1.第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院放射科 (陜西 西安 710032)

2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院(陜西 咸陽(yáng) 712099)

舒 俊1張勁松1唐永強(qiáng)1孟小麗2袁懷平1

胃平滑肌瘤的MSCT表現(xiàn)

1.第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院放射科 (陜西 西安 710032)

2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院(陜西 咸陽(yáng) 712099)

舒 俊1張勁松1唐永強(qiáng)1孟小麗2袁懷平1

目的探討胃平滑肌瘤(Gastric Leiomyoma)的CT特征。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)、長(zhǎng)徑≥1cm的26例胃平滑肌瘤的CT資料。結(jié)果 26例胃平滑肌瘤中，24例位于賁門(mén)且累及胃食管連接部(esophagogastric junction, EGJ)，2例位于胃體。22例呈腔內(nèi)生長(zhǎng)，1例腔外生長(zhǎng)，3例呈腔內(nèi)外生長(zhǎng)。22例瘤體長(zhǎng)徑與胃壁平行。20例形態(tài)規(guī)則，6例形態(tài)不規(guī)則。26例瘤體密度均勻，增強(qiáng)掃描均呈輕度均勻強(qiáng)化。結(jié)論 直徑大于1cm的胃平滑肌瘤多位于賁門(mén)且累及EGJ，沿胃壁生長(zhǎng)，密度均勻，增強(qiáng)掃描輕度均勻強(qiáng)化。

胃平滑肌瘤；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

消化道平滑肌瘤多發(fā)生于食管，發(fā)生于胃者比較少見(jiàn)。臨床上經(jīng)常誤診為間質(zhì)瘤，然而胃間質(zhì)瘤是一種惡性或潛在惡性的腫瘤，胃平滑肌瘤是一種完全良性的腫瘤，兩者的預(yù)后及治療方式卻有很大不同[1]。筆者回顧性分析了26例長(zhǎng)徑≥1cm胃平滑肌瘤的MSCT表現(xiàn)，旨在研究MSCT在胃平滑肌瘤中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料搜集我院從2011年10月至2016年2月經(jīng)手術(shù)病理+免疫組化證實(shí)的胃平滑肌瘤82例，再按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選：①有我院上腹部CT增強(qiáng)檢查資料；②瘤體長(zhǎng)徑≥1cm；③胃腔充盈良好；④瘤體周?chē)鸁o(wú)其他疾病，如胃癌、憩室等，最終得到滿足條件的患者26例，其中男12例，女14例，年齡26-63歲，中位年齡46歲。5例體檢發(fā)現(xiàn)，21例感腹部不適。之所以將長(zhǎng)徑規(guī)定為≥1cm，是因?yàn)橹睆剑?cm的平滑肌瘤多于手術(shù)或胃鏡無(wú)意發(fā)現(xiàn)，CT一般難以顯示，而且臨床意義也很有限。

1.2 檢查方法26例均有CT雙期增強(qiáng)掃描，其中20例還有平掃掃描。采用Toshiba Aquilion 16層螺旋CT、GE Light Speed VCT 64層螺旋CT。Toshiba Aquilion 16層螺旋CT掃描條件為：管電壓120kV，管電流300mA，層厚、層距7mm，重建層厚0.5mm，重建間隔0.4mm，螺距0.938。GE Light Speed VCT 64層螺旋CT掃描條件為：管電壓120kV，管電流400mA，層厚及層距5mm，重建層厚0.625mm，重建間距0.5mm，螺距0.984。掃描前30min口服溫水500mL，掃描開(kāi)始前10min肌肉注射654-2針劑15mg，掃描開(kāi)始前3min再口服500mL溫水，確保胃腔充盈良好，并處于低張狀態(tài)，注射對(duì)比劑后分別于25～28s、45～55s掃描，采集動(dòng)脈期及門(mén)脈期圖像。高壓注射器經(jīng)前臂靜脈以3～4ml/s流率團(tuán)注對(duì)比劑碘普羅胺(300mg I/ml)1.5ml/kg體質(zhì)量。11例掃描后傳至三維工作站進(jìn)行圖像重建，另15例未行三維重建。

