徐建清，王 瓊，柏曉珍，郭蘭芬，孫燕娥

（云南省玉溪市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南 玉溪 653100）

品管圈在門(mén)診血透患者費(fèi)用管理中的應(yīng)用

徐建清，王 瓊，柏曉珍，郭蘭芬，孫燕娥

（云南省玉溪市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南 玉溪 653100）

目的 探討品管圈管理在門(mén)診血透患者費(fèi)用管理中的應(yīng)用效果。方法 成立品管圈小組，選定主題后進(jìn)行現(xiàn)狀把握，原因分析，目標(biāo)設(shè)定，制定對(duì)策并組織實(shí)施。結(jié)果 實(shí)實(shí)施品管圈活動(dòng)后門(mén)診透析患者費(fèi)用管理差錯(cuò)事件由15.5件/月降至6件/月，無(wú)透析費(fèi)用差錯(cuò)導(dǎo)致患者疑問(wèn)事件發(fā)生。結(jié)論 應(yīng)用品管圈管理方法可有效降低門(mén)診血透費(fèi)用管理缺陷發(fā)生率，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，提高患者滿意度。

品管圈；門(mén)診血透；費(fèi)用管理

品管圈（quality control circle，QCC) 是指由相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成的活動(dòng)團(tuán)體，通過(guò)全體合作，集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理等方面發(fā)生的問(wèn)題及課題，可使員工自覺(jué)地參與管理活動(dòng)，在工作中獲得滿足感與成就感，在醫(yī)院護(hù)理管理活動(dòng)中，品管圈對(duì)臨床護(hù)理工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有著重要作用[1]。目前門(mén)診血透費(fèi)用管理缺陷問(wèn)題凸顯，結(jié)合科室當(dāng)前工作情況，針對(duì)門(mén)診透析費(fèi)用登記缺陷問(wèn)題，2016年1月～12月，我科血透室開(kāi)展以降低“門(mén)診血透費(fèi)用管理缺陷”為主題的品管圈活動(dòng)，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2016年1月1日～12月31日130例門(mén)診血液透析患者的費(fèi)用管理情況。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組

本科室于2016年1 月成立品管圈及制定圈徽，圈名為滲透圈，其寓意“滲透”意為“腎透”，是針對(duì)腎內(nèi)科血透室創(chuàng)建；滲透圈將血液凈化知識(shí)、健康教育滲透到透析病人費(fèi)用管理中間；“滲透”體現(xiàn)腎內(nèi)科對(duì)患者費(fèi)用管理公開(kāi)、合理、“透”明；“滲透圈”的建立實(shí)現(xiàn)了門(mén)診透析患者費(fèi)用和健康教育相互滲透的雙贏結(jié)局。圈員9名，其中圈長(zhǎng)1名、圈員8名，科主任及護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。每月召開(kāi)圈會(huì)2～4次。

1.2.2 主題選定

通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，將工作中易出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析討論，從護(hù)士重視程度、急迫性、可行性、圈員能力4 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用“6表示關(guān)系最強(qiáng)、4表示關(guān)系普通、2表示關(guān)系很少”評(píng)分法匯總出最高分?jǐn)?shù)者，最終選定“門(mén)診透析費(fèi)用登記缺陷管理” 為本次活動(dòng)的主題。選題理由：云南省全面開(kāi)展尿毒癥救治項(xiàng)目，廣大尿毒癥患者得以享受?chē)?guó)家優(yōu)撫政策，參加治療患者日益增多；我院目前無(wú)血透患者電子管理系統(tǒng)，既往費(fèi)用以單方面登記，每月1～5日大批量開(kāi)單、計(jì)費(fèi)，所有費(fèi)用需在幾天內(nèi)全部完成登記，增加血透室醫(yī)生、護(hù)士工作量，使費(fèi)用登記存在漏記、多記；血透患者以老年人居多，大多平日無(wú)子女陪伴，對(duì)個(gè)人費(fèi)用使用不清；每位尿毒癥患者年均可享有7萬(wàn)多醫(yī)保費(fèi)用，患者對(duì)費(fèi)用使用關(guān)注度、緊張度之增加，在諸多原因趨勢(shì)下導(dǎo)致多次發(fā)生費(fèi)用糾紛。為解決門(mén)診透析患者費(fèi)用使用不清所帶來(lái)的醫(yī)患矛盾，規(guī)范門(mén)診透析患者管理，使患者做到“明明白白”消費(fèi)，減少科室、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，特選定此次主題。

