■ 王 琪吳丹楓范理宏

臨床路徑下手術(shù)類病種術(shù)中成本核算研究

■ 王 琪①吳丹楓①范理宏①

臨床路徑 成本控制 衛(wèi)生材料成本

目的：在建立臨床路徑的基礎(chǔ)上，控制手術(shù)類病種的術(shù)中成本。方法：搭建手術(shù)項目的實時術(shù)中成本核算平臺，重點反饋手術(shù)類病種術(shù)中階段的各類成本。結(jié)果：成本方面，術(shù)中階段材料成本比重較大；收入方面，衛(wèi)生材料收入占比較大，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)價值的手術(shù)收入比重占比小。結(jié)論：應(yīng)重點控制材料成本，優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)；衛(wèi)生材料的使用還需臨床路徑的進一步規(guī)范與指引。

Author's address：The 10th People's Hospital Affiliated to Tongji University, No.301, Yanchang Middle Road, Shanghai, 200072, PRC

國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，要求公立醫(yī)院強化成本核算與控制。目前，醫(yī)院成本核算與控制主要存在以下問題：（1）成本核算時效性不強，尤其是科室成本核算周期與會計核算周期一致，無法實時、動態(tài)了解醫(yī)院成本變化情況；（2）成本控制力度薄弱，一方面缺乏臨床路徑的規(guī)范與指引，另一方面缺乏對事前、事中的成本核算與控制[1]。因此，在臨床路徑下，建立能夠?qū)崟r核算和反饋手術(shù)類病種術(shù)中成本的核算平臺，為醫(yī)療成本控制提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究所采用的數(shù)據(jù)來源于某三級甲等綜合性醫(yī)院。通過訪談的方式獲得科室手術(shù)項目開展所需耗用的資源，包括需要投入的人員分類、數(shù)量、職稱、工時，耗用的材料，投入的設(shè)備等情況。此外，本研究還參考了該院2015年度醫(yī)療服務(wù)項目成本核算及病種成本核算結(jié)果。

1.2 研究方法本研究采用個案研究法。根據(jù)該院2015年度醫(yī)療服務(wù)項目成本和病種成本核算結(jié)果及臨床路徑建設(shè)情況，對手術(shù)類病種術(shù)中操作階段的直接成本進行分析和研究，提出建立實時成本核算系統(tǒng)的解決方案[2]。

1.2.1 建立實時成本核算系統(tǒng)的解決方案。建立臨床路徑管理系統(tǒng)、手術(shù)室二級庫以及醫(yī)生工作站關(guān)于臨床路徑與衛(wèi)生材料的映射關(guān)系，使衛(wèi)生材料的申請（醫(yī)生工作站）、領(lǐng)用（手術(shù)室二級庫）和計費與臨床路徑管理系統(tǒng)有機結(jié)合。在臨床路徑管理系統(tǒng)的支持下，通過多個系統(tǒng)的互通，結(jié)合訪談結(jié)果，測算術(shù)中操作階段手術(shù)項目所涉及的人力成本、材料成本、房屋與設(shè)備折舊以及能源成本等。由于藥品成本在術(shù)中操作階段所占比重較小，故不納入術(shù)中階段的成本核算系統(tǒng)。通過信息平臺的建設(shè)，將ICD 10疾病分類代碼與名稱、CM3手術(shù)項目代碼與名稱、患者信息、術(shù)中操作階段相關(guān)項目收費和直接成本等數(shù)據(jù)予以對比，以反映手術(shù)類病種術(shù)中操作階段的成本效益情況。手術(shù)類病種術(shù)中成本核算流程見圖1。

1.2.2 準(zhǔn)備階段。手術(shù)類病種術(shù)中項目成本核算平臺的建立需要通過醫(yī)院的臨床路徑管理系統(tǒng)、收費系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、手術(shù)室二級庫系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、供應(yīng)室系統(tǒng)整合并采集平臺建設(shè)所需要的相關(guān)數(shù)據(jù)：（1）臨床路徑管理系統(tǒng)主要采集醫(yī)院手術(shù)類病種的臨床路徑，包括檢查化驗、手術(shù)治療項目、藥品和衛(wèi)生材料等信息；（2）收費系統(tǒng)主要采集包括手術(shù)項目、麻醉、材料等醫(yī)療服務(wù)項目的收入；（3）手術(shù)麻醉系統(tǒng)主要采集患者的住院號、手術(shù)操作的醫(yī)護人員及操作時間；（4）供應(yīng)室系統(tǒng)采集開展手術(shù)所需各類耗材的成本；（5）病案系統(tǒng)主要采集患者檔案中的ICD10疾病分類代碼和名稱；（6）二級庫系統(tǒng)主要采集開展手術(shù)項目所需的材料成本，包括植介入材料、手術(shù)器械等。1.2.3 方案實施。按照病種成本的測算方式（臨床路徑下單病種成本=Σ醫(yī)療項目成本+Σ單收費材料成本+Σ藥品成本）分別測算手術(shù)類病種術(shù)中階段所耗用的人力成本、材料成本、能源成本及相關(guān)折舊費用。

