李志瑩，杜秀芳，陳濟明，陳延偉

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 深圳 518052)

降鈣素原監(jiān)測指導(dǎo)呼吸機相關(guān)性肺炎患者抗菌藥物使用的價值

李志瑩，杜秀芳，陳濟明，陳延偉

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 深圳 518052)

目的 探討監(jiān)測降鈣素原(procalcitonin，PCT)動態(tài)水平對指導(dǎo)呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)患者抗菌治療的有效性和安全性。方法 將35例VAP患者依據(jù)抗生素使用的不同分為PCT指導(dǎo)的抗菌治療組(PCT組，20例)和抗菌素經(jīng)驗治療組(對照組，15例)，2組患者在開始使用抗生素時和使用抗生素第3、7和第10天抽取靜脈血檢測PCT，PCT組在PCT檢測值<0.25 ng·mL-1時停用抗生素，對照組根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗使用抗生素。比較2組患者抗生素使用時間、呼吸機使用時間、住院時間、停藥后7 d內(nèi)感染復(fù)發(fā)率和30 d內(nèi)的病死率。結(jié)果 與對照組相比，PCT組抗生素使用時間較對照組縮短(P<0.05)。2組患者機械通氣、住院時間、停藥后7 d內(nèi)感染復(fù)發(fā)率和30 d內(nèi)病死率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論 監(jiān)測PCT可使VAP治療決策更有效，可減少VAP患者抗菌藥物的過度使用且無明顯不良后果。

降鈣素原； 呼吸機相關(guān)性肺炎； 抗菌藥物

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是機械通氣的常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生可導(dǎo)致患者治療時間延長并增加抗生素的使用機會，但是如果抗生素應(yīng)用過度可導(dǎo)致耐藥菌的出現(xiàn)和患者的病死率增加[1]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)作為降鈣素的前體，可在微生物毒素和促炎介質(zhì)作用下上升，在感染恢復(fù)時下降，有研究[2]顯示高水平的PCT與感染的嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究旨在探討血清PCT監(jiān)測對指導(dǎo)VAP抗菌治療的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2016年6月在廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院呼吸科住院時診斷為VAP的35例患者，均為氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，診斷符合《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[3]。將35例患者依據(jù)抗生素使用的不同分為PCT指導(dǎo)的抗菌治療組(PCT組，20例)和抗菌素經(jīng)驗治療組(對照組，15例)，2組患者性別、年齡、白細(xì)胞計數(shù)、體溫和初次PCT值水平、基礎(chǔ)病比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較 ±s

1.2 研究方法

2組患者在開始使用抗生素時和使用抗生素第3、7和第10天抽取靜脈血檢測PCT，PCT組在PCT檢測值<0.25 ng·mL-1時停用抗生素；對照組依照臨床經(jīng)驗，根據(jù)臨床癥狀緩解、影像學(xué)病灶吸收、白細(xì)胞計數(shù)和分類恢復(fù)正常以及體溫恢復(fù)等情況判斷停藥指征。比較2組患者抗生素使用時間、呼吸機使用時間、住院時間、停藥后7 d內(nèi)感染復(fù)發(fā)率和30 d內(nèi)的病死率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者各觀察指標(biāo)的比較

與對照組相比，PCT組在抗生素應(yīng)用療程上平均減少了3 d，2組的抗生素使用時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者機械通氣、住院時間、停藥后7 d內(nèi)感染復(fù)發(fā)率和30 d內(nèi)病死率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者各觀察指標(biāo)的比較 ±s

2.2 PCT組患者治療后的轉(zhuǎn)歸和PCT檢測情況比較

PCT組患者PCT值的動態(tài)變化見圖1：隨著感染控制，血清PCT水平呈下降趨勢，而在感染未控制后死亡患者血清PCT值表現(xiàn)為持續(xù)不降或者反復(fù)升高趨勢。

