楊皓然?楊炎彬

[摘要]目的 探討改良島狀皮瓣移植術(shù)在手部組織缺損與手指修復(fù)中的臨床應(yīng)用情況及臨床療效。 方法 選取前來(lái)我院急診治療的64例手部組織缺損及手指修復(fù)患者作研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分組，分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各32例，兩組患者均予手術(shù)治療，對(duì)患者進(jìn)行徹底清創(chuàng)手術(shù)，對(duì)照組的修復(fù)采用普通島狀皮瓣移植術(shù)進(jìn)行治療，試驗(yàn)組予以改良島狀皮瓣移植術(shù)進(jìn)行手部外傷創(chuàng)面修復(fù)。兩組患者的臨床有效率、炎性因子變化（IL-6、IL-10、TNF-α）、不良反應(yīng)發(fā)生率等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。 結(jié)果 試驗(yàn)組有效率90.63%明顯高于對(duì)照組有效率68.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平降低，治療組血清IL-6、IL-10、TNF-α水平低于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率（18.75%）明顯低于對(duì)照組（43.75%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 發(fā)，降低炎性反應(yīng)、減少患者并發(fā)癥的發(fā)生概率，適宜臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 島狀皮瓣術(shù)；改良島狀皮瓣術(shù)；手部組織缺損；手指修復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R64 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）16-14-04

Clinical application of modified island flap in hand tissue defect and finger repair

YANG Haoran YANG Yanbin

Department of Trauma Surgery， Guangdong No.2 Provincial People's Hospital Zhuhai Branch （Zhuhai High-Tech Zone People's Hospital）， Zhuhai 519000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical application and clinical effect of modified island flap in hand tissue defect and finger repair. Methods 64 cases of hand tissue defect and finger repair cured in emergency treatment of our hospital were selected as the study object. According to the random number table method， they were divided into control and experimental groups， 32 cases in each group. All the patients in the two groups were treated by surgery. The patient underwent a thorough debridement. The patients in the control group were treated with conventional island flap transplantation， and the patients in experimental group was treated with modified island flap grafting for hand wound repair. The clinical efficiency， inflammatory factors （IL-6， IL-10， TNF-α）， and the incidence of adverse reactions of the two groups were statistically analyzed. Results The effective rate of the experimental group was 90.63%， which was obviously higher than that of the control group， the effective rate was 68.75%， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the serum levels of IL-6， IL-10 and TNF-αdecreased， and the serum levels of IL-6， IL-10 and TNF-αin the treatment group were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the experimental group （18.75%） was significantly lower than that in the control group （43.75%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of modified island flap can improve the clinical effect of hand tissue injury and finger repair， reduce the inflammatory response， and reduce the incidence of complications. It is suitable for clinical application.endprint

[Key words] Island flap； Modified island flap； Hand tissue defect； Finger repair

作為人類(lèi)日常生活中運(yùn)用最為廣泛的身體器官，手部損傷可由多種因素造成，手是人類(lèi)最易受傷的部位[1]。臨床研究表明[2]，手部軟組織損傷以擠壓傷、撕脫傷、電灼傷、切割傷、壓碾傷、手指撕脫、爆炸傷等六種類(lèi)型較為常見(jiàn)。其發(fā)病原因以暴力外傷、瘢痕攣縮、腫瘤、慢性病感染等為主，常伴肌腱、血管、神經(jīng)及骨骼外露，加大了感染概率，提高本病的治療難度，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。手部作為人類(lèi)生產(chǎn)活動(dòng)中大部分精細(xì)運(yùn)動(dòng)執(zhí)行器官，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一旦損傷，極易造成功能障礙。流行病學(xué)調(diào)查顯示[4]，近年來(lái)，隨著科技的進(jìn)步，醫(yī)療水平的上升，手部外科手術(shù)及創(chuàng)面修復(fù)的成功率正逐年上升。臨床研究表明，外科手術(shù)的應(yīng)用是治療組織缺損及修復(fù)的重要手段[3]。島狀皮瓣的應(yīng)用為手部組織缺損及修復(fù)提供了新的思路。手指島狀皮瓣移植術(shù)[5]是一種廣泛應(yīng)用于手部皮膚創(chuàng)面修復(fù)的治療方式，其皮瓣由具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成，具有易于存活，取用方便等特點(diǎn)。改良皮瓣移植術(shù)[6]是指在選取島狀皮瓣進(jìn)行手部皮膚創(chuàng)面修復(fù)時(shí)，區(qū)別于傳統(tǒng)的只保留指動(dòng)脈及周?chē)倭寇浗M織的皮瓣選取方式，而是將皮瓣內(nèi)所含有指神經(jīng)背側(cè)感覺(jué)支及營(yíng)養(yǎng)血管一并包括在內(nèi)，切取皮瓣時(shí)保護(hù)好蒂部組織中的伴行靜脈。本實(shí)驗(yàn)就島狀皮瓣移植及改良島狀皮瓣移植術(shù)治療的64例手部組織缺損及手指修復(fù)患者的臨床療效進(jìn)行探討，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行追蹤，為本病臨床治療提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年7月～2014年7月入住我院的符合手部損傷手術(shù)治療診斷標(biāo)準(zhǔn)的64例患者的臨床資料，患者年齡12～67歲。排除患有血凝障礙，合并患有出血性疾病及意識(shí)障礙的患者，排除繼發(fā)性高血壓患者，排除血壓測(cè)量不標(biāo)準(zhǔn)、依從性差的患者，經(jīng)患者及家屬確認(rèn)無(wú)異議后，自主簽署知情同意書(shū)。

