陳志強(qiáng)，王 瑩，于子蕎

·論著·

格拉斯哥昏迷量表評(píng)分和全面無(wú)反應(yīng)性量表評(píng)分與腦電雙頻指數(shù)及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)性研究

陳志強(qiáng)1，王 瑩2*，于子蕎1

目的探討格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分和全面無(wú)反應(yīng)性量表(FOUR)評(píng)分與腦電雙頻指數(shù)(BIS)及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的相關(guān)性，旨在為臨床預(yù)防VAP提供幫助。方法選取2015年7—12月天津市第一中心醫(yī)院ICU收治的建立人工氣道并進(jìn)行機(jī)械通氣的患者40例作為研究對(duì)象。患者進(jìn)入ICU 12 h內(nèi)進(jìn)行GCS、FOUR評(píng)分,同時(shí)行24 h BIS監(jiān)測(cè)，記錄相關(guān)數(shù)值，采用國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)或臨床肺部感染積分(CPIS積分)診斷VAP，并追蹤患者VAP發(fā)生情況。GCS、FOUR評(píng)分與BIS及VAP的相關(guān)性分別采用Pearson相關(guān)分析、Spearman秩相關(guān)分析。結(jié)果GCS評(píng)分為(8.3±4.0)分，F(xiàn)OUR評(píng)分為(8.3±3.7)分，BIS為(69.7±17.6)。GCS、FOUR評(píng)分均與BIS呈正相關(guān)(r值分別為0.761、0.821，P<0.01)。GCS評(píng)分與早發(fā)性VAP無(wú)直線相關(guān)關(guān)系(rs=0.885，P>0.05)；GCS評(píng)分與晚發(fā)性VAP呈高度負(fù)相關(guān)(rs=-0.994，P<0.01)。FOUR評(píng)分與早發(fā)性VAP呈高度正相關(guān)(r=0.992，P<0.01)；GCS評(píng)分與晚發(fā)性VAP呈高度負(fù)相關(guān)(rs=-0.958，P<0.05)。結(jié)論與GCS評(píng)分相比，F(xiàn)OUR評(píng)分與BIS、VAP的相關(guān)性更高，推測(cè)FOUR評(píng)分更適合用于評(píng)估患者的意識(shí)障礙程度和預(yù)測(cè)VAP的發(fā)生，且其具有使用簡(jiǎn)便、便于記憶等優(yōu)勢(shì)。

肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性；意識(shí)障礙；格拉斯哥昏迷量表；全面無(wú)反應(yīng)性量表

陳志強(qiáng)，王瑩，于子蕎.格拉斯哥昏迷量表評(píng)分和全面無(wú)反應(yīng)性量表評(píng)分與腦電雙頻指數(shù)及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)性研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(27)：3396-3399.[www.chinagp.net]

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意識(shí)障礙評(píng)分量表是對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行定量評(píng)估的臨床工具，具有臨床指征量化、簡(jiǎn)便易行、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)。格拉斯哥昏迷量表(GCS)是由TEASDALE等[1]設(shè)計(jì)的臨床應(yīng)用最為廣泛的意識(shí)障礙評(píng)分量表，但是無(wú)法對(duì)氣管插管患者進(jìn)行語(yǔ)言功能、腦干功能評(píng)估，影響評(píng)估的公正性[2]。全面無(wú)反應(yīng)性量表(FOUR)是2005年由美國(guó)醫(yī)師WIJDICKS等[3]針對(duì)GCS缺陷設(shè)計(jì)的意識(shí)障礙評(píng)分量表，其剔除語(yǔ)言項(xiàng)目，有助于對(duì)建立人工氣道的患者進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，并對(duì)睜眼反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)兩個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行改良，增加了腦干反射和呼吸節(jié)律的評(píng)估項(xiàng)目。本研究旨在應(yīng)用GCS和FOUR對(duì)機(jī)械通氣患者的意識(shí)障礙進(jìn)行評(píng)估，比較這兩種評(píng)分法對(duì)意識(shí)障礙患者的適用性和準(zhǔn)確性，并探討GCS、FOUR評(píng)分與腦電雙頻指數(shù)(BIS)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間≥48 h；(2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；(2)肌力不正常，無(wú)法準(zhǔn)確判斷睜眼反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)?；颊吆图覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 一般資料 根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)采用便利抽樣法，選取2015年7—12月天津市第一中心醫(yī)院ICU收治的建立人工氣道并進(jìn)行機(jī)械通氣的患者40例作為研究對(duì)象。其中男23例，女17例；年齡27～96歲，平均年齡(67.8±18.3)歲；呼吸系統(tǒng)疾病15例，創(chuàng)傷7例，腦梗死5例，癲癇4例，消化系統(tǒng)疾病3例，骨折2例，有機(jī)磷中毒1例，天皰瘡1例，上肢骨筋膜室綜合征1例，急性白血病1例。

