農(nóng)偉鵬+葉婷

【關鍵詞】胸腰椎結核；外科治療；研究進展

中圖分類號：R687.3 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.028

結核病是人類最古老的疾病之一。骨與關節(jié)結核是較常見的肺外結核，占所有結核病的 2%～3%，脊柱結核占骨結核的50%，多發(fā)于胸腰段以及胸段，前部椎體受累較多[1]。在全身營養(yǎng)支持和有效抗結核藥物治療基礎上加以外科干預，對脊柱結核治療的療效已經(jīng)得到證實。外科治療該病需要遵循基本原則，選擇適宜的手術方式。脊柱結核的手術方法較多，而療效和安全性不盡相同。筆者就胸腰椎結核的外科治療進展綜述如下。

1手術治療胸腰椎結核的進展

1.1手術指征以及時機手術是脊柱結核暫時不可替代的方法，雖然脊柱結核保守治療的方法較多，也在不斷發(fā)展，抗結核藥物也越來越先進，但不可避免抗結核保守治療失敗需要采取手術治療，手術指征為：脊髓神經(jīng)和馬尾受到壓迫；硬膜、椎管內(nèi)結核肉芽腫；多段椎體遭到破壞，塌陷或者缺失；保守治療效果較差，抗結核治療久治不愈者；化療效果較差，結核持續(xù)存在或者久治不愈，或者嚴重的腰背痛，骨破壞以及膿腫在脊柱椎管內(nèi)形成。而手術時機一般在化療后6～8周，病變局限并且患者結核中毒癥狀有所好轉(zhuǎn)或者消失；ESR<60 mm/h，HB≥100 g/L，患者體溫低于37.5 ℃且結核桿菌培養(yǎng)陰性[2～4]。也有專家研究發(fā)現(xiàn)若患者胸腰椎結核并發(fā)截癱，且截癱進行性加重者，應盡早手術治療，以恢復神經(jīng)功能。因此，手術時機需根據(jù)患者的病情決定，不能一概而論。

1.2手術入路（1）前方入路。胸腰椎結核病灶多見于椎體，因此采取前方入路可以直達病變部位，對病灶進行徹底的清除，而前方入路的手術對病灶的清除也十分徹底，能夠有效地解除受壓的脊髓神經(jīng)，并且能夠一次完成植骨融合和清除病灶操作[5～6]。沈茂[7]等人，采用前路病灶清除自體骨植骨前路鋼板內(nèi)固定術，絕大部分患者切口一期愈合，并且恢復較好，說明了前方入路手術可較徹底地清除病灶，取得顯著的手術效果，有利于患者術后康復。楊斌輝等[8]采用前方入路手術治療胸腰椎結核患者31例，全部病例均跟蹤隨訪，術前有神經(jīng)損傷表現(xiàn)患者的神經(jīng)癥狀術后基本消失，3例胸腰椎結核患者得以治愈的同時，后凸畸形也能明顯糾正。目前被認為是病灶破壞輕、穩(wěn)定性較好的胸腰椎結核的標準手術方式[9]。但前方入路也具有明顯的缺點，例如顯露范圍較大，造成的創(chuàng)傷大，術中出血多，因此風險性較高，術后胸腹部并發(fā)癥發(fā)生的概率也較大。（2）后方入路。后方入路病灶清除減壓對于骨質(zhì)破壞較少或有早期骨質(zhì)破壞或僅有輕度畸形的患者是一種有效的治療方式[10]。而后凸畸形患者后路植骨由于張力作用，致使植骨不融合而導致假關節(jié)，因此以往僅適用于后脊柱結核[11]。喬寧寧等[12]按照入路方法不同將病人分為前入路組和后入路組，均采用一期病灶清除植骨內(nèi)固定術治療，觀察兩組手術時間、術中出血量、并發(fā)癥、神經(jīng)功能恢復情況、術后1年Cobb角平均值、影像學評價和功能評價等，對比發(fā)現(xiàn)采用一期前路或者后路病灶清除植骨內(nèi)固定術治療胸腰椎結核均取得可靠的療效，胸腰椎結核患者Cobb角度較大時，一期后路手術比采用前路手術更有利于糾正脊柱畸形。因此，后方入路的優(yōu)點在于對病灶的清除亦十分徹底，可充分緩解硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫，同時較之前方入路創(chuàng)傷更小，固定更加可靠，術后可更順利地取出內(nèi)固定裝置，大幅度降低了手術風險，但是存在適應證范圍窄術后容易復發(fā)內(nèi)植物感染等風險。后方入路顯露局限，以往認為無法提供良好的手術視野，同時壓縮了術中醫(yī)師的操作空間，導致病灶清除不徹底，還可破壞后部結構[13]。隨著椎弓根螺釘內(nèi)固定技術的不斷發(fā)展，后路內(nèi)固定術是將來胸腰段結核外科治療的主要方向，后方入路也成為較常用的手術入路方式。（3）前后聯(lián)合入路。該術式主要用于腰骶段結核的患者，既能由前路徹底清除病灶，又能從后路完成后凸畸形的矯正，且內(nèi)固定裝置由后路植入，避免了與病灶直接接觸，對于一些多節(jié)段或跳躍性脊柱結核病例也能使畸形矯正及獲得可靠的內(nèi)固定。國際上也比較推崇該術式。趙振東[14]對32例腰骶段脊柱結核患者行前后聯(lián)合入路病灶清除、內(nèi)固定手術治療，術后全部患者切口均為甲級愈合，植骨融合所需時間平均為6個月，融合率為95.5%。但該術式的缺點也顯而易見，完成手術需要雙切口勢必加大手術創(chuàng)傷，手術步驟繁瑣、出血量較多，導致更大的手術風險，并且術中需要患者變換體位，手術時間長，對術者的技術水平要求較高，雖然經(jīng)過改進可縮短手術時間，一定程度的降低風險，但仍然需要謹慎考慮使用。