按隨機(jī)數(shù)字表法分組，患者年齡12～67歲，對(duì)照組患者男15例，女17例，平均年齡為（37.3±5.3）歲，其中撕裂傷5例，電灼切割12例，擠壓傷3例、手指撕脫傷及全手撕脫共計(jì)7例、壓碾傷及爆炸傷5例；試驗(yàn)組患者男18例，女14例，平均年齡（35.3±5.4）歲，其中撕裂傷6例，電灼切割9例，擠壓傷5例、手指撕脫傷及全手撕脫共計(jì)4例、壓碾傷及爆炸傷患者8例；兩組患者均于2～48h內(nèi)就診，經(jīng)比較兩組患者性別、年齡、損傷類(lèi)型、缺損面積、病情發(fā)展進(jìn)程及就診時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究獲得批準(zhǔn)，并在我市倫理委員會(huì)的追蹤監(jiān)督下完成。

1.2 治療方法

兩組患者均采用臂叢神經(jīng)麻醉，進(jìn)行徹底手術(shù)清創(chuàng)，其操作嚴(yán)格按照手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，最大限度避免由醫(yī)務(wù)人員操作所造成的實(shí)驗(yàn)誤差。對(duì)照組均根據(jù)患者損傷部位及自身狀況選取不同的島狀皮瓣，皮瓣面積應(yīng)略大于創(chuàng)面，島狀皮瓣的選取遵循保障存活率，方便快捷，操作簡(jiǎn)便等主要原則；試驗(yàn)組改良島狀皮瓣的選取及手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者手部損傷部位來(lái)決定，指端缺損患者，皮瓣選取時(shí)應(yīng)注意保障遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處的指動(dòng)脈交通支的完整性，確保蒂部組織中的伴行靜脈的活性；指腹缺損患者皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)要偏向背側(cè)。兩組患者均于術(shù)后進(jìn)行統(tǒng)一護(hù)理，兩個(gè)月內(nèi)觀察兩組患者植皮存活狀態(tài)，并進(jìn)行為期兩年的定期隨訪。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 比較兩組患者治療效果，并參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]及手總活動(dòng)度測(cè)量法（total active movement，TAM）進(jìn)行綜合評(píng)定。顯效表現(xiàn)為術(shù)后患者植皮皮膚血供充足，色澤、彈性狀態(tài)良好，手部功能活動(dòng)范圍達(dá)健側(cè)85%；有效患者的手部損傷基本消失，植皮皮膚血供、色澤、彈性狀態(tài)基本正常，手部功能活動(dòng)范圍達(dá)健側(cè)50%～85%；無(wú)效為患者植皮未存活，手部功能活動(dòng)范圍低于健側(cè)50%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。注：所有患者兩年內(nèi)進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)回訪，記錄手部功能活動(dòng)范圍。

1.3.2 炎性因子的測(cè)定 治療前后對(duì)患者進(jìn)行抽血監(jiān)測(cè)，采用酶聯(lián)免疫分析法對(duì)患者IL-6、IL-10、TNF-α水平進(jìn)行測(cè)定。

1.3.3 手功能評(píng)定及不良反應(yīng) 對(duì)兩組患者治療期間及兩年內(nèi)身體狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)及回訪，根據(jù)TAM對(duì)兩組患者進(jìn)行手功能恢復(fù)情況進(jìn)行判定，調(diào)查分析其疼痛、血管危象、皮膚脫落及功能障礙等常見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生情況。比較兩種手術(shù)方式對(duì)手功能的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均采用Excel整理，采用 SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)，單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

經(jīng)手術(shù)治療，試驗(yàn)組治療有效率90.63%（29/32），試驗(yàn)組治療有效率68.75%（22/32），試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.7300，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)前后患者炎性因子變化

與治療前相比，治療后患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均明顯降低（P<0.05）；與對(duì)照組相比，治療組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組間不良反應(yīng)狀況分析

對(duì)患者兩年內(nèi)疼痛、血管危象、皮膚脫落及功能障礙等不良反應(yīng)情況進(jìn)行追蹤記錄，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.655，P=0.031<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

