梗死。

1.2.2 CCTA檢測(cè)：監(jiān)控患者心率，若心率＞70次/ min，則服用倍他樂(lè)克(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025392)50～100mg，使患者心率控制在70次/min以下，后使用64層螺旋CT機(jī)(購(gòu)自美國(guó)GE公司，型號(hào)Light speed VCT)對(duì)所有患者進(jìn)行心電門(mén)控螺旋掃描，掃描范圍自氣管隆突至心臟膈面，掃描參數(shù)如下：螺距0.5，管電流800mAs，管電壓120kV，重組層厚0.625mm，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.5s/圈；碘造影劑注射劑量60～80ml，注入速度5mL/s；心肌缺血判定：使用原始數(shù)據(jù)對(duì)左心室短軸、垂直和水平長(zhǎng)軸于舒張末期和收縮末期圖像進(jìn)行重建，若收縮期感興趣區(qū)域CT值高于周圍正常心肌增強(qiáng)密度CT值，而舒張期無(wú)差異，則判定為心肌缺血。

1.2.3 DCG檢測(cè)：采用DCG分析系統(tǒng)對(duì)所有患者進(jìn)行24h心電圖信號(hào)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)前叮囑患者禁止服用洋地黃、β-R阻滯劑等影響藥物，監(jiān)測(cè)期間不宜進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、出汗和降低其他儀器對(duì)DCG的干擾，記錄患者監(jiān)測(cè)期間心絞痛、胸悶等情況。DCG確診CHD心肌缺血標(biāo)準(zhǔn)：同等電位基線相比，ST段下移≥0.1mV，下移時(shí)間持續(xù)≥1min，2次發(fā)作間隔時(shí)間≥1min。

1.3 數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或矯正χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；一致性分析采用Kappa分析，Kappa值＞0.75則有極高一致性，0.40-0.75為中至高度一致性，＜0.40為一致性較差。

2 結(jié) 果

2.1 MPI診斷結(jié)果300例患者中，心肌缺血者185例 (61.67%)，共發(fā)現(xiàn)204個(gè)心肌灌注異常區(qū)域，其中固定性灌注缺損區(qū)29個(gè)，可逆性灌注減低區(qū)175個(gè)；其中為右灌裝動(dòng)脈供血區(qū)71個(gè)，左冠狀動(dòng)脈回旋支供血區(qū)25個(gè)、前降支區(qū)108個(gè)。

2.2 CCTA檢測(cè)結(jié)果300例患者中，心肌缺血者191(63.67%)，共發(fā)現(xiàn)224個(gè)收縮期心肌灌注異常區(qū)，其中固定性灌注缺損27個(gè)，部分可逆性灌注填充66個(gè)，可逆性灌注填充131個(gè)。

2.3 DCG檢測(cè)結(jié)果300例患者中，心肌缺血者158例(52.67%)，其中ST段上斜型壓低者11例，下斜型壓低者33例，水平型壓低者114例。

2.4 CCTA聯(lián)合DCG檢測(cè)結(jié)果300例患者中，心肌缺血者198例(66%)，無(wú)心肌缺血者102例(34%)。

2.5 CCTA、DCG、CCTA聯(lián)合DCG檢測(cè)結(jié)果與MPI診斷結(jié)果比較CCTA診斷CHD心肌缺血靈敏度83.78%，特異度68.70%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值81.15%，準(zhǔn)確性78%，Kappa值53%，DCG分別為71.35%、77.39%、83.54%、62.68%、73.67%和46.68%，CCTA聯(lián)合DCG為94.59%、80%、88.38%、90.20%、89%和79.23%，見(jiàn)表1-2。

3 討 論

MPI因能夠一站式分析冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)成像信息和心肌灌注功能學(xué)信息，臨床常用MPI作為診斷冠心病心肌缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，但報(bào)道顯示，MPI對(duì)患者存在一定輻射，且檢測(cè)費(fèi)用昂貴，并不適應(yīng)于大規(guī)模推廣[7]。本研究針對(duì)我院300例疑診冠心病患者，分別采用CCTA和DCG診斷其心肌缺血情況，發(fā)現(xiàn)CCTA聯(lián)合DCG診斷CHD心肌缺血靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性等均較高，與MPI診斷結(jié)果具有高度一致性。

CCTA屬于無(wú)創(chuàng)式冠狀動(dòng)脈血管檢查，與傳統(tǒng)冠脈造影診斷方式比較，可清晰顯示冠脈解剖信息，準(zhǔn)確評(píng)估冠脈狹窄部位、程度和范圍，已被廣泛應(yīng)用于臨床診斷[8]。Madsen等[9]研究顯示，CHD患者心肌缺血與冠脈狹窄并非一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，而李建龍等[10]報(bào)道，單純CCTA用于CHD心肌缺血診斷，其診斷價(jià)值并不夠明顯，主要與CCTA僅能夠通過(guò)對(duì)冠脈狹窄程度進(jìn)行判斷，而忽略如冠脈斑塊、血管緊張度、微循環(huán)完整性、血管側(cè)支循環(huán)情況等影響心肌血流的因素對(duì)CHD的影響有關(guān)。故臨床通常采用CCTA與MPI聯(lián)合診斷，確定CHD冠脈狹窄和心肌缺血信息，但此種方法需行3次掃描，于患者而言，接受放射劑量過(guò)大，經(jīng)濟(jì)壓力大，且檢查過(guò)程繁瑣復(fù)雜[11]。本研究在CCTA原始數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，評(píng)估CHD患者心臟收縮末期和舒張末期心肌灌注情況，發(fā)現(xiàn)在診斷心肌缺血方面，診斷價(jià)值較高。本研究中，CCTA診斷的靈敏度83.78%，特異度68.70%，準(zhǔn)確性78%證明上述結(jié)論。然而Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，CCTA與MPI診斷一致性處于中等水平，與Azevedo等[12]，George等[13]研究結(jié)果一致，說(shuō)明CCTA基礎(chǔ)上評(píng)估心臟收縮末期和舒張末期心肌灌注情況進(jìn)行心肌缺血診斷，仍存在一定局限性。

