張帆　許哲

【摘要】 目的 探討介入治療子宮瘢痕妊娠及異位妊娠大出血的方法和療效。方法 29例子宮瘢痕妊娠和16例異位妊娠大出血患者， 急診下采用改良seldinger法用豬尾導(dǎo)管和子宮動(dòng)脈導(dǎo)管造影， 明確是否雙側(cè)子宮動(dòng)脈出血， 造影證實(shí)后分別經(jīng)導(dǎo)管行雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤（MTX）和明膠海綿顆?；蚓垡蚁┐碱w粒（PVA）栓塞劑， 觀察治療效果。結(jié)果 本組45例患者均成功施行雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)， 無一例并發(fā)癥發(fā)生， 術(shù)后患者陰道不規(guī)則流血即刻停止， 2～3 d行胚胎鉗刮清宮術(shù)， 術(shù)中刮出物病理報(bào)告為壞死的絨毛組織， 術(shù)中僅有少量出血， 出血量<60 ml， 平均出血量30 ml， 復(fù)查血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）均在術(shù)后6～15 d恢復(fù)正常， 所有患者月經(jīng)正常。隨訪3～9個(gè)月無再次出血。結(jié)論 急診雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)治療子宮瘢痕妊娠及異位妊娠大出血是安全、可行的方法， 應(yīng)大力推廣。

【關(guān)鍵詞】 子宮瘢痕妊娠；子宮動(dòng)脈栓塞；異位妊娠；大出血；明膠海綿

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.25.014

【Abstract】 Objective To explore the method and efficacy of interventional treatment in uterine scar pregnancy and ectopic pregnancy hemorrhage. Methods A total of 29 patients with uterine scar pregnancy hemorrhage and 16 patients with ectopic pregnancy hemorrhage， and they received pigtail catheter and uterine artery catheter angiography by modified seldinger method， so as to clear whether the bilateral uterine artery bleeding or not. After transcatheter angiography， bilateral methotrexate （MTX） and gelfoam granules or polyvinyl alcohol （PVA） granules were infused into the bilateral uterine arteries. The treatment effect was observed. Results All the 45 patients underwent bilateral uterine artery infusion chemotherapy embolization without complications case. Irregular vaginal bleeding stopped immediately after operation， and 2～3 d after， embryo forceps curettage was performed， with intraoperative scrapings pathological report as necrotic villus tissue. There was only a small amount of intraoperative bleeding， with bleeding volume less than 60 ml， and the average blood loss was 30 ml.The expression of β-human chorionic gonadotropin （β-HCG） was normal in 6 ～ 15 days after operation， all patients had normal menstruation. The patients were followed up for 3～9 months without rebleeding. Conclusion Emergency bilateral uterine artery infusion chemotherapy embolization is a safe and feasible method for the treatment of uterine scar pregnancy and ectopic pregnancy hemorrhage， and it should be popularized.

【Key words】 Uterine scar pregnancy； Uterine artery embolization； Ectopic pregnancy； Hemorrhage； Gelatin sponge

近年來隨著全球剖宮產(chǎn)率上升， 早期檢驗(yàn)水平的提高及經(jīng)陰道超聲的廣泛應(yīng)用， 剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠及異位妊娠大出血的發(fā)病率逐年升高[1， 2]。隨著介入治療技術(shù)的成熟應(yīng)用， 使子宮瘢痕妊娠及異位妊娠大出血治療取得了較好的療效?，F(xiàn)將本院2006年9月～2016年9月急診收治的29例子宮瘢痕妊娠和16例異位妊娠大出血患者資料進(jìn)行分析， 探討介入治療子宮瘢痕妊娠及異位妊娠大出血的方法和療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2006年9月～2016年9月急診收治的子宮瘢痕妊娠大出血患者29例， 年齡22～45歲， 平均年齡34歲；異位妊娠大出血患者16例， 年齡21～46歲， 平均年齡33歲。患者均多次受孕， 陰道不規(guī)則流血史4～36 d， 出血量1000～2500 ml， 平均出血量（1300±2100）ml， 血β-HCG水平270～34120 U/L， 平均血β-HCG水平2100 U/L， 均有不同程度腹痛史， 在大出血時(shí)出現(xiàn)子宮下段積血， 可致宮頸陰道段縮短， 前穹窿及子宮下段膨出， 宮體硬而下段軟， 宮體與子宮下段等寬， 出血時(shí)間4～24 h， 經(jīng)輸血、輸液、止血、填塞紗條等保守治療無效。endprint