手部位于上肢最遠(yuǎn)端，具有解剖復(fù)雜，組織結(jié)構(gòu)精細(xì)等特點(diǎn)，人類(lèi)大部分活動(dòng)都是通過(guò)手部運(yùn)動(dòng)來(lái)完成的，因此其一旦發(fā)生損傷，將嚴(yán)重影響患者生活水平。手部傷害可歸納為物理性傷害、化學(xué)性傷害以及機(jī)械性傷害。其中機(jī)械性損傷所引起的手部功能障礙約占總發(fā)病率的的2/3以上，同時(shí)也是造成手部組織缺損的主要原因。研究表明，手部組織缺損常伴有肌腱、神經(jīng)、血管以及骨骼的外露或損傷。一般治療是所采用島狀皮瓣移植術(shù)[8]，是選取包括指動(dòng)脈及少量周?chē)浗M織的皮瓣來(lái)作為供區(qū)的，其所帶皮蒂可有效緩解蒂部受壓，改善靜脈回流，減少了皮瓣血管危象的發(fā)生。然而，傳統(tǒng)島狀皮瓣的手術(shù)移植容易伴隨供血不充足，血管堵塞率及脫落率高，感覺(jué)功能降低等現(xiàn)象的發(fā)生。改良島狀皮瓣是一種根據(jù)組織缺損及修復(fù)需要而就近選定的[9]，與受區(qū)距離較近，膚色、質(zhì)地、厚度相匹配且便于轉(zhuǎn)移的含有血管、不損害神經(jīng)、血液供應(yīng)豐富的皮瓣。具有抗感染能力強(qiáng)、靜脈回流功能突出、完整保存指背神經(jīng)、對(duì)固有神經(jīng)保護(hù)充分，且臨床應(yīng)用方式靈活、簡(jiǎn)便，易于掌握和推廣等特點(diǎn)。能有效覆蓋較深的創(chuàng)面，最大限度保障感覺(jué)靈敏度、修復(fù)凹陷性缺損、功能重建及器官再造等。有調(diào)查顯示[10-12]，研究人員將改良后的島狀皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)手部缺損組織，獲得了良好的治療效果，移植皮瓣能夠快速成活，不易感染，手術(shù)失敗率明顯降低，減輕患者痛苦。島狀皮瓣移植術(shù)治療時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)格無(wú)菌操作，同時(shí)要求操作者操作熟練，降低術(shù)后并發(fā)癥[13]，皮瓣選取應(yīng)嚴(yán)格按照操作標(biāo)準(zhǔn)及選取標(biāo)準(zhǔn)，降低人為因素對(duì)手術(shù)療效的影響，治療期間密切注意觀察患者的全身狀況，患有嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重糖尿病或者其他嚴(yán)重性疾病的患者應(yīng)當(dāng)采取重點(diǎn)監(jiān)護(hù)[14]。endprint

研究表明[15]，當(dāng)外部損傷發(fā)生時(shí)，體內(nèi)免疫應(yīng)答反應(yīng)隨即發(fā)生。IL-6是一種由T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的可參與免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)及炎性反應(yīng)的淋巴因子。IL-10與IL-6同屬炎癥介質(zhì)，具有下調(diào)炎癥反應(yīng)，拮抗炎性介質(zhì)的作用。TNF-α是一種與炎癥反應(yīng)有關(guān)腫瘤因子，其濃度碎炎性反應(yīng)的發(fā)展而變化。我們研究顯示，與對(duì)照組相比，治療組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平較低。改良島狀皮瓣的應(yīng)用對(duì)手部缺損組織患者炎癥反應(yīng)的抑制有促進(jìn)作用。

有研究表明，皮瓣移植術(shù)在臨床的應(yīng)用更為廣泛，且其對(duì)于伴有肌腱、神經(jīng)、骨外露的組織損傷的成活率更高，改良島狀皮瓣的應(yīng)用更是能有效減少由于血供不足等原因所造成的皮膚脫落、疼痛、功能障礙等問(wèn)題，同時(shí)最大限度降低手術(shù)所帶來(lái)的感覺(jué)功能退化，對(duì)手術(shù)部位皮膚血運(yùn)、質(zhì)地、彈性、功能及感覺(jué)的恢復(fù)效果明顯[16-17]。我們通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組有效率及手術(shù)成活率明顯高于對(duì)照組，患者兩年內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率低于植皮手術(shù)患者。

試驗(yàn)通過(guò)對(duì)64例手部組織缺損及需要進(jìn)行手指修復(fù)急診患者進(jìn)行兩種不同手術(shù)療法的臨床治療，證實(shí)采用改良島狀皮瓣移植術(shù)能提高手部組織缺損及手指修復(fù)的成功率，降低患者不良反應(yīng)發(fā)生概率，對(duì)患者缺損部位皮膚質(zhì)地、彈性、血運(yùn)、感覺(jué)及功能等的恢復(fù)有積極作用，其操作簡(jiǎn)單，成活率高，適宜臨床的推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-16）endprint