2病灶區(qū)植骨以及脊柱穩(wěn)定性重建

病灶清除及植骨融合術是胸腰椎結核傳統(tǒng)的手術治療方案，自體骨移植在脊柱結核手術中廣泛應用，植骨融合多選用自體骨，但某些情況下，受到諸多不利因素影響而自體骨的獲得和臨床應用受到限制，此時多采用異體骨、人工骨或者鈦網(wǎng)植骨替代，在結核病灶清除后骨缺損的修復與重建領域，有著廣闊的前景。陳欣等人[15]研究顯示，采用鈦網(wǎng)松質(zhì)骨及自體髂骨移植融合率很高。李壇珠等[16]將人工骨加自體骨移植與單純的自體骨移植進行了可行性和安全性比較，兩者手術效果相當，由于人工骨可補充植骨量，達到骨性愈合的時間甚至比單純使用自體骨植骨更短，且人工骨與機體未發(fā)生免疫排斥反應，因此具有較高的可行性。但部分專家認為，局部病灶的結核桿菌通常很難徹底清除，鈦網(wǎng)結構相對復雜，表面粗糙，與結核桿菌有較大的接觸面，而抗結核藥物的局部滲透性差，濃度低，容易成為抗結核藥物的死角，為結核菌的生長創(chuàng)造有利條件。部分復診病例中，鈦網(wǎng)取出后植骨床出現(xiàn)冷膿腫，故主張術中將病灶清除的同時，應盡可能減少骨質(zhì)缺損，一期重建脊柱序列不應首選鈦網(wǎng)[17]。雖然人工骨前路椎體間鈦網(wǎng)可有效地對抗脊柱應壓力，短期內(nèi)穩(wěn)定性很好，但不適合嚴重的骨質(zhì)疏松癥患者使用，避免出現(xiàn)鈦網(wǎng)下沉，同時價格昂貴，不利于臨床推廣。

3內(nèi)固定endprint

隨著內(nèi)固定裝置種類、材質(zhì)不斷地改進、優(yōu)化，穩(wěn)定性越來越高，為脊柱結核的治療做出貢獻。由于脊柱遭到結核桿菌的感染破壞，導致脊柱失穩(wěn)，術后骨性融合不良，導致植骨塊被溶解、吸收，繼發(fā)脊柱后凸畸形。內(nèi)固定裝置通過直接有效的穩(wěn)定脊柱，防止植骨塊滑脫、骨折，顯著提高植骨融合率，縮短骨融合時間，保證脊柱后凸畸形的矯正效果，但其可能引發(fā)異物反應。然而胸腰椎結核清除病灶后單純植骨，其療效很難與使用內(nèi)固定者相比較。而內(nèi)固定裝置的發(fā)展使得胸腰椎結核的手術治療發(fā)生了重大的變革，主要適用于脊柱失穩(wěn)和后凸畸形較為嚴重的病例，也可用于脊柱結核綜合治療效果不佳的患者中。脊柱外科醫(yī)生應當根據(jù)患者的病情以及醫(yī)生本人對不同入路手術的熟練程度，選擇不同入路和內(nèi)固定方法。國內(nèi)相關研究顯示，在不銹鋼和鈦質(zhì)的內(nèi)固定材料上結核桿菌黏附能力弱[18]。此實驗研究在為植入內(nèi)固定裝置的胸腰椎結核手術中安全的應用提供了重要理論依據(jù)。

4微創(chuàng)技術

成人胸腰椎結核外科治療近年有了長足的發(fā)展，特別是微創(chuàng)技術，對人體的創(chuàng)傷實現(xiàn)了微小化，在減少患者的手術創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥的同時，解決了需要開放式手術解決的問題。隨著顯微內(nèi)窺鏡技術的發(fā)展和微創(chuàng)手術器械與設備的臨床應用，脊柱外科醫(yī)師通過一個或多個微小的切口就能完成以往常規(guī)開放式手術的操作[19]。脊柱結核微創(chuàng)手術包括胸腔鏡手術、經(jīng)皮局部化療等。

