周 海，李 明，劉 星，羅 聰

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科中心 400014)

縫匠肌骨瓣修補大齡兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位髖臼缺損的療效分析

周 海，李 明△，劉 星，羅 聰

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科中心 400014)

目的 評價縫匠肌骨瓣修補髖臼缺損在治療大齡兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)的早期手術(shù)療效。方法 回顧性分析該院2014-2016年縫匠肌骨瓣修補髖臼缺損治療17例DDH伴髖臼缺損大齡患兒(>6歲)的臨床資料，評價早期手術(shù)療效。在全身麻醉下行髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位；股骨轉(zhuǎn)子下三維截骨糾正前傾角及頸干角，根據(jù)股骨頭脫位高度行股骨短縮，鋼板固定后重建關(guān)節(jié)囊。取髂骨縫匠肌骨瓣翻轉(zhuǎn)至髖臼上緣修補髖臼缺損。手術(shù)后雙下肢貝氏石膏固定6～8周。逐漸行髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)功能參照Mckay′s標準進行評估,髖關(guān)節(jié)形態(tài)評估參照Severin′s X射線標準進行。結(jié)果 17例患兒均獲得隨訪，隨訪時間6～29個月。術(shù)后股骨頭復(fù)位良好，頭臼包容滿意；未出現(xiàn)傷口感染及股骨頭壞死。術(shù)后隨訪結(jié)果，Mckay′s標準：優(yōu)2例(2髖)，良13例(15髖)，可2例(2髖)，優(yōu)良率為88.2%，Severin′s標準：優(yōu)11例，良49例。結(jié)論 大齡兒童(>6歲)DDH采用髂骨縫匠肌骨瓣修補髖臼缺損，術(shù)后骨性愈合好，能有效改善髖關(guān)節(jié)的髖臼對股骨頭的包容，術(shù)后關(guān)節(jié)功能良好。

髖脫位,先天性；髖臼缺損；縫匠肌骨瓣；手術(shù)治療

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位 (DDH)是兒童常見先天性畸形，治療原則強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早治療。由于各種原因，部分兒童未得到及時的診斷治療，在臨床工作中常常能見到大齡兒童DDH。而大齡兒童DDH常常伴有更為明顯的骨骼髖臼部分異常，目前常用的手術(shù)方法效果不佳，術(shù)后并發(fā)癥較多[1]。本科室自2012年開始采用縫匠骨瓣翻轉(zhuǎn)修補髖臼缺損治療大齡兒童DDH，旨在為大齡兒童DDH的臨床治療提供一種新的手術(shù)方式，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014-2016年，本院采用縫匠肌骨瓣修補治療大齡兒童DDH 17例(19髖)，其中男2例，女15例，年齡6～14歲，中位年齡10歲。單側(cè)髖脫位15例，雙側(cè)髖脫位2例。術(shù)前均行骨盆X射線攝片及髖關(guān)節(jié)CT三維重建檢查，股骨頭脫位高度2.0～5.0 cm,髖臼指數(shù)40°～55°(中位數(shù)47.5°)，髖臼上緣出現(xiàn)明顯骨性缺損，缺損部位位于髖臼上緣中段，髖臼缺損寬度4.0～6.0 cm,髖臼缺損處與髖臼連續(xù)呈“半葫蘆”狀(圖1)。

