鄭 嵐，楊 平

(1.四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科 614401；2.重慶市急救醫(yī)療中心重癥醫(yī)學科 400014)

纖維支氣管鏡引流在低咳嗽峰流速帕金森氏病患者拔管后的應用

鄭 嵐1，楊 平2△

(1.四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科 614401；2.重慶市急救醫(yī)療中心重癥醫(yī)學科 400014)

目的 探討纖維支氣管鏡引流在低咳嗽峰流速(CPEF)帕金森氏病(PD)患者拔管后的應用價值。方法 采用前瞻性對照研究方法，選擇2011年11月至2015年12月收治PD合并肺部感染需要行氣管插管機械通氣的26例患者，在順利通過自主呼吸試驗(SBT)1 h后囑患者用力咳嗽，測定CPEF，完成測量后拔除氣管插管，根據(jù)測定CPEF平均值將其分為高CPEF組(CPEF≥60 L/min)和低CPEF組(CPEF<60 L/min)。高CPEF組患者根據(jù)痰液情況由護士床旁吸痰；低CPEF組每天主動給予1次纖維支氣管鏡引流。將拔管后72 h內(nèi)不需重新插管視為拔管成功。比較兩組患者性別、年齡、拔管前急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、機械通氣時間、再插管率、拔管后ICU住院時間、28 d病死率。結果 26例PD患者中高CPEF組17例，低CPEF組9例。兩組在年齡、性別方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組拔管前APACHEⅡ評分、兩組機械通氣時間及28 d病死率、再插管率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；低CPEF組拔管后ICU住院時間明顯延長(P<0.05)。結論 低CPEF患者拔管后應用纖維支氣管鏡引流可以降低再插管率，避免通氣時間延長，但不能縮短拔管后ICU住院時間及降低病死率。

帕金森?。豢人苑辶魉?；支氣管鏡檢查

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其發(fā)病率隨年齡增長而增高，兩性分布差異不大。臨床上以靜止性震顫、肌強直、姿勢步態(tài)異常和運動遲緩為主要特征。主要病理改變是含色素的神經(jīng)元變性、缺失，尤以黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元為主[1]。本病本身并不對生命構成威脅，死亡的直接原因是肺炎、骨折等各種并發(fā)癥。PD合并肺部感染，往往需要呼吸機輔助呼吸。脫機后拔管困難和拔管后復插率高是此類肺部感染常見的問題，故本試驗旨在研究如何降低PD肺部感染患者拔管后再插管率，以減少再次感染的機會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年11月至2015年12月重癥醫(yī)學科收治的PD合并肺部感染氣管插管機械通氣的患者,共26例。

1.2 脫機拔管指征 入選病例每日評估，當患者肺部感染得到控制，且滿足以下條件時， 即進行自主呼吸試驗(SBT)1 h：(1)神清配合；(2)吸入氧濃度(FiO2)<0.50，呼氣末正壓(PEEP)≤5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，pH值正常，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)>200；(3)循環(huán)穩(wěn)定平均動脈壓[(MAP)>65 mm Hg]。如果患者在SBT過程中出現(xiàn)以下情況之一則認為SBT失?。?1)呼吸頻率(RR)>35次/min或小于10 次/min并持續(xù)5 min以上，或輔助呼吸肌參與呼吸；(2)動脈血氧飽和度(SaO2)<90%；(3)心率大于140次/min，或較基礎心率持續(xù)增快或減慢20%以上；(4)收縮壓大于180 mm Hg或小于90 mm Hg；(5)意識改變；(6)新發(fā)的心肌缺血。如能順利完成SBT，臨床醫(yī)生在評估氣道通暢性后盡早拔管。

1.3 低咳嗽峰流速(CPEF)測量方法及患者分組 所有患者使用Evita XL型呼吸機(德國Dr?ger 公司)機械通氣。當患者順利通過SBT后， 呼吸機繼續(xù)使用CPAP模式，PEEP調(diào)至5 cm H2O，壓力支持(PS)調(diào)至10 cm H2O，在呼吸相對平穩(wěn)后，囑患者用力咳嗽， 用呼吸機內(nèi)置肺流速計測量咳嗽時的呼氣峰流速值，共進行5次，取其中咳嗽最強的3次峰流速平均值作為最后測定值。完成測量后拔除氣管插管。根據(jù)CPEF值將患者分為大于或等于60 L/min組(高CPEF組)和小于60 L/min組(低CPEF組)。

1.4 拔管后處理 所有患者均給予抗感染、祛痰和機械輔助排痰等常規(guī)內(nèi)科治療。高CPEF組患者護士按其病情需要行床旁常規(guī)吸痰，低CPEF組患者則每天主動給予1次纖維支氣管鏡氣道引流。高CPEF組護士床旁吸痰頻率為(9.23±3.47)次/d；低CPEF組除纖維支氣管鏡引流外，護士床旁吸痰頻率為(7.69±2.51)次/d，兩組患者床旁吸痰頻率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.5 觀察指標 記錄入組患者性別、年齡、拔管前急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、機械通氣時間、再插管率、拔管后ICU住院時間、28 d病死率。再插管的定義：患者拔管后72 h內(nèi)重新氣管插管或氣管切開定義為再插管。