1.3 方法

1.3.1 評(píng)估工具

1.3.1.1 GCS GCS由TEASDALE等[1]設(shè)計(jì)，包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3個(gè)計(jì)分項(xiàng)目，睜眼反應(yīng)得分最高為4分，最低為1分；語(yǔ)言反應(yīng)得分最高為5分，最低為1分；運(yùn)動(dòng)反應(yīng)得分最高為6分，最低為1分；GCS總分3～15分。15分為意識(shí)清楚，12～14分為輕度意識(shí)障礙，9～11分為中度意識(shí)障礙，5～8分為昏迷，<5分提示有嚴(yán)重腦損害。

1.3.1.2 FOUR FOUR是于2005年由美國(guó)重癥醫(yī)師WIJDICKS等[3]針對(duì)GCS缺陷設(shè)計(jì)的用于評(píng)估意識(shí)障礙程度的新量表，包括睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、腦干反射、呼吸節(jié)律4個(gè)計(jì)分項(xiàng)目。每個(gè)計(jì)分項(xiàng)目得分最高為4分，最低為0分，F(xiàn)OUR總分0～16分。患者得分越高，表明其意識(shí)狀態(tài)越好。FOUR在臨床上的應(yīng)用研究正處于起步階段[4]。

1.3.1.3 BIS檢測(cè)儀 BIS監(jiān)測(cè)儀由美國(guó)ASPECT公司提供，目前被認(rèn)為是最能反映大腦皮質(zhì)功能狀況的指標(biāo)[5]。BIS的范圍為0～100，0表示完全無(wú)腦電活動(dòng)，100表示清醒狀態(tài)下的腦電圖狀態(tài)。81～100為清醒狀態(tài)，6l～80為輕中度鎮(zhèn)靜，41～60為中重度鎮(zhèn)靜，≤40為抑制。BIS可連續(xù)監(jiān)測(cè)，并可以判斷不同致病因素導(dǎo)致的腦損傷程度。無(wú)論何種原因引發(fā)腦損傷，BIS<60均能判斷病情不良預(yù)后及神經(jīng)系統(tǒng)不良轉(zhuǎn)歸[6-7]。

1.3.2 實(shí)施方法 患者進(jìn)入ICU 12 h內(nèi)進(jìn)行GCS、FOUR評(píng)分,均進(jìn)行24 h BIS監(jiān)測(cè)，連接模塊與BIS監(jiān)護(hù)儀，按照說(shuō)明書(shū)將傳感器與額部皮膚接觸，傳感器接頭與模塊電纜線緊密連接，通過(guò)BIS監(jiān)測(cè)儀讀取BIS，每小時(shí)記錄1次，取24 h平均值作為最終結(jié)果[4]。并追蹤患者VAP發(fā)生情況。

1.3.3 VAP的診斷 采用國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)或臨床肺部感染積分(CPIS 積分)診斷VAP[8]。國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣48 h后，胸部X線檢查示肺部有浸潤(rùn)陰影或出現(xiàn)新的浸潤(rùn)陰影，體檢肺部可聞及濕啰音；同時(shí)具備下列條件之一：(1)白細(xì)胞計(jì)數(shù) >10×1011/L 或 <4.0×109/L；(2)體溫>37.5 ℃；(3)呼吸道有膿性分泌物；(4)從支氣管分泌物中分離出病原菌。CPIS積分>6分可確診為VAP。符合任何一種標(biāo)準(zhǔn)均視為VAP?；颊邫C(jī)械通氣<5 d發(fā)生VAP為早發(fā)性VAP，≥5 d發(fā)生VAP為晚發(fā)性VAP[9]。

2 結(jié)果

2.1GCS、FOUR評(píng)分與BIS的相關(guān)性GCS評(píng)分為(8.3±4.0)分，F(xiàn)OUR評(píng)分為(8.3±3.7)分，BIS為(69.7±17.6)。GCS、FOUR評(píng)分均與BIS呈正相關(guān)(r值分別為0.761、0.821，P<0.01)。

2.2GCS、FOUR評(píng)分與VAP例數(shù) 40例機(jī)械通氣的患者中出現(xiàn)VAP27例，其中早發(fā)性VAP12例，晚發(fā)性VAP15例。GCS評(píng)分>8分時(shí)，早發(fā)性VAP9例，晚發(fā)性VAP2例；FOUR評(píng)分>8分時(shí)，早發(fā)性VAP10例，晚發(fā)性VAP2例；GCS評(píng)分≤8分時(shí)，早發(fā)性VAP3例，晚發(fā)性VAP13例；FOUR評(píng)分≤8分時(shí)，早發(fā)性VAP2例，晚發(fā)性VAP13例。