1.2.3 計(jì)劃擬定

制定活動(dòng)計(jì)劃，明確分工，活動(dòng)周期2016年1月～12月，繪制成甘特圖。

1.2.4 現(xiàn)狀調(diào)查

首先自制門(mén)診透析費(fèi)用差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)表，將存在的缺陷自制表格進(jìn)行記錄。對(duì)2016年1月1日～6月30日130例患者共計(jì)3120張費(fèi)用單子進(jìn)行調(diào)查。通過(guò)繪制柏拉圖(見(jiàn)圖1) 發(fā)現(xiàn)，調(diào)查存在缺陷次數(shù)為94次，透析費(fèi)用差錯(cuò)導(dǎo)致患者疑問(wèn)事件共4次。根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果表明，差錯(cuò)原因?yàn)槁┑怯?、重?fù)登記、醫(yī)囑少開(kāi)、醫(yī)囑多開(kāi)、錯(cuò)登門(mén)診透析費(fèi)用。漏登、重復(fù)登記、醫(yī)囑少開(kāi)是導(dǎo)致差錯(cuò)的主要原因，所以將本次改善的重點(diǎn)為漏登，重復(fù)登記。

圖1 改善前門(mén)診透析費(fèi)用差錯(cuò)柏拉圖

1.2.5 要因分析

針對(duì)門(mén)診透析費(fèi)用差錯(cuò)發(fā)生率較高的情況，運(yùn)用魚(yú)骨圖從人員、方法、工具、其他環(huán)節(jié)4個(gè)方面進(jìn)行分析。尋找導(dǎo)致門(mén)診透析費(fèi)用差錯(cuò)發(fā)生率高的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)單方面記賬、無(wú)專職收單護(hù)士、未按時(shí)治療、非專業(yè)記賬本、更改治療模式是導(dǎo)致發(fā)生率高的5個(gè)相關(guān)因素，見(jiàn)圖2。

圖2 門(mén)診透析費(fèi)用缺陷魚(yú)骨圖

1.2.6 目標(biāo)設(shè)定

改善前差錯(cuò)件數(shù)為15.5件/月。按照品管圈相關(guān)公式計(jì)算出目標(biāo)值[2]，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）進(jìn)行設(shè)定，依據(jù)圈員個(gè)人能力自我評(píng)價(jià)，擬定圈能力為77.78%，設(shè)定品管圈后改善的目標(biāo)值：15.5-(15.5×74.47%×77.78%)=6.5件/月，改善幅度58.06%。

1.2.7 對(duì)策擬訂及實(shí)施

針對(duì)根本原因擬定對(duì)策，針對(duì)圈員提出的對(duì)策進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以可行性、重要性、經(jīng)濟(jì)性作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，9名圈員總分共150分，以80～20原則，120分以上為可行對(duì)策。應(yīng)用PDCA[3]，P（Plan）表示計(jì)劃；D（Do）

表示執(zhí)行；C（Check）表示檢查；A（Action）表示處理對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)整改，具體措施如下。①制作專用的《門(mén)診透析費(fèi)用登記本》，患者每次攜帶《血液凈化門(mén)診患者記錄本》治療，根據(jù)當(dāng)次治療模式規(guī)范登記。②每月1～5日安排固定護(hù)士專人收費(fèi)，負(fù)責(zé)查對(duì)醫(yī)生處方、登記收費(fèi)項(xiàng)目、核對(duì)收費(fèi)金額等質(zhì)控工作。③根據(jù)血透收費(fèi)需求制作電子版血透費(fèi)用記賬本，由費(fèi)用質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行登記后打印出紙質(zhì)版，再由當(dāng)班護(hù)士計(jì)費(fèi)、核對(duì)、簽字。

1.2.8 標(biāo)準(zhǔn)化

醫(yī)生根據(jù)患者具體情況及《血液凈化門(mén)診患者記錄本》開(kāi)據(jù)透析費(fèi)用及透析所用針劑處方。由費(fèi)用質(zhì)控護(hù)士核對(duì)處方有無(wú)多項(xiàng)、漏項(xiàng)，患者持處方到門(mén)診收費(fèi)處繳費(fèi)，取回透析所用針劑；患者將繳費(fèi)單及透析所用針劑交至透析室；費(fèi)用質(zhì)控護(hù)士核對(duì)透析費(fèi)用及透析所用針劑無(wú)誤后，登記患者治療本、科室電子版記賬本；患者透析治療當(dāng)天，由當(dāng)班護(hù)士雙人再次查對(duì)費(fèi)用；患者每次治療時(shí)查對(duì)實(shí)際治療模式及自帶治療本，并在透析記錄單上簽字。

1.3 效果評(píng)價(jià)

目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善值）×100%；進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%。

2 結(jié) 果

2.1 有效成果

科室優(yōu)化了門(mén)診透析患者費(fèi)用管理流程，制作了《門(mén)診透析患者登記本》。實(shí)施品管圈活動(dòng)后門(mén)診透析患者費(fèi)用管理差錯(cuò)事件由15.5件/月降至6件/月，無(wú)透析費(fèi)用差錯(cuò)導(dǎo)致患者疑問(wèn)事件發(fā)生?；顒?dòng)后目標(biāo)達(dá)成率=（92.30%－62.01%）/（91.83%－62.01%）×100%＝ 101.58%?；顒?dòng)后進(jìn)步率=（15.5-6）/15.5×100%=61.29%。

