劉硯青

隨著中國(guó)老齡化進(jìn)程不斷加速，僅靠基本醫(yī)保來支付醫(yī)療費(fèi)用，國(guó)家財(cái)政將難以承受，而享有政策優(yōu)惠的商業(yè)健康險(xiǎn)是一種必要的市場(chǎng)分擔(dān)機(jī)制

2016年9月，浙江寧波的胡欣（化名）因患肝癌住院治療。因?yàn)檫M(jìn)行了兩次介入治療并接受了肝臟移植，共計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用近54萬(wàn)元。除去基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的治療費(fèi)之外，胡欣個(gè)人還需負(fù)擔(dān)近40萬(wàn)元。

然而，由于購(gòu)買了一種新推出的商業(yè)健康險(xiǎn)，在保險(xiǎn)公司賠付25萬(wàn)元后，她最終僅支付了不足15萬(wàn)元，自付比例從原本的74%大幅下降至28%。

這款令她避免陷入個(gè)人財(cái)政危機(jī)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，即稅優(yōu)健康險(xiǎn)。

2015年5月，財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局和中國(guó)保監(jiān)會(huì)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策試點(diǎn)工作的通知》，首次提出對(duì)人身保險(xiǎn)產(chǎn)品給予稅收優(yōu)惠：凡試點(diǎn)地區(qū)內(nèi)個(gè)人購(gòu)買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)，產(chǎn)品的費(fèi)用支出可以在投保人當(dāng)年或當(dāng)月繳納個(gè)稅前予以扣除，最高扣除限額為每年2400元，即每月200元。

2015年8月，保監(jiān)會(huì)明確了可享受稅收優(yōu)惠的商業(yè)健康保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“稅優(yōu)健康險(xiǎn)”）的具體設(shè)計(jì)要求。

2016年1月1日，試點(diǎn)工作在全國(guó)31個(gè)城市開展。

2017年7月1日，稅優(yōu)健康險(xiǎn)在全國(guó)正式推廣。

《瞭望東方周刊》從保監(jiān)會(huì)獲得的數(shù)據(jù)顯示，稅優(yōu)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在試點(diǎn)期間表現(xiàn)出了快速持續(xù)增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。截至2017年7月底，全國(guó)一共銷售了88525單，實(shí)收保費(fèi)1.67億元。

這款被貼上了“惠民”標(biāo)簽的健康險(xiǎn)，正在走向越來越多的普通民眾。

腫瘤等大病報(bào)銷比例提高50%左右

稅優(yōu)健康險(xiǎn)的本質(zhì)是政府運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用支出，用減稅的方式為民眾購(gòu)買健康保險(xiǎn)提供補(bǔ)貼。

除了抵扣個(gè)稅，稅優(yōu)健康險(xiǎn)更重要的意義在于幫助投保人享受高報(bào)銷比例的醫(yī)療保障。

就在保監(jiān)會(huì)正式啟動(dòng)稅優(yōu)健康險(xiǎn)試點(diǎn)工作不到半年，福州一位參保人就成為了中國(guó)首單稅優(yōu)健康險(xiǎn)理賠客戶。

在2016年4月投保建信人壽一款稅優(yōu)健康險(xiǎn)產(chǎn)品后沒多久，該參保人就于當(dāng)年5月30日～6月4日因非小細(xì)胞肺癌住院治療，期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)2778.26元。在基本醫(yī)保支付1377元（占全部醫(yī)療費(fèi)用的49.56%）后，稅優(yōu)健康險(xiǎn)又為其理賠支付1285.33元（占全部醫(yī)療費(fèi)用的46.26%），最終參保人實(shí)際僅負(fù)擔(dān)費(fèi)用115.9元。

稅優(yōu)健康險(xiǎn)令其自費(fèi)比例從原來的50.4%降至4.17%。

作為報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)的一種，稅優(yōu)健康險(xiǎn)的補(bǔ)償原則是按照被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，扣除從其他渠道獲得的補(bǔ)償（主要為社保、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）或賠償金額后的余額向受益人給付保險(xiǎn)金。它不僅對(duì)社保目錄內(nèi)的個(gè)人自付費(fèi)用予以100%全額報(bào)銷，就連社保目錄外的費(fèi)用報(bào)銷比例不會(huì)低于80%。

“各家公司都拿出了很有誠(chéng)意的產(chǎn)品，不僅涵蓋了參保人的住院醫(yī)療費(fèi)用、住院前后門診費(fèi)用、特定門診治療費(fèi)用，高血壓、糖尿病等慢性病門診費(fèi)用，甚至部分癌癥靶向藥、血管支架、PET-CT、住院醫(yī)療費(fèi)用中的冷暖氣費(fèi)和本地救護(hù)車費(fèi)等，都能進(jìn)行理賠。”中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)險(xiǎn)部總經(jīng)理李蘊(yùn)紅告訴《瞭望東方周刊》。