1.2 方法 患兒均行全身麻醉髖部選擇Bikini切口，切開皮膚、皮下組織和深筋膜；顯露髂骨骨骺后，于縫匠肌與闊筋膜張肌間隙分離，暴露縫匠肌起點，骨膜下剝離髂骨外板，保留內(nèi)板骨膜，分離縫匠肌髂骨附著部內(nèi)外側(cè)間隙，沿髂前下棘上緣截取骨瓣(5～6)cm×2 cm大小，向下翻轉(zhuǎn)游離肌蒂；切斷股直肌直頭及反折頭，關(guān)節(jié)囊外分離充分顯露關(guān)節(jié)囊，松解髂腰肌腱劃部分；切開關(guān)節(jié)囊，切斷圓韌帶后徹底清理髖臼內(nèi)增生組織。于大腿近端外側(cè)縱行切口，顯露股骨近端，根據(jù)術(shù)前CT測量結(jié)果行轉(zhuǎn)子下短縮、內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)截骨，糾正過大的頸干角和前傾角，直鋼板或角鋼板固定股骨截骨端；股骨頭復(fù)位后，旋轉(zhuǎn)、屈伸髖關(guān)節(jié)，檢查股骨頭與髖臼是否適配，修整緊縮縫合關(guān)節(jié)囊；清理髖臼上緣缺損處假臼骨面至真臼上緣，將縫匠肌骨瓣向外下翻轉(zhuǎn)180°，骨瓣骨骺面與髖臼軟骨緣平齊，克氏針臨時固定，C臂透視確認骨瓣修補位置滿意后以2～3枚螺絲釘固定(圖2)。術(shù)后雙下肢貝氏石膏固定患肢外展、輕度內(nèi)旋位6～8周。雙膝上方置橫桿加強固定，術(shù)后3 d開始緩慢被動屈髖活動，每天不超過10°，2周內(nèi)達到屈髖90°。石膏拆除后進行抬腿及屈髖功能練習(xí)，抬腿有力后可下地負重功能鍛煉。

A:后側(cè)；B：前側(cè)

圖1 髖臼上緣骨性缺損呈半葫蘆狀

A:右側(cè)髖脫位髂骨縫匠肌骨瓣修補髖臼缺損術(shù)后1個月，X線片見右側(cè)髖臼缺損修復(fù)良好，頭臼關(guān)系滿意；B:右側(cè)髖脫位術(shù)后8個月，左側(cè)術(shù)后1個月，X線片見右側(cè)縫匠肌骨瓣愈合良好，髖臼關(guān)節(jié)面連續(xù)，左側(cè)髖臼修復(fù)同樣滿意

圖2 髖臼骨性缺損術(shù)后

1.3 隨訪及評估 術(shù)后2 d、4周、12周及6個月復(fù)查X線片，以后每年至少復(fù)查1次，必要時復(fù)查CT。按Makay′s標準進行髖關(guān)節(jié)功能評定。優(yōu)：髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無跛行，無痛，Trendelenburg征陰性；良：輕度跛行，無痛，Trendelenburg征陰性；可：輕度跛行，Trendelenburg征陽性，髖關(guān)節(jié)活動中度受限；差：髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)活動嚴重受限；失?。涸倜撐?。髖關(guān)節(jié)形態(tài)按Severin′s X射線標準進行評價。Ⅰ期：股骨頭呈球形，CE角大于19°；Ⅱ期：股骨頭和髖臼中度畸形，CE角大于19°；Ⅲ期：髖臼發(fā)育不良無半脫位，CE角小于15°；Ⅳ期：髖關(guān)節(jié)半脫位，CE角大于15°；Ⅴ期:股骨頭完全脫位；Ⅵ期：再脫位。

2 結(jié) 果

本組17例均獲得隨訪，隨訪時間6～29個月，平均19.8個月。按Severin′s X射線標準評定，優(yōu)11例(11髖)，頭臼形態(tài)正常(圖2)，CE角平均32°；良4例(6髖)，頭臼中度變形，中心性復(fù)位，CE角平均30°；一般2例(2髖)，股骨頭半脫位；優(yōu)良率88.2%。骨瓣愈合良好，無吸收現(xiàn)象。按Mckay′s 臨床功能評定標準，優(yōu)2例(2髖)；良13例(15髖)；可2例(2髖)，優(yōu)良率88.2%。AHI術(shù)前平均(44.5±19.8)%,術(shù)后平均(87.5±17.8)%，較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

DDH是兒童常見先天性畸形，由于各地醫(yī)療水平參差不齊，疾病普查開展不佳，大齡兒童DDH在臨床工作中并不少見。而大齡兒童DDH的治療難度大[2-3]，術(shù)后并發(fā)癥多，效果不佳。這對患兒及其家庭帶來了極大的痛苦。大齡兒童DDH手術(shù)效果不佳主要包括：關(guān)節(jié)復(fù)位困難，股骨頭復(fù)位后頭臼包容關(guān)系欠佳致髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性不佳，從而出現(xiàn)術(shù)后半脫位或全脫位，關(guān)節(jié)功能障礙等[4-7]。出現(xiàn)上述情況最主要原因是手術(shù)復(fù)位后髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定所導(dǎo)致。