2.3GCS、FOUR評(píng)分與VAP的相關(guān)性 早發(fā)性VAP患者的GCS評(píng)分為(10.5±1.1)分，F(xiàn)OUR評(píng)分為(11.2±0.7)分；晚發(fā)性VAP患者的GCS評(píng)分為(5.8±0.6)分，F(xiàn)OUR評(píng)分為(6.0±0.7)分。GCS評(píng)分與早發(fā)性VAP無(wú)直線相關(guān)關(guān)系(rs=0.885，P>0.05)；GCS評(píng)分與晚發(fā)性VAP呈高度負(fù)相關(guān)(rs=-0.994，P<0.01)。FOUR評(píng)分與早發(fā)性VAP呈高度正相關(guān)(rs=0.992，P<0.01)；FOUR評(píng)分與晚發(fā)性VAP呈高度負(fù)相關(guān)(rs=-0.958，P<0.05)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，GCS評(píng)分>8分時(shí)，易發(fā)生早發(fā)性VAP，這與葉振海等[9]的研究結(jié)果一致，但GCS評(píng)分與早發(fā)性VAP并不存在直線相關(guān)關(guān)系，這可能與本研究的樣本量較少有關(guān)。FOUR評(píng)分>8分時(shí)，同樣易發(fā)生早發(fā)性VAP，且FOUR評(píng)分與早發(fā)性VAP存在線性相關(guān)關(guān)系?？赡茉蚴窃擃惢颊叨嗍怯捎诤粑到y(tǒng)疾病導(dǎo)致的周圍性呼吸衰竭而應(yīng)用機(jī)械通氣，其意識(shí)障礙程度較輕，但呼吸系統(tǒng)防御機(jī)制受到不同程度的損傷，故易發(fā)生早發(fā)性VAP。當(dāng)GCS、FOUR評(píng)分≤8分時(shí)，均易發(fā)生晚發(fā)性VAP，GCS、FOUR評(píng)分與晚發(fā)生VAP呈高度負(fù)相關(guān)。原因可能是該類患者多是由于腦創(chuàng)傷、感染、中毒等所致的中樞性呼吸衰竭而應(yīng)用機(jī)械通氣，其意識(shí)障礙程度較重，但呼吸系統(tǒng)防御機(jī)制大多完好，因而易發(fā)生晚發(fā)性VAP。因此，意識(shí)障礙程度與VAP之間可能具有一定相關(guān)性，其可用于預(yù)測(cè)VAP的發(fā)生。

BIS作為最常用的腦電圖技術(shù)，能夠迅速反映大腦皮質(zhì)功能狀況，被認(rèn)為是目前評(píng)估意識(shí)障礙最為敏感、準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)[11]。GCS在臨床應(yīng)用過(guò)程中無(wú)法對(duì)機(jī)械通氣患者的語(yǔ)言功能進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，使其在危重癥患者的意識(shí)障礙評(píng)估中的應(yīng)用受到限制。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為GCS評(píng)分與BIS之間存在明顯相關(guān)性[12-13]，而本研究結(jié)果顯示，GCS評(píng)分與BIS呈中度相關(guān)，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)。然而FOUR剔除了語(yǔ)言項(xiàng)目，同時(shí)增加了腦干反射和呼吸節(jié)律兩個(gè)項(xiàng)目，有利于對(duì)機(jī)械通氣患者的意識(shí)障礙進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。本研究通過(guò)分析FOUR評(píng)分與BIS的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OUR評(píng)分與BIS呈高度正相關(guān)，這與國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究結(jié)果一致[14-15]。總之，BIS是目前評(píng)估患者意識(shí)障礙最準(zhǔn)確的方法，F(xiàn)OUR評(píng)分可能比GCS評(píng)分可以更為準(zhǔn)確地評(píng)估機(jī)械通氣患者的意識(shí)障礙，但仍需進(jìn)一步的相關(guān)研究證實(shí)。

《2014歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)指南：危重癥患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查》指出ICU患者均應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知功能、腦干功能和運(yùn)動(dòng)功能，并推薦應(yīng)用FOUR和GCS對(duì)危重癥患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)其檢查結(jié)果決定是否需要進(jìn)行其他檢查[16]。GCS是應(yīng)用最為廣泛的評(píng)分法，但GCS對(duì)機(jī)械通氣患者的意識(shí)障礙、認(rèn)知功能無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估，也缺乏對(duì)腦干功能的判斷，因此GCS對(duì)患者意識(shí)障礙評(píng)估是片面的。而針對(duì)GCS缺陷設(shè)計(jì)的FOUR卻能對(duì)患者的意識(shí)障礙、認(rèn)知功能、腦干功能和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行全面評(píng)估，大量的臨床研究也已證實(shí)其有效性[17-21]。

