甘茂相，孫 琪，毛慶祥，陳 強(qiáng)，葛衡江

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院麻醉科，重慶 400042)

氣管導(dǎo)管加熱用于經(jīng)鼻氣管插管的臨床觀察

甘茂相，孫 琪，毛慶祥，陳 強(qiáng)，葛衡江

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院麻醉科，重慶 400042)

目的 探討適合經(jīng)鼻氣管插管的氣管導(dǎo)管加熱溫度及實(shí)際效果。方法 150例擇期手術(shù)患者隨機(jī)分為5組，各組患者分別選擇不同溫度的生理鹽水A組(21 ℃)、B組(38 ℃)、C組(45 ℃)、D組(50 ℃)、E組(56 ℃)加熱的氣管導(dǎo)管行經(jīng)鼻明視氣管插管。記錄插管?chē)L試次數(shù)、導(dǎo)管通過(guò)鼻腔時(shí)遇到的阻力大小、插管后檢查鼻腔是否有出血，術(shù)后檢查患者鼻孔有無(wú)持續(xù)出血。結(jié)果 比較各組經(jīng)鼻插管效果發(fā)現(xiàn)，D組與A組相比，氣管導(dǎo)管的插管阻力、插管后鼻腔出血率、拔管后鼻腔出血率均明顯降低。結(jié)論 隨著導(dǎo)管溫度增加，插管遇到的阻力降低，插管和拔管后的鼻腔出血率均減少。

加熱；氣管；導(dǎo)管；導(dǎo)管插入術(shù)；鼻黏膜

經(jīng)鼻氣管插管是臨床常用的氣道管理方式，但是這種插管方法可導(dǎo)致鼻黏膜損傷、出血，嚴(yán)重者甚至需要手術(shù)止血[1]，這些并發(fā)癥限制了該插管方法的臨床應(yīng)用。除潤(rùn)滑鼻腔和氣管導(dǎo)管或麻黃堿滴鼻外，氣管導(dǎo)管加熱，增加導(dǎo)管柔軟度也可以有效減少鼻黏膜損傷。臨床上常用熱鹽水浸泡氣管插管的方法使導(dǎo)管軟化[2]，但是關(guān)于導(dǎo)管加熱的最佳溫度，臨床尚無(wú)確切結(jié)論。本試驗(yàn)對(duì)不同溫度的加強(qiáng)氣管導(dǎo)管的插管成功率、插管的阻力及鼻腔黏膜的損傷程度進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年10月至2015年3月擬行經(jīng)鼻氣管插管的患者150例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ，年齡18～65歲。有困難插管病史，術(shù)前預(yù)計(jì)困難氣道，阻塞性睡眠暫停綜合征，鼻腔疾病(鼻腔手術(shù)史，鼻創(chuàng)傷史，過(guò)敏性鼻炎，鼻畸形等)，凝血功能異常(反復(fù)鼻出血或服用抗凝藥物史)，飽胃或反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者不納入本研究。根據(jù)使用加溫鹽水的溫度不同將150例患者分為5組，每組30例，包括A組(21 ℃)，B組(38 ℃)，C組(45 ℃)，D組(50 ℃)，E組(56 ℃)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 患者一般資料

PT:血漿凝血酶原時(shí)間；APTT：部分活化凝血酶時(shí)間；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值

1.2 氣管導(dǎo)管準(zhǔn)備 男性患者首選內(nèi)徑7.0 mm加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管(Covidien公司)，女性首選6.5 mm氣管導(dǎo)管。取玻璃瓶裝醫(yī)用生理鹽水500 mL，放入800 W微波爐內(nèi)中高火檔加熱。根據(jù)前期預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果(見(jiàn)表2)設(shè)置B、C、D、E組所用生理鹽水的加溫時(shí)間分別為1.5、2.0、2.5、3.5 min，加溫后取出生理鹽水，浸泡氣管導(dǎo)管3～5 min。

1.3 麻醉操作 患者術(shù)前禁食10 h，入室后監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.06 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)后左右鼻腔分別滴入3～5滴石蠟油，麻醉肌肉松弛滿意后，首選右側(cè)鼻腔插管。男性患者首選內(nèi)徑7.0 mm加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，女性首選6.5 mm氣管導(dǎo)管。插管由年資大于5年的麻醉醫(yī)師操作。先將氣管導(dǎo)管頂部經(jīng)鼻送至咽部，如果遇到阻力，按下列步驟處理：(1)直接對(duì)準(zhǔn)鼻底部，導(dǎo)管后端向頭側(cè)傾斜；(2)逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，進(jìn)一步向頭側(cè)傾斜；(3)更換鼻孔；(4)換用小一號(hào)氣管導(dǎo)管。嘗試插管1 min以上，將導(dǎo)管重新加熱、潤(rùn)滑后插管。氣管導(dǎo)管通過(guò)鼻腔后，在喉鏡輔助下將氣管導(dǎo)管送入氣管，如有必要可使用送管鉗。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄插管?chē)L試次數(shù)，導(dǎo)管通過(guò)鼻腔時(shí)遇到的阻力大小(輕度、中度)；插管后檢查鼻腔是否有出血；術(shù)后檢查患者鼻孔有無(wú)持續(xù)出血，有無(wú)血痂，黏膜撕裂。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 5組患者的年齡、性別、體質(zhì)量及凝血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。E組患者術(shù)后第2天多例出現(xiàn)鼻出血，考慮導(dǎo)管溫度過(guò)高所致，終止該組的試驗(yàn)。見(jiàn)表1。