1.3 病理檢查方法病理標(biāo)本采用10%甲醛固定，石蠟包埋，切片，HE染色，顯微鏡下觀察，并行免疫組化檢查。

1.4 圖像分析由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師各自獨(dú)立完成閱片，分析病灶的部位、大小、形態(tài)、生長(zhǎng)方式、強(qiáng)化特點(diǎn)，有無(wú)壞死、出血等，意見(jiàn)不一致時(shí)共同討論，得出一致結(jié)果。參考EGJ部腺癌的Siewert標(biāo)準(zhǔn)，本次研究中累及EGJ部是指瘤體累及了胃食管連接線大約上1cm至下2cm以內(nèi)的區(qū)域，相當(dāng)于Siewert II型[2]。瘤體呈圓形或類(lèi)圓形為形態(tài)規(guī)則，瘤體有分葉為形態(tài)不規(guī)則。同時(shí)滿足腔內(nèi)/外生長(zhǎng)與瘤體長(zhǎng)徑與胃壁平行這兩個(gè)條件稱(chēng)之為沿胃壁生長(zhǎng)。輕度強(qiáng)化是指增強(qiáng)后靜脈期CT值等于或小于同期背部肌肉，中度強(qiáng)化是指增強(qiáng)后靜脈期CT值大于同期背部肌肉而小于同期肝臟，明顯強(qiáng)化是指增強(qiáng)后靜脈期CT值大于或等于肝臟。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT所見(jiàn)26例均為單發(fā)病灶，其CT表現(xiàn)總結(jié)于表1中。瘤體長(zhǎng)徑1.2-5.5cm，平均(2.6±1.1)cm。多位于賁門(mén)(n=24)，位于賁門(mén)者均累及EGJ(24/24)，瘤體形態(tài)規(guī)則(n=20)稍多于不規(guī)則(n=6)。瘤體長(zhǎng)徑多與胃壁平行(n=22)，以腔內(nèi)生長(zhǎng)(n=22)為主，腔外(n=1)與腔內(nèi)外(n=3)生長(zhǎng)少見(jiàn)(圖1-5)。22例均呈輕度強(qiáng)化。20例有沿胃壁生長(zhǎng)表現(xiàn)。4例腔內(nèi)外或腔外生長(zhǎng)的瘤體長(zhǎng)徑平均(3.4±1.3) cm，而呈腔內(nèi)生長(zhǎng)的22枚瘤體長(zhǎng)徑平均(2.3±0.9)cm，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t，P=0.020)。

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果本組所有病例都經(jīng)手術(shù)完整切除腫瘤，表現(xiàn)為胃腸道壁內(nèi)均勻?qū)嵭阅[塊，切面粉白色編織狀。光鏡下可見(jiàn)瘤細(xì)胞梭形，呈束狀、編織狀或者漩渦狀排列。免疫組化可見(jiàn)Desmin(+)、H-caldesmon(+）、SMA(+)，CD117(-)、CD34(-)，S-100(-)。

3 討 論

3.1 胃平滑肌瘤其他檢查方式與MSCT的比較X線鋇餐造影和胃鏡可以很容易的發(fā)現(xiàn)粘膜下腫瘤，但不能觀察到瘤體的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，臨床應(yīng)用受限。內(nèi)鏡粘膜活檢只能取到淺層組織，對(duì)粘膜下占位的診斷準(zhǔn)確率并不高[3]。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢所取組織有限，準(zhǔn)確率也有限[4]。超聲內(nèi)鏡對(duì)于判斷腫瘤起源有幫助，但在定性上很有困難[5]。MR檢查掃描速度慢，受胃腸道蠕動(dòng)影響很大。CT檢查掃描速度快，還具有強(qiáng)大的后處理功能，已廣泛應(yīng)用于胃壁粘膜下占位的檢查。

3.2 部位國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)在胃平滑肌瘤的好發(fā)部位上報(bào)道不同，既往國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)認(rèn)為胃平滑肌瘤好發(fā)于胃體及胃底[6-7]，然而近幾年國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道多發(fā)生于賁門(mén)[8-11]，此次研究與國(guó)外報(bào)道相符，筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)榧韧鶉?guó)內(nèi)文獻(xiàn)將賁門(mén)歸入了胃體或者胃底，而且一些較大的瘤體往往很難判斷起源部位。據(jù)筆者檢索胃平滑肌瘤容易累及EGJ在國(guó)內(nèi)尚屬首次報(bào)道，這一特點(diǎn)具有很重要的臨床意義。靠近EGJ的胃平滑肌瘤與胃間質(zhì)瘤之間的治療方法不同，如果是平滑肌瘤，可行內(nèi)鏡粘膜下腫瘤剝離術(shù)這樣的微創(chuàng)方法[12]，如果是間質(zhì)瘤，因?yàn)橐ＷC陰性切緣，需要更加積極的處理，即使瘤體很小，也不建議使用瘤體摘除術(shù)，而需要使用胃壁楔形切除術(shù)[13]，但是EGJ這一特殊的部位行胃壁楔形切除術(shù)吻合口狹窄、吻合口瘺的發(fā)生率較高，患者往往不得不接受創(chuàng)傷性更大的近端胃切除術(shù)[9]。因此，術(shù)前正確的定性診斷意義重大。