王瑩等[4]研究發(fā)現(xiàn)GCS評(píng)估患者意識(shí)障礙結(jié)果在不同評(píng)估者之間存在差異，主要是護(hù)士和住院醫(yī)師之間部分評(píng)估項(xiàng)目一致性較差。同時(shí)FISCHER等[22]的研究結(jié)果表明，兩位神經(jīng)病學(xué)專家GCS評(píng)分和FOUR評(píng)分的一致性(Kappa值)分別為0.73和0.87，ICU人員兩種評(píng)分的一致性分別為0.73和0.79。由此可見(jiàn)，F(xiàn)OUR在不同評(píng)估者之間的一致性較好，不易受評(píng)估者年資、專業(yè)等因素的影響。

綜上所述，與GCS評(píng)分比較，F(xiàn)OUR評(píng)分與BIS、VAP的相關(guān)性更高，推測(cè)FOUR評(píng)分更適合用于評(píng)估患者的意識(shí)障礙程度和預(yù)測(cè)VAP的發(fā)生，且具有使用簡(jiǎn)便、便于記憶等優(yōu)勢(shì)。如果聯(lián)合BIS動(dòng)態(tài)地對(duì)機(jī)械通氣患者的意識(shí)障礙進(jìn)行監(jiān)測(cè)，或許能更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)VAP的發(fā)生。但本研究?jī)H局限于天津市一家三甲醫(yī)院，且還存在研究樣本量少等方面的不足，故其臨床應(yīng)用價(jià)值仍需隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)： 陳志強(qiáng)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集、整理，數(shù)據(jù)處理，撰寫(xiě)論文；于子蕎進(jìn)行論文的修訂，英文的修訂；王瑩負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：崔莎)

CorrelationofGlasgowComaScaleScoreandFullOutlineofUnresponsivenessScorewithBispectralIndexandVentilator-associatedPneumonia

CHENZhi-qiang1,WANGYing2*,YUZi-qiao1

1.GraduateSchoolofTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300073,China2.TianjinFirstCenterHospital,Tianjin300192,China

*Correspondingauthor:WANGYing,Chiefsuperintendentnurse;E-mail:wangy2009@sina.com

ObjectiveTo investigate the correlation of Glasgow Coma Scale(GCS) score and Full Outline of Unresponsiveness(FOUR) score with bispectral index(BIS) and ventilator-associated pneumonia(VAP),in order to give a hand for clinical prevention of VAP.MethodsWe carried out a study in 40 patients with artificial airway and mechanical ventilation who receiving inpatient treatment in the ICU of Tianjin First Center Hospital from July to December 2015.Within 12 hours after admission to the ICU,they were respectively evaluated by GCS and FOUR,and given BIS monitoring for 24 hours.And the values were recorded.A standard used in China or clinical pulmonary infection score(CPIS) were used to diagnose VAP.And the data about the incidence of VAP of patients were obtained by follow-up.Pearson correlation coefficient and Spearman rank correlation coefficient were used to evaluate the correlation of GCS score and FOUR score with BIS and incidence of VAP.ResultsThe GCS score was(8.3±4.0),FOUR score was(8.3±3.7) and BIS value was (69.7±17.6).The GCS score and FOUR score were positively correlated with BIS value(r=0.761，0.821,P<0.01).There was no linear correlation between GCS score and early-onset VAP(rs=0.885,P>0.05) ;the correlation of GCS score and late-onset VAP was highly negative(rs= -0.994,P<0.01).FOUR score had a highly positive correlation with early-onset VAP(rs=0.992,P<0.01);but it had a highly negative correlation with late-onset VAP(rs=-0.958,P<0.05).ConclusionCompared with the GCS score,FOUR score is more significantly associated with BIS,VAP,which can provide moderately accurate assessment of the level of disorder of consciousness and prediction of the incidence of VAP.Moreover,it is easy to use and memorize,so it may could be used as a simple and effective tool for assessing the level of disorder of consciousness and predicting the incidence of VAP.

Pneumonia,ventilator-associated;Consciousness disorders;Glasgow Coma Scale;Full Outline of Unresponsiveness

天津市衛(wèi)生行業(yè)重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目(14KG101)；天津市衛(wèi)生局科技基金項(xiàng)目(2012KZ027)

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.27.014

2017-02-19；

2017-08-06)

1.300073天津市，天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院

2.300192天津市第一中心醫(yī)院

*通信作者：王瑩，主任護(hù)師；E-mail:wangy2009@sina.com