2.2 鹽水和氣管導(dǎo)管溫度 500 mL瓶裝生理鹽水在800 W微波爐內(nèi)以中高火檔加熱不同時(shí)間后的溫度見(jiàn)表2。插管前用溫度計(jì)再次測(cè)量氣管導(dǎo)管的管壁溫度，發(fā)現(xiàn)插管時(shí)的氣管導(dǎo)管溫度比水溫低4～5 ℃。

2.3 不同溫度氣管導(dǎo)管插管的效果 比較各組經(jīng)鼻插管效果發(fā)現(xiàn)，不同溫度氣管導(dǎo)管的插管阻力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)，其中D組與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010)；不同溫度組插管后鼻腔出血率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)，其中D組與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010)；不同溫度組拔管后鼻腔出血率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，其中D組與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。結(jié)果說(shuō)明隨著導(dǎo)管溫度增加，插管遇到的阻力降低，插管和拔管后的鼻腔出血率均減少。各組插管鼻腔的左右比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.622)。由于E組樣本量過(guò)小，在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)未納入E組。

表2 生理鹽水加熱后溫度和插管時(shí)氣管導(dǎo)管溫度

表3 不同溫度組患者經(jīng)鼻插管的效果比較(n)

3 結(jié) 論

氣管導(dǎo)管刺激可引起非麻醉狀態(tài)患者嗆咳，嘔吐，腹內(nèi)壓、顱內(nèi)壓升高，而且會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的劇烈變化，對(duì)術(shù)后留置導(dǎo)管患者尤為不利[3-4]?；颊邔?duì)經(jīng)鼻氣管插管耐受性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，經(jīng)鼻插管也便于術(shù)后口腔護(hù)理。另外為避免經(jīng)口插管影響口腔、頜面部手術(shù)時(shí)的操作和術(shù)野，也常選擇經(jīng)鼻插管。然而鼻黏膜、鼻出血等并發(fā)癥卻限制了經(jīng)鼻插管的臨床應(yīng)用。

臨床上也有其他一些降低經(jīng)鼻氣管插管致鼻出血發(fā)病率的方法。鼻腔黏膜表面使用α受體激動(dòng)劑可減少出血，但高血壓、前列腺增生及服用單胺氧化酶抑制劑患者，不宜使用這類(lèi)藥物[5]。管芯引導(dǎo)經(jīng)鼻插管法也有報(bào)道[6]，但是由于鼻咽腔彎曲度較大，管芯很難取出，使用異型氣管導(dǎo)管時(shí)也存在類(lèi)似問(wèn)題；另外管芯如果與導(dǎo)管不匹配，易嵌入組織，阻礙導(dǎo)管通過(guò)；采用導(dǎo)管加熱的方法則可避免這些問(wèn)題。本研究進(jìn)一步證實(shí)通過(guò)加熱氣管導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭端軟化，有助于氣管導(dǎo)管通過(guò)鼻腔，減少鼻黏膜損傷。

在本研究中，室溫組氣管導(dǎo)管，硬度較大，容易引起鼻腔黏膜的損傷，導(dǎo)致鼻腔出血，鼻腔血痂形成。B組和C組患者由于熱水對(duì)氣管導(dǎo)管有軟化作用，不易損傷鼻腔黏膜，鼻腔出血的比例低于A組；D組水溫更高，氣管導(dǎo)管更加柔軟，插管阻力輕，僅有4例中度阻力，鼻腔出血僅2例，且拔管后無(wú)再次出血。由此可以看出，氣管導(dǎo)管適度加溫軟化，更容易通過(guò)鼻腔，對(duì)鼻腔黏膜不易損傷，至于水溫的最高溫度，筆者經(jīng)過(guò)反復(fù)臨床實(shí)驗(yàn)后認(rèn)為最好低于50 ℃，以免氣管導(dǎo)管溫度過(guò)高，燙傷鼻腔黏膜。需要指出的是，由于加熱后的導(dǎo)管溫度下降較快，如果多次嘗試插管未能成功，應(yīng)將導(dǎo)管重新加熱。

[1]孫海濤,薛富善,李成文,等.光導(dǎo)纖維支氣管經(jīng)口和經(jīng)鼻氣管插管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(1):53-54.

[2]陳巧月.熱鹽水在經(jīng)鼻氣管插管中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(24):219-221.

[3]Xue FS,Li CW,Sun HT,et al.The circulatory responses to fibreoptic intubation:a comparison of oral and nasal routes[J].Anaesthesia,2006,61(7):639-645.

[4]Xue FS,Zhang GH,Sun HT,et al.A comparative study of hemodynamic respinses to orotracheal intubation with fibreoptic bronchoscope and laryngoscope in children[J].Pacdiatr Anesth,2006，16(7):743-747.

[5]Kim YC,Lee SH,Noh GJ,et al.Thermosoftening treatment of the nasotracheal tube before intubation can reduce epistaxis and nasal damage[J].Anesth Analg,2000,91(3):698-701.

[6]Watanabe S,Yaguchi Y,Suga A,et al.A "bubble-tip" (Airguide) tracheal tube system:its effects on incidence of epistaxis and ease of tube advancement in the subglottic region during nasotracheal intubation[J].Anesth Analg,1994,78(6):1140-1143.

甘茂相(1969-)，主治醫(yī)師，主要從事腦外麻醉研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.037

R614.2

B

1671-8348(2017)23-3281-03

2017-03-18

2017-04-26)

·經(jīng)驗(yàn)交流·