時間 t/d

3 討論

VAP是呼吸機輔助通氣患者的常見并發(fā)癥，不適當(dāng)?shù)目股刂委煵坏珪又豓AP患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且會誘發(fā)耐藥機會增加和二重感染的發(fā)生?？咕幬餅E用導(dǎo)致多重耐藥菌的出現(xiàn)，正嚴(yán)重威脅著公共健康，在抗生素治療不當(dāng)及多重耐藥菌感染的患者其病死率可達(dá)70%[4]。

細(xì)菌感染時PCT的生成和釋放具有高度特異性，可對細(xì)菌感染做出快速反應(yīng)，高水平的PCT與感染的嚴(yán)重程度相關(guān)，目前PCT常用于膿毒癥等疾病監(jiān)控和預(yù)后評估[5]，但由于PCT自身的局限性其臨床價值仍受到一些專家的質(zhì)疑。本研究旨在評估PCT水平監(jiān)測在減少抗菌藥物使用時間上的有效性和安全性。與采取經(jīng)驗抗菌治療方案的對照組相比，PCT組抗生素使用時間平均減少3 d，而其機械通氣時間和住院時間并無延長。PCT組患者當(dāng)PCT降至0.25 ng·mL-1停用抗生素后，停藥后7 d 內(nèi)感染復(fù)發(fā)率和30 d內(nèi)病死率與采取經(jīng)驗治療方案的患者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示使用PCT指導(dǎo)VAP抗生素治療可有效縮短抗生素療程且無明顯不良后果，這與其他研究[6-7]結(jié)果相符。本研究通過對血清PCT水平的動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，隨著感染的控制，PCT水平呈下降趨勢，相反，在感染未控制和死亡患者血清PCT值表現(xiàn)為持續(xù)不降或者呈升高趨勢，提示PCT持續(xù)升高者可能預(yù)后不良。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示通過監(jiān)測PCT達(dá)到治療方案的個體化有利于減少抗菌藥物的暴露及選擇壓力，具有良好的經(jīng)濟和社會效益以及臨床價值。但是由于本研究例數(shù)較少存在一定局限性，同時考慮到PCT本身仍存在一些不足，其絕對值也會受到創(chuàng)傷、手術(shù)等非感染因素的影響，因此必須謹(jǐn)慎地從病史、體檢和微生物評估上來闡釋PCT結(jié)果。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

Procalcitonin Monitoring for Guiding Antimicrobial Use in Patients with Ventilator-Associated Pneumonia

LI Zhi-ying,DU Xiu-fang,CHEN Ji-ming,CHEN Yan-wei

(DepartmentofRespiratoryMedicine,theAffiliatedNanshanHospitalofGuangdongMedicalCollege,Shenzhen518052,China)

Objective To investigate the efficacy and safety of dynamic monitoring of procalcitonin(PCT) in the guidance of antimicrobial use in patients with ventilator-associated pneumonia(VAP).Methods Thirty-five patients with VAP were assigned to receive either PCT-guided antimicrobial treatment(PCT group,n=20) or empirical antibiotic treatment(control group,n=15).Venous blood samples were collected at the beginning of treatment and on the 3rd,7th and 10th days of treatment to measure the levels of PCT.Antibiotics were withdrawn when PCT level was below 0.25 ng·mL-1.Antibiotic treatment duration,ventilation duration,hospital stay,infection recurrence rate within 7 days after antibiotic withdrawal and mortality rate within 30 days were compared between the two groups.Results Antibiotic treatment duration in PCT group was shorter than that in control group(P<0.05).There were no significant differences in ventilation duration,hospital stay,infection recurrence rate within 7 days after antibiotic withdrawal and mortality rate within 30 days between the two groups(P>0.05).Conclusion The monitoring of PCT provides a guidance for VAP treatment decision making and reduces excessive use of antimicrobial agents without obvious adverse consequences.

procalcitonin; ventilator-associated pneumonia; antibiotics

2017-01-09

李志瑩(1975—)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事肺部感染和肺癌的基礎(chǔ)和臨床研究。

R563.1

A

1009-8194(2017)06-0019-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.06.007