表1 本組26例胃平滑肌瘤的CT特征

3.3 生長(zhǎng)方式胃平滑肌瘤多以腔內(nèi)生長(zhǎng)為主[8]，不僅如此，本組資料還進(jìn)一步提示腔內(nèi)生長(zhǎng)的瘤體直徑小于腔外或腔內(nèi)外生長(zhǎng)瘤體的直徑，筆者推測(cè)這可能是由于隨著瘤體的長(zhǎng)大，賁門(mén)相對(duì)狹窄的空間容納不了，而凸向了腔外。此次研究結(jié)果提示胃平滑肌瘤還有沿胃壁生長(zhǎng)特點(diǎn)，據(jù)檢索這一表現(xiàn)尚未在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)上報(bào)道過(guò)，這意味著瘤體可以更早的累及EGJ，引起梗阻而造成腹部不適，有利于早期發(fā)現(xiàn)。

3.4 密度及強(qiáng)化特點(diǎn)胃平滑肌瘤密度均勻，很少見(jiàn)鈣化及壞死，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，這在以前的文獻(xiàn)中多有報(bào)道[8-9,11]，與其乏血供，生長(zhǎng)緩慢有關(guān)，對(duì)鑒別診斷及治療方式的選擇很有意義。

3.5 鑒別診斷①胃間質(zhì)瘤：臨床上很多胃平滑肌瘤都誤診為胃間質(zhì)瘤，但胃間質(zhì)瘤血供豐富，強(qiáng)化可不均勻，易出現(xiàn)壞死及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[14-15]，沿胃壁的垂直方向生長(zhǎng)，瘤體較大而附著點(diǎn)較局限[16]，病灶多向腔內(nèi)外或腔外生長(zhǎng)。只有約14%的胃間質(zhì)瘤發(fā)生于賁門(mén)，而且很少累及EGJ[9]。②胃神經(jīng)鞘瘤：胃神經(jīng)鞘瘤和胃平滑肌瘤均是胃壁少見(jiàn)粘膜下腫瘤，均很少壞死，但神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于胃體，很少起源于賁門(mén)，強(qiáng)化明顯，以腔內(nèi)外生長(zhǎng)為主，部分病灶周?chē)鹃g隙可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)[17-18]。③胃部異位胰腺：也稱(chēng)迷走胰腺，胃鏡下多數(shù)病灶可見(jiàn)臍樣凹陷，被認(rèn)為是其特征性表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描往往顯著強(qiáng)化，好發(fā)于胃竇[10,19]。④胃腺瘤、息肉：起源于胃壁粘膜層，多數(shù)病灶較小，在CT上往往看不到，病灶較大者雖也呈腔內(nèi)生長(zhǎng)，但往往與胃壁呈窄基地或帶蒂相連。

總之，直徑大于1cm的胃平滑肌瘤好發(fā)于賁門(mén)且累及EGJ，多沿著胃壁生長(zhǎng)，密度均勻，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，其CT表現(xiàn)很有特征性。

圖1-3 女，47歲，賁門(mén)平滑肌瘤。圖1為平掃，賁門(mén)可見(jiàn)一大小約2.4cm×2.1cm均勻等密度影，形態(tài)規(guī)則，向腔內(nèi)生長(zhǎng)，累及胃食管連接部，測(cè)CT值約43HU。圖2為門(mén)脈期，病灶呈輕度均勻強(qiáng)化，CT值約為62HU，同層面背部肌肉CT值為63HU。圖3（HE×10）光鏡下顯示瘤細(xì)胞呈梭形，束狀排列。圖4-5 男，56歲，賁門(mén)平滑肌瘤，瘤體的長(zhǎng)徑與胃壁平行,并位于腔內(nèi)，呈明顯的沿胃壁生長(zhǎng)趨勢(shì)。圖4、5為動(dòng)脈期、靜脈期，病灶呈輕度均勻強(qiáng)化。

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(本文編輯: 劉龍平)

MSCT Findings of Gastric Leiomyoma

SHU Jun, ZHANG Jing-song, TANG Yong-qiang, et al．, Department of Radiology, Xijing Hospital Affiliatated to the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, Shaanxi Province, China

ObjectiveTo investigate the CT findings of gastric leiomyoma．MethodsRetrospective analysis for CT data was carried out in 26 patients with gastric leiomyoma (long diameter≥1cm) that was confirmed by surgical pathology． Results Among 26 cases of gastric leiomyoma, the tumor in 24 cases was located at cardia with esophagogastric junction (EGJ) involvement, 2 at gastric body．The tumor showed endo-luminal growth in 22 cases, extra-luminal growth in 1 cases and duplex growth in 3 cases． The long diameter was parallel to the gastric wall in 22 cases． the shape of tumor was regular in 20 cases and irregular in 6 cases． The density of tumor was homogeneous in 26 cases, all showing slightly homogeneous enhancement in the enhancement scan．ConclusionMost gastric leiomyoma with diameter＞1 cm was located at cardia and involved the EGJ, cling-to-wall growth with homogeneous density，the enhancement scan showed slightly homogeneous enhancement．

Gastric Leiomyoma; Tomography; X-ray Computed

R735.2；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.09.035

2017-08-08

張勁松