在她看來，稅優(yōu)健康險(xiǎn)一般情況下對(duì)社保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的給付比例100%、范圍外給付比例80%、賠付低于90%要自動(dòng)補(bǔ)齊，這些規(guī)定帶有很強(qiáng)的政策性，是普通健康保險(xiǎn)做不到的。

本刊記者從保監(jiān)會(huì)了解到，2016年稅優(yōu)健康險(xiǎn)幫助參保人平均提高了26%的報(bào)銷比例，對(duì)于發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用支出的報(bào)銷比例提高則超過50%。

“帶病投保”的突破性規(guī)則

“與傳統(tǒng)健康險(xiǎn)相比，允許參保人‘帶病投保是稅優(yōu)健康險(xiǎn)最大的特點(diǎn)?！澳祥_大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對(duì)本刊記者表示，保險(xiǎn)公司銷售健康險(xiǎn)時(shí)肯定希望出險(xiǎn)幾率越低越好，因此對(duì)參保人的年齡和身體狀況有嚴(yán)格規(guī)定，不僅有過既往病史的人通常很難買到合適的產(chǎn)品，一旦身體出現(xiàn)異常，此后也很難續(xù)保。而稅優(yōu)健康險(xiǎn)則打破了這一行業(yè)傳統(tǒng)。

保監(jiān)會(huì)在《個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》第八條明確規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)要求經(jīng)營(yíng)個(gè)人稅優(yōu)健康保險(xiǎn)，不得因被保險(xiǎn)人既往病史拒保，并保證續(xù)保。

“允許‘帶病投保這一規(guī)定的確是突破了商業(yè)健康險(xiǎn)的一般規(guī)則。國(guó)家的稅收優(yōu)惠政策是針對(duì)所有納稅人的，國(guó)家給予保險(xiǎn)業(yè)一定的稅收優(yōu)惠，實(shí)際就是將一定的財(cái)政收入讓渡給了保險(xiǎn)業(yè)。因此基于公平原則，保險(xiǎn)業(yè)必須主動(dòng)承擔(dān)起相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任，做到應(yīng)保盡保?！敝袊?guó)保監(jiān)會(huì)副主席黃洪在接受《瞭望東方周刊》采訪時(shí)明確表示，全國(guó)每一位個(gè)稅納稅人無論年紀(jì)大小和身體狀況都可以購(gòu)買稅優(yōu)健康險(xiǎn)，享受到產(chǎn)品提供的各項(xiàng)保障。

雖然允許“帶病投?！?，但稅優(yōu)健康險(xiǎn)針對(duì)不同人群的賠付限額可以有所浮動(dòng)。保監(jiān)會(huì)要求產(chǎn)品每年提供的醫(yī)療保險(xiǎn)金不得低于20萬(wàn)元人民幣，對(duì)于首次“帶病投?！钡娜?，可以適當(dāng)降低保險(xiǎn)金額。

本刊記者查閱目前批準(zhǔn)銷售的稅優(yōu)健康險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)產(chǎn)品對(duì)健康人群的年度最高給付額在20萬(wàn)?25萬(wàn)元，有既往病史的給付額在4萬(wàn)元左右，而對(duì)這兩類人，終身給付限額則分別控制在80萬(wàn)?120萬(wàn)元和10萬(wàn)?15萬(wàn)元。

前述因肝癌住院并進(jìn)行肝臟移植手術(shù)的胡欣，是稅優(yōu)健康險(xiǎn)推行以來單筆賠付最高案例。在享受到25萬(wàn)元的醫(yī)療賠付后，剩余55萬(wàn)元的終身累計(jì)保障還可以幫助她在后續(xù)康復(fù)期獲得良好的醫(yī)療救治。

八成保費(fèi)回歸個(gè)人賬戶

雖然稅優(yōu)健康險(xiǎn)產(chǎn)品規(guī)定被保險(xiǎn)人為16周歲以上、未滿法定退休年齡的納稅人群，但不少保險(xiǎn)公司產(chǎn)品都將最長(zhǎng)保障期限由法定退休年齡延長(zhǎng)到了75周歲。endprint

除了“帶病投?！?，稅優(yōu)健康險(xiǎn)還是一款集合了醫(yī)療保障和個(gè)人賬戶的萬(wàn)能險(xiǎn)模式產(chǎn)品。傳統(tǒng)的健康險(xiǎn)，如果參保人沒有發(fā)生賠付事件，所繳納的保費(fèi)將成為保險(xiǎn)公司的經(jīng)濟(jì)收入，而稅優(yōu)健康險(xiǎn)的年度簡(jiǎn)單賠付率一旦低于80%，保險(xiǎn)公司就會(huì)將差額部分返還至被保險(xiǎn)人個(gè)人賬戶并逐年累計(jì)生息，這部分資金待參保人退休后可以用于購(gòu)買其他商業(yè)健康險(xiǎn)或用于負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用支出。