1. 2 介入治療方法 急診下將患者送入導(dǎo)管室， 在數(shù)字減影血管造影（DSA）監(jiān)視下， 采用改良seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈， 經(jīng)導(dǎo)絲引入5F豬尾導(dǎo)管于腹主動(dòng)脈L3～4椎體處使用歐乃派克行腹腔動(dòng)脈造影， 觀察盆腔動(dòng)脈走行、管徑大小及有無對(duì)比劑外溢征象， 然后更換子宮動(dòng)脈導(dǎo)管分別入雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影， 確認(rèn)出血為子宮動(dòng)脈后， 按照體表面積計(jì)算藥物用量， MTX 50 mg/m2用生理鹽水稀釋至40～80 ml， 緩慢經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管灌注， 之后用明膠海綿顆?；騊VA （300～500 μm）微球栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈出血血管， 栓塞后造影見對(duì)比劑無外溢征象， 出血血管消失， 雙側(cè)子宮動(dòng)脈主干顯影良好， 術(shù)畢拔管， 穿刺點(diǎn)加壓包扎。對(duì)于單純的宮頸妊娠， 栓塞劑可選擇短效性栓塞劑， 而合并子宮肌瘤時(shí)， 為達(dá)到同時(shí)治療子宮肌瘤的目的， 則可選擇永久性栓塞劑。短效栓塞劑應(yīng)用較多的是明膠海綿， 合并子宮肌瘤者可選擇PVA顆粒。術(shù)后注意觀察患者癥狀、體征， 注意有無腹痛、陰道流血， 所有病例均每隔4 d復(fù)查血β-HCG， 介入治療后24～72 h內(nèi)行清宮術(shù)。

2 結(jié)果

本組45例患者均成功施行雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)， 無一例并發(fā)癥發(fā)生， 術(shù)后患者陰道不規(guī)則流血即刻停止， 2～3 d行胚胎鉗刮清宮術(shù)， 術(shù)中刮出物病理報(bào)告為壞死的絨毛組織， 術(shù)中僅有少量出血， 出血量<60 ml， 平均出血量30 ml，

復(fù)查血β-HCG均在術(shù)后6～15 d恢復(fù)正常， 所有患者月經(jīng)正常。隨訪3～9個(gè)月無再次出血。子宮瘢痕妊娠出血介入治療過程見圖1～4。

3 討論

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠有兩種不同的發(fā)展形勢(shì)：①羊膜囊種植在瘢痕上， 在子宮峽部和宮腔內(nèi)生長(zhǎng)， 易導(dǎo)致植入部位出血， 加之此處缺乏肌纖維， 不能有效止血， 從而發(fā)生難以控制的大出血。②妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位， 向子宮肌層生長(zhǎng)， 在早期即可導(dǎo)致患者子宮破裂或大出血[3-6]。而異位妊娠則是婦產(chǎn)科常見急癥之一， 長(zhǎng)期以來嚴(yán)重威脅育齡婦女的生命安全， 是早期妊娠婦女死亡的首要原因[7-9]。近幾年異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢(shì)， 也漸趨于年輕化， 其中輸卵管妊娠占異位妊娠的95%， 異位妊娠中罕見而危重的另一種類型是宮頸妊娠[10]。宮頸妊娠是指受精卵著床、發(fā)育在子宮頸管， 由于宮頸解剖結(jié)構(gòu)不同于宮體， 若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或被誤診而行清宮術(shù)時(shí)， 常發(fā)生難以控制的大出血、休克， 甚至造成患者死亡[11]。

子宮瘢痕妊娠及異位妊娠常常發(fā)生難以控制的大出血或清宮過程中的大出血， 傳統(tǒng)的保守治療難以奏效， 以往的治療方法是雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、急診子宮切除術(shù)、患側(cè)輸卵管切除術(shù)[12]。前者操作復(fù)雜， 創(chuàng)傷大， 成功率大約只有30%；對(duì)于年輕女性尤其是未生育婦女， 后者切除子宮或輸卵管， 喪失或影響生育能力， 無疑對(duì)患者和家屬是一種嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。如何尋找一種安全， 有效， 簡(jiǎn)單的治療方法成為亟待解決的問題。

作者針對(duì)子宮瘢痕妊娠或異位妊娠患者首先采用MTX子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注化療， 然后行動(dòng)脈栓塞術(shù)。MTX可使妊娠物壞死、機(jī)化， 然后脫落或被吸收， 即使有殘留， 栓塞術(shù)后清宮風(fēng)險(xiǎn)也可以明顯降低。經(jīng)子宮動(dòng)脈介入治療子宮瘢痕妊娠及異位妊娠的臨床意義：①有效控制大出血；②通過栓塞令妊娠組織缺血缺氧壞死， 并結(jié)合化療藥雙重效果， 其殺死妊娠組織更迅速有效， 可縮短治療周期， 提高療效；③可減少清宮時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)；④介入治療相對(duì)MTX保守治療無孕齡周期的限制并減少M(fèi)TX的毒副作用[13-15]。從而使子宮瘢痕妊娠及異位妊娠的治療更加微創(chuàng)化， 降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)， 減輕患者痛苦， 減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥， 成功率高、術(shù)后恢復(fù)快， 可保留生育能力。此方法的開展將為子宮瘢痕妊娠及異位妊娠患者的治療開辟一種理想的新途徑， 應(yīng)大力推廣使用。

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[收稿日期：2017-05-12]endprint