2.2 無(wú)形成果

規(guī)范了門(mén)診透析患者費(fèi)用管理，降低了因費(fèi)用問(wèn)題導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛發(fā)生，提高了患者滿意度，護(hù)士責(zé)任心、解決問(wèn)題能力及團(tuán)隊(duì)合作能力均得到明顯提升。

3 討 論

3.1 應(yīng)用品管圈管理方法降低門(mén)診透析患者費(fèi)用管理缺陷發(fā)生率

本研究將品管圈管理方法應(yīng)用于門(mén)診透析患者費(fèi)用管理中，以“降低門(mén)診透析患者費(fèi)用管理缺陷發(fā)生率”為目標(biāo)，制定了一系列相關(guān)的措施，完善了流程，獲得了顯著成效。結(jié)果顯示應(yīng)用品管圈管理方法后費(fèi)用差錯(cuò)事件由活動(dòng)前的15.5件/月降至6.0件/月，QCC活動(dòng)目標(biāo)值達(dá)標(biāo)。由此提示，QCC 活動(dòng)可有效降低門(mén)診血透費(fèi)用管理缺陷發(fā)生率，降低了因費(fèi)用問(wèn)題導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛發(fā)生，從而提高了患者滿意度。

3.2 品管圈管理方法有利于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

品管圈廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，包括預(yù)防醫(yī)院感染、加強(qiáng)護(hù)理操作技術(shù)效果、提高患者滿意度等方面[4]。通過(guò)建立品管圈小組，采用科學(xué)方法及品質(zhì)管理工具，對(duì)門(mén)診透析患者費(fèi)用缺陷進(jìn)行分析，找出單方面記賬、無(wú)專職收單護(hù)士、未按時(shí)治療、非專業(yè)記賬本、更改治療模式是導(dǎo)致發(fā)生率高的5個(gè)相關(guān)因素。分析原因，并以此作為降低門(mén)診透析患者費(fèi)用缺陷發(fā)生率的切入點(diǎn)。本研究針對(duì)以上原因，制作了專用的《門(mén)診透析費(fèi)用登記本》，《血液凈化門(mén)診患者記錄本》；安排固定護(hù)士專人收費(fèi)，進(jìn)行費(fèi)用管理質(zhì)控工作；制作了電子版血透費(fèi)用記賬本；優(yōu)化了門(mén)診透析患者費(fèi)用管理流程。

3.3 品管圈管理方法增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力，護(hù)士綜合素質(zhì)提高

通過(guò)品管圈活動(dòng)，護(hù)士在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題中培養(yǎng)了自己的管理能力、思維能力、組織溝通能力以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力，對(duì)以后的工作開(kāi)展提供了經(jīng)驗(yàn)與幫助[2]。在實(shí)施過(guò)程中，圈員學(xué)習(xí)運(yùn)用如流程圖、魚(yú)骨圖、柏拉圖、查檢表、雷達(dá)圖等各種品管手法，學(xué)會(huì)數(shù)據(jù)收集分析方法及成果報(bào)告的撰寫(xiě)等，提升科研能力及論文寫(xiě)作能力[5]。通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力，提高了護(hù)士綜合素質(zhì)。

3.4 本次品管圈存在的不足之處

品管圈活動(dòng)是遵循PDCA循環(huán)進(jìn)行的持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)，是護(hù)理質(zhì)量管理活動(dòng)中的重要手段，既能解決臨床護(hù)理工作中遇到的實(shí)際問(wèn)題，又可以有效挖掘護(hù)理人員的各方面潛能，值得大力推廣[6]。但因護(hù)理人員對(duì)品管圈手法運(yùn)用缺乏經(jīng)驗(yàn)、欠熟練，數(shù)據(jù)資料收集和對(duì)策實(shí)施等方面還未做到完全精確。且品管圈活動(dòng)的目標(biāo)值設(shè)定是按目標(biāo)值計(jì)算公式得來(lái),因計(jì)算公式中的圈能力由圈員們投票得來(lái)，故主觀性相對(duì)較強(qiáng)，缺乏科學(xué)性[7]。就對(duì)策擬定環(huán)節(jié)而言，可以在對(duì)策擬定與分析流程中增加圈外參與機(jī)制，在科室內(nèi)、部門(mén)內(nèi)、醫(yī)院內(nèi)適當(dāng)征集問(wèn)題的解決方案和改善對(duì)策，讓品管圈組以外的相關(guān)人員參與進(jìn)來(lái)，通過(guò)品管圈內(nèi)外人員的合力來(lái)尋找最佳的改善對(duì)策，實(shí)現(xiàn)最大范圍的集思廣益，來(lái)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量[8]。 因此護(hù)理人員在以后工作中需不斷學(xué)習(xí)和探討，爭(zhēng)取靈活使用各種品管圈手法，不斷持續(xù)有效地推廣品管圈活動(dòng)，以改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

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本文編輯：蘇日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.27.165.02