4.1胸腔鏡手術胸腔鏡作為外科的重要輔助器械，做出了巨大的貢獻，與傳統(tǒng)的開胸手術比較，胸腔鏡手術治療成人脊柱結核造成的創(chuàng)傷明顯更小，出血少，患者住院時間短，且并發(fā)癥發(fā)生率較少[20]。胸腔鏡的出現(xiàn)，使得胸椎結核的微創(chuàng)治療有了巨大進展。雖然需要特殊的手術器械，但成本依然不高，并且經(jīng)過不斷的改良，目前胸腔鏡手術時間和開胸手術相差無幾，依靠胸腔鏡提供的手術視野，醫(yī)師完全可以順利完成手術，保證治療效果。前后聯(lián)合入路的開放式手術會對患者造成極大的手術創(chuàng)傷，而柳遠春等[21]在胸腔鏡輔助下，采用前后聯(lián)合入路手術對胸椎結核進行了治療，結果顯示，全部患者植骨融合，胸背痛癥狀緩解，神經(jīng)功能明顯恢復，F(xiàn)rankel分級E級，復查血沉及CRP均正常，肯定了胸腔鏡手術的效果。舒文政等[22]進行的一項對照研究，將微創(chuàng)手術與開放式手術對脊柱結核的治療效果進行了對比，觀察組采用微創(chuàng)手術，患者的術中出血量、手術時間以及骨性融合時間均優(yōu)于對照組，說明胸腔鏡手術較開放式手術更有優(yōu)勢。今后，胸腔鏡技術在微創(chuàng)脊柱外科領域必將得到更廣泛的應用。

4.2腹腔鏡手術腹腔鏡輔助下手術主要用于腰椎結核的微創(chuàng)治療，主要用在清除局部病灶及膿腫引流。而腰椎前路腹腔鏡技術多來源于普外學科的腹腔鏡技術。陳榮春等[23]應用腹膜后腹腔鏡手術結合前外側小切口治療腰椎結核22例，隨訪16～50個月，內(nèi)固定裝置無松動，結核無復發(fā)。證明了腹膜后腹腔鏡手術結合前外側小切口治療腰椎結核的創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少，是一種安全有效的手術方法。該技術的應用目前正處于研究中，有關文獻報道還比較少，還需進一步研究與總結。

4.3CT引導下經(jīng)皮穿刺局部化療經(jīng)皮穿刺置管引流是治療髂腰冷肌膿腫的一種簡易、安全、微創(chuàng)、有效的治療方法，在此基礎上，局部注入抗結核藥物進行局部化療，可提高病灶內(nèi)藥物濃度。經(jīng)皮穿刺局部化療是較為新穎的一種成人脊柱結核治療方法，通常作為手術的輔助治療方法存在。其可減少術中出血，并且使局部和全身化療的時間縮短，降低并發(fā)癥發(fā)生率及術后復發(fā)率。侯曉華等[24]對CT引導下經(jīng)皮局部化療治療脊柱結核的療效進行了觀察，所有患者均未出現(xiàn)手術并發(fā)癥，局部化療時間為28～75天，平均化療時間（44±12）天，隨訪期間患者膿腫消失，并且均無復發(fā)，VAS評分明顯下降，肯定了經(jīng)皮局部化療的有效性。張澤華等[25]通過該術式治療35例結核性椎旁膿腫和腰大肌膿腫，患者均臨床治愈，無神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥。局部化療使用的抗結核藥物濃度很高，可以對結核桿菌進行迅速而有效的殺滅，采用CT引導，在病灶內(nèi)置管進行局部化療對脊柱結核有著顯著的治療效果。

4.4超聲引導下經(jīng)皮穿刺局部化療目前主要用于冷膿腫的引流。超聲檢查費用更低，靈活性更大，可在病房內(nèi)床邊進行操作，避免X線輻射對醫(yī)患雙方造成的傷害。王靜等人[26]對21例髂腰肌冷膿腫在全身抗結核治療基礎上，行超聲引導下經(jīng)皮穿刺置管引流術，并加以局部化療，除1例復發(fā)經(jīng)再次置管引流而愈合外，其余20 例均得到治愈無復發(fā)，所有病例無結核性竇道、混合感染等。此方法還需進一步探索與總結。

5展望

成人脊柱結核在藥物抗結核治療或化療效果不佳，治療失敗后需要采用外科治療，根據(jù)情況選擇手術入路以及植骨方式，同時在適應證適宜時進行內(nèi)固定。目前脊柱結核的手術治療多種多樣，隨著胸腔鏡技術以及影像學技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術以及經(jīng)皮局部化療等方法迅速進入了人們的視線，并且占據(jù)了重要地位，其中微創(chuàng)手術以創(chuàng)傷小、恢復快、風險低、療效確切等優(yōu)點正在逐步取代開放性手術，代表了脊柱結核外科治療的一種發(fā)展趨勢。但微創(chuàng)手術對脊柱結核的治療仍存在一定局限，并不能適用于嚴重脊柱畸形和神經(jīng)壓迫病例，且對手術者的操作技術和設備要求較高。相信隨著醫(yī)學科技的不斷進步，廣大醫(yī)護人員對脊柱結核的認識更加深入，將對現(xiàn)有治療方法進行不斷改進，為成人脊柱結核的外科治療做出更大的貢獻。

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