“之所以要設(shè)置個(gè)人賬戶，一方面有利于吸引更多年輕人投保，擴(kuò)大參保人規(guī)模，使更多人關(guān)注自身保障減輕社保壓力；另一方面也是從長(zhǎng)期考慮，為被保險(xiǎn)人積累一筆醫(yī)療費(fèi)用，以減輕被保險(xiǎn)人退休后的醫(yī)療負(fù)擔(dān)?！秉S洪說。

一般來說，傳統(tǒng)人身保險(xiǎn)在合同生效后往往會(huì)設(shè)置30?180天不等的觀察期，如果在這期間罹患重大疾病或不幸身故，保險(xiǎn)公司通常不予理賠。而稅優(yōu)健康險(xiǎn)則是一款沒有等待期的產(chǎn)品，投保次日的發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用即可享受賠付。

此外，一般的商業(yè)健康險(xiǎn)會(huì)要求參保人必須固定在一家公司，但稅優(yōu)健康險(xiǎn)則可以自由轉(zhuǎn)換保險(xiǎn)公司。如果發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)上出現(xiàn)了更具性價(jià)比的產(chǎn)品或認(rèn)為自己的保險(xiǎn)公司服務(wù)質(zhì)量未達(dá)預(yù)期水平，參保人可以在保障責(zé)任期間終結(jié)后將保單免費(fèi)轉(zhuǎn)移到別家保險(xiǎn)公司，同時(shí)保險(xiǎn)公司不得強(qiáng)制或變相要求參保人變換公司。

多加一道保險(xiǎn)

中國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出投入正在不斷加大。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《2016年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示：“十二五”期間中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出年復(fù)合增長(zhǎng)率接近16%，遠(yuǎn)高于同期GDP增速和社會(huì)平均工資增幅。

“看病難、看病貴，是當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的突出現(xiàn)象。隨著中國(guó)老齡化進(jìn)程不斷加速，如果不發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)，僅靠基本醫(yī)保來支撐各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，國(guó)家財(cái)政將難以承受?！秉S洪告訴《瞭望東方周刊》，重特大疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該考慮交給商業(yè)健康險(xiǎn)這種市場(chǎng)化機(jī)制來分擔(dān)。

近年來，國(guó)家出臺(tái)了一系列政策力推商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展。

2014年10月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》；2016年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，明確提出鼓勵(lì)企業(yè)、個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)。

雖然政府希望通過發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)來引導(dǎo)居民作出更加科學(xué)合理的醫(yī)療財(cái)務(wù)規(guī)劃，從而構(gòu)建起由政府、企業(yè)、個(gè)人共擔(dān)醫(yī)療支出的多層次醫(yī)療保障體系，但中國(guó)消費(fèi)者對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和接受程度仍處在較低水平。

中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)日前發(fā)布的《2017中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展指數(shù)報(bào)告》顯示：在全國(guó)36個(gè)大中城市中，雖然絕大部分受訪者都具備一定的健康認(rèn)知，多數(shù)人都表示如果不幸罹患重大疾病，還是希望依賴基本醫(yī)療保險(xiǎn)來提供費(fèi)用支持；只有不足22%的被調(diào)查者計(jì)劃通過商業(yè)健康保險(xiǎn)來抵御風(fēng)險(xiǎn)。

中國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)雖然自2010年以來發(fā)展迅速，年均增幅接近36%。2015年的數(shù)據(jù)顯示，在2410億元的市場(chǎng)規(guī)模中，重疾險(xiǎn)占據(jù)著市場(chǎng)的主導(dǎo)地位。

波士頓咨詢公司大中華區(qū)醫(yī)療保健專項(xiàng)負(fù)責(zé)人黃培杰告訴《瞭望東方周刊》，重疾險(xiǎn)的常見模式是，當(dāng)投保人被診斷為合同事先約定的一系列疾病中的任何一種時(shí)，將會(huì)獲得一筆一次性補(bǔ)償。

“這種保險(xiǎn)的覆蓋范圍十分狹窄，僅包含少數(shù)病癥，且投保人患病后通常都需要接受長(zhǎng)期治療及康復(fù)，重疾險(xiǎn)無法為之提供持續(xù)的費(fèi)用補(bǔ)償。”黃培杰分析說，像稅優(yōu)這樣的惠民保險(xiǎn)的出現(xiàn)是完善醫(yī)療保障制度的必然。endprint