DCG用于CHD心肌缺血檢測(cè)，具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，可對(duì)常規(guī)心電圖不易捕捉的短暫性心肌缺血、無(wú)癥狀性心肌缺血進(jìn)行診斷，降低因無(wú)主觀感受而易被忽視的無(wú)癥狀心肌缺血的危險(xiǎn)性[14]。本研究中，DCG診斷靈敏度71.35%，特異度77.39%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值83.54%，準(zhǔn)確性73.67%，說(shuō)明DCG對(duì)于CHD心肌缺血，具有較高診斷價(jià)值。DCG雖然在診斷無(wú)癥狀心肌缺血方面具有無(wú)法取代的優(yōu)勢(shì)，可完整發(fā)現(xiàn)隱藏較深病情，但DCG診斷期間易受到患者活動(dòng)狀態(tài)和周圍電子儀器等的影響，影響監(jiān)測(cè)質(zhì)量[15]，故本研究DCG與MPI診斷的一致性值為46.68%，一致性并不夠高。

本研究中，使用CCTA和DCG聯(lián)合診斷CHD心肌缺血，獲得靈敏度94.59%，特異度80%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值88.38%，陰性預(yù)測(cè)值90.20%，準(zhǔn)確性89%，Kappa值76.23%，說(shuō)明CCTA聯(lián)合DCG檢測(cè)，診斷價(jià)值高，與MPI一致性好，推測(cè)原因，可能與兩種檢測(cè)方法分別在診斷冠狀動(dòng)脈狹窄和心肌缺血方面具有優(yōu)勢(shì)，具有互補(bǔ)協(xié)同作用有關(guān)。此兩種方式均屬于無(wú)創(chuàng)診斷方式，經(jīng)濟(jì)方便，更適于臨床推廣。

綜上所述，CCTA和DCG用于冠心病心肌缺血診斷，均有較佳診斷效能，但CCTA聯(lián)合DCG診斷，識(shí)別效果更佳，可提高診斷檢出率。

表1 CCTA、DCG、CCTA聯(lián)合DCG檢測(cè)結(jié)果與MPI診斷結(jié)果比較

表2 CCTA、DCG以及CCTA聯(lián)合DCG檢測(cè)CHD心肌缺血診斷效能比較

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(本文編輯: 劉龍平)

Application of Coronary CT Angiography Combined with Dynamic Electrocardiogram in Diagnosis of Myocardial Ischemia in Coronary Heart Disease

LIU Jian-hua, QI Jun-jie． Department of Cardiology, the Central Hospital of Xinxiang, Xinxiang 453000, Henan Province, China

ObjectiveTo study the value of coronary CT angiography (CCTA) and dynamic electrocardiogram (DCG) in the diagnosis of myocardial ischemia in coronary heart disease (CHD)．Methods300 cases of suspected CHD patients were given CCTA and DCG detection, and the results of radionuclide myocardial perfusion imaging (MPI) were taken as a gold standard to assess the diagnostic value of CCTA combined with DCG． Results CHD myocardial ischemic rate in MPI detection was 61．67% and there were 204 myocardial perfusion abnormal areas, including 29 fixed perfusion defect areas and 175 reversible perfusion reduction areas． Myocardial ischemic rate in CCTA diagnosis was 63．67% and there were 224 systolic myocardial perfusion abnormal areas, including 27 fixed perfusion defect areas, 66 partially reversible perfusion filling areas and 131 reversible perfusion filling areas． Myocardial ischemic rate in DCG diagnosis was 52．67%, and 11 cases upward sloping ST segment depression, 33 cases downward sloping depression and 114 cases horizontal depression were shown by DCG diagnosis． Myocardial ischemia rate in CCTA combined with DCG diagnosis was 66%． The rates of sensitivity, specificity, positive predictive value, accuracy, Kappa value were 83．78%, 68．70%, 81．15%, 78%, 53% in CCTA respectively and were 71．35%, 77．39%, 83．54%, 62．68%, 73．67%, 46．68% in DCG respectively, and were 94．59%, 80%, 88．38%, 90．20%,89%, 79．23% in CCTA combined DCG．ConclusionBoth CCTA and DCG have good diagnostic efficacy in the diagnosis of myocardial ischemia in coronary heart disease, but CCTA combined with DCG diagnosis is better for recognition and can improve the diagnostic detection rate．

Coronary Heart Disease; Myocardial Ischemia; CCTA; DCG; MPI

R541.4

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.09.019

2017-08-08

劉建花