（1）人力成本測算。通過分類核算該院2015年實際發(fā)生的各科醫(yī)生和護士的人力總成本，以全年工作天數(shù)和8小時/日為基礎(chǔ)[3]。根據(jù)公式①（各科醫(yī)生的各類職稱單位人力成本=醫(yī)生各類職稱人力總成本÷工作時間）和公式②（各科護士的各類職稱單位人力成本=護士各類職稱人力總成本÷工作時間）測算各類人員的單位人力成本，并以此作為參照的標(biāo)準(zhǔn)成本記錄在系統(tǒng)中，根據(jù)手術(shù)麻醉系統(tǒng)中獲得的操作人員數(shù)量、時間和職稱信息實時測算術(shù)中操作的人力成本（表1）。

（2）材料成本測算。在臨床路徑管理系統(tǒng)中，根據(jù)規(guī)范的衛(wèi)生材料使用信息，通過在手術(shù)室二級庫開發(fā)中設(shè)計以流量控制和流向監(jiān)管為核心的管理流程和信息系統(tǒng)，使得手術(shù)室二級庫的可收費材料和不可收費材料的材料成本與患者掛鉤，能夠統(tǒng)計出手術(shù)患者所使用的可收費及不可收費材料的類別和成本。該院手術(shù)室二級庫不可收費材料領(lǐng)用明細示例見表2。

（3）設(shè)備折舊測算。手術(shù)室的設(shè)備可分為公用設(shè)備和針對某幾項手術(shù)的特定設(shè)備。特定設(shè)備的折舊額依據(jù)訪談結(jié)果中所明確每個手術(shù)項目所對應(yīng)的設(shè)備代碼與名稱，根據(jù)公式③測算，即特定設(shè)備折舊額=（特定設(shè)備月折舊額÷對應(yīng)手術(shù)項目的當(dāng)月操作時間之和）×某個手術(shù)項目的操作時間。公用設(shè)備的折舊則以公共設(shè)備的月折舊額為基數(shù)，以當(dāng)月開展的所有手術(shù)項目的操作時間為系數(shù)分攤?cè)〉谩?/p>

（4）能源成本與房屋折舊。能源成本與房屋成本屬于直接計算計入的成本。根據(jù)每月計提的房屋折舊和支付的能源成本，以手術(shù)室的面積占全院面積的比例為分攤系數(shù)，分攤計算應(yīng)計入手術(shù)室的房屋折舊額和能源成本，根據(jù)手術(shù)操作時間分攤計入各項手術(shù)項目的術(shù)中成本。

圖1 手術(shù)類病種術(shù)中成本核算流程

2 結(jié)果與分析

表1 該院2016年6月部分手術(shù)項目術(shù)中人力成本測算結(jié)果

表2 該院手術(shù)室二級庫不可收費材料領(lǐng)用明細示例

該院的手術(shù)類病種術(shù)中基本能夠?qū)崿F(xiàn)收益（表3），但是成本結(jié)構(gòu)不甚合理，主要表現(xiàn)在材料成本比重偏高，尤其是3、4級手術(shù)的衛(wèi)生材料成本比重達到了85.8%（表4）。因此，需注重控制衛(wèi)生材料成本，優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)。從手術(shù)類病種的術(shù)中收入情況來看，衛(wèi)生材料收入比重較高，尤其是3、4級手術(shù)的衛(wèi)生材料收入占比近76%，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)價值的手術(shù)收入比重不足20%，表明衛(wèi)生材料的使用還需臨床路徑的進一步規(guī)范與指引。

表3 該院2016年手術(shù)項目術(shù)中平均收益示例（不含藥品收入）

表4 該院2016年衛(wèi)生材料收入與成本結(jié)構(gòu)比（按手術(shù)等級分類）

3 討論

衛(wèi)生材料成本在手術(shù)類病種的術(shù)中成本中占比偏高，需要將術(shù)中的核算平臺與耗材監(jiān)控系統(tǒng)對接，達到及時向管理者反饋衛(wèi)生材料流量與流向的目的。（1）在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，對比分析各類3、4級手術(shù)使用材料情況，適當(dāng)調(diào)整國產(chǎn)與進口材料的結(jié)構(gòu)比例，降低材料成本。（2）通過臨床路徑的指引和規(guī)范，對比分析醫(yī)生使用耗材情況，尤其是路徑外耗材的使用情況，制定相應(yīng)獎懲措施，達到控制衛(wèi)生材料成本的目標(biāo)。

[1] 汪丹梅,譚彥璇,唐寶國.從事后核算到過程控制的醫(yī)院全成本管理研究[J].會計之友,2014,32(4):54-58.

[2] 劉泉伶,于麗華,張振忠.基于作業(yè)成本法核算手術(shù)項目成本流程探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)

Study on cost accounting in intraoperative operation of surgery diseases under clinical pathway /

WANG Qi, WU Danfeng, FAN Lihong// Chinese Hospitals. -2017,21(9):36-38

clinical pathway, cost control, the cost of biomedical materials

Objectives: To control the cost of surgery diseases in intraoperative operation under clinical pathway. Methods: Real-time platform of cost accounting focusing on the cost of surgery diseases in intraoperative operation was established. Results: It shows that material is the main item of cost and revenue. And surgery cost which reflects labor and technical value are relatively low. Conclusions: biomedical materials is the key point for cost control and needs to guide by clinical pathway.

2017-03-28](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，200072 上海市延長中路301號

范理宏：同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院黨委書記、主任醫(yī)師、教授

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