2 結 果

2.1 一般情況比較 本研究共入選26例PD患者，高CPEF組和低CPEF組患者年齡分別為(71.9±16.5)歲和(68.2±11.4)歲、性別(男/女)分別為12/5和7/2、拔管前APACHEⅡ評分分別為(13.1±3.4)、(11.5±3.8)分，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 治療及轉歸比較 兩組在機械通氣時間、再插管率及28 d病死率方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，低CPEF組ICU住院時間較高CPEF組明顯延長(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療及轉歸比較

a：P<0.05,與低CPEF組相比

3 討 論

目前ICU患者機械通氣插管后拔管的指標多用來評估呼吸系統(tǒng)疾病，而針對神經(jīng)系統(tǒng)疾病插管患者并不適用，是因為多數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者插管是出于保護氣道，而并不一定是肺部感染[2-3]。PD患者由于自身抵抗力下降及氣道自我保護能力的降低，容易反復發(fā)生肺部感染[4]。而感染后大多需要呼吸機輔助呼吸，拔管困難是此類疾病目前臨床治療面臨的難題。

上氣道的通暢性和有效的咳痰能力是決定拔管是否成功的關鍵因素[5]，而評價患者咳嗽能力的指標目前國際上常用的就是CPEF[6]。已有研究證實，低CPEF患者拔管成功率明顯低于高CPEF患者[6-7]。PD患者的主要特點是肌肉力量減退，長期氣道阻力和呼吸后負荷的增加導致患者咳嗽無力，痰液難以咳出，從而導致拔管成功率低[8-9]。 因此，PD患者拔管后的痰液引流情況是提高拔管成功率的關鍵步驟。

研究證實纖維支氣管灌洗在改善嚴重肺挫傷、間質(zhì)性肺疾病、吸入性肺炎、低咳嗽峰流速COPD、神經(jīng)肌肉疾病患者痰液引流方面確切有效。劉曉青等[10]的研究證實了纖維支氣管鏡灌洗引流在COPD困難拔管的應用效果。國外研究[6-7]證實了纖維支氣管鏡在神經(jīng)肌肉疾病患者拔管后的應用療效，國內(nèi)尚無相關研究及報道。

本研究將低 CPEF設定為小于60 L/min，這一數(shù)值來源是基于目前國內(nèi)外研究結果制訂的[11-12]。既往研究均表明，低CPEF PD患者具有較高的再插管率[11-13]。本試驗結論提示低CPEF PD患者拔管后通過主動的纖維支氣管鏡吸痰引流，可以降低再插管的風險。但研究結論并未證實纖維支氣管鏡主動引流能縮短低CPEF PD患者拔管后ICU治療時間、降低病死率，考慮原因主要是因為纖維支氣管鏡操作僅能解決氣道引流問題，但PD患者自身抵抗力低下、咳嗽能力弱，咳嗽能力恢復時間較長，短期無法離開ICU，感染及各種并發(fā)癥的反復發(fā)生又嚴重威脅患者的生命安全[9]。

綜上所述，低CPEF PD患者拔管后通過主動纖維支氣管鏡氣道引流可以降低再插管率，減少二次感染風險，雖不能降低PD患者病死率，但在一定程度提高了此類疾病在ICU的搶救成功率，值得在臨床推廣。

本研究結論：纖維支氣管鏡對分泌物引流困難患者有作用，但作者未闡述清楚纖維支氣管鏡對哪些患者確切有效。本研究干預措施為纖維支氣管鏡吸痰，單純依靠CPEF來進行分組而不考慮氣道分泌物本身情況似乎不合適，利用CPEF作為指標之一預測評估拔管成功率是可以的，卻不可以用來指導是否需要進行纖維支氣管鏡治療。纖維支氣管鏡及護士普通吸痰對低CPEF患者分別起了多大作用研究中無從得知。

現(xiàn)目前已知纖維支氣管灌洗在改善嚴重肺挫傷、間質(zhì)性肺炎、吸入性肺炎、低咳嗽峰流速COPD、神經(jīng)肌肉疾病患者痰液引流方面確切有效。但本研究僅僅是針對痰液引流制訂的干預方案，后續(xù)可以考慮根據(jù)痰液情況再分組進行干預觀察支氣管引流效果。因為樣本量小，未在低CPEF患者中再分組進行干預觀察支氣管引流效果，后續(xù)待樣本量增多或者多中心參與再進行更深入的研究。

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鄭嵐(1983-)，主管護師，主要從事危重癥護理工作。

△通信作者，E-mail:75922199@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.035

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B

1671-8348(2017)23-3277-02

2017-03-15

2017-04-17)

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