髖臼骨性缺損是成人骨科在進行髖置換時發(fā)現(xiàn)并提出的，手術(shù)中可發(fā)現(xiàn)部分DDH病例在安裝臼杯時，假體上方存在明顯骨性缺損[8]。而在大齡兒童DDH，特別是股骨頭位于髖臼上緣病例的臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)：骨盆X射線真假髖臼成“3”字形連續(xù)；三維CT重建表現(xiàn)為病側(cè)髖臼上緣存在明顯骨性缺損。目前各類髖臼成形手術(shù)多為旋轉(zhuǎn)髖臼從而增加股骨頭上側(cè)的覆蓋，而不是從修復(fù)缺損的角度治療DDH[2-9]。因此，對大齡兒童DDH伴有明顯髖臼上緣缺損病例，難以使頭臼良好匹配達到有效的骨性穩(wěn)定。本組病例改變常規(guī)髖臼成形手術(shù)方式，采用縫匠肌骨瓣翻轉(zhuǎn)固定修補髖臼上緣缺損治療大齡兒童DDH，取得了良好效果。

本組病例從修補髖臼骨性缺損方面改善頭臼包容關(guān)系，術(shù)后AHI(87.5±17.8)%較術(shù)前提高49.1%。相比其他髖臼成形手術(shù)，優(yōu)點在于除改善了頭臼包容還保留了髖臼原有的生物應(yīng)力，在糾正股骨頸干角及前傾角時可以充分參照正常側(cè)數(shù)據(jù)進行矯正，更有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；再者保留原髖臼骨性結(jié)構(gòu)亦有利于其成年后潛在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

縫匠肌骨瓣目前已廣泛應(yīng)用于骨囊腫、股骨頸骨折及股骨頭壞死等疾病的治療，并取得良好療效[10-12]。縫匠肌髂骨瓣修補髖臼缺損的優(yōu)點：(1)植骨融合滿意，移植骨有肌蒂滋養(yǎng)血管供應(yīng)血液[13]，為活骨移植，具有抗感染能力強、骨愈合速度快的優(yōu)點。(2)骨瓣融合后髂嵴骨骺面的骨骺持續(xù)生長重建，長期觀察骨瓣與髖臼外緣連續(xù)，無臺階現(xiàn)象。

手術(shù)操作注意事項：(1)取縫匠肌骨瓣時注意避免損傷骨瓣的血液循環(huán)，游離肌蒂應(yīng)細心鈍性分離，避免使用電刀；移植時避免過多牽拉、扭轉(zhuǎn)肌蒂，取髂骨瓣時完整保留內(nèi)側(cè)骨膜。(2)修補髖臼缺損前需要清除髖臼上緣髂骨板外的軟組織，注意不要損傷髖臼軟骨及唇緣，骨瓣骨骺面向股骨頭方向，并保持與髖臼緣齊平。本組1例術(shù)后出現(xiàn)半脫位，術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)骨瓣下緣與髖臼緣出現(xiàn)臺階現(xiàn)象，頭臼關(guān)系不稱，分析原因為早期開展該手術(shù)時經(jīng)驗不足，骨瓣位置偏高所致。隨著手術(shù)操作的熟練，以及術(shù)中“C”臂定位骨瓣，再未出現(xiàn)缺損修補失敗的現(xiàn)象。(3)術(shù)后需貝氏石膏固定，早期髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練防止術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬：早期功能訓(xùn)練注意循序漸進，一般采取術(shù)后3 d開始屈髖訓(xùn)練，每次增加10°，兩周內(nèi)使髖關(guān)節(jié)屈曲達到90°。本組1例出現(xiàn)半脫位，骨瓣愈合良好，分析原因認為，可能與術(shù)后屈髖功能訓(xùn)練過度關(guān)節(jié)囊撕裂有關(guān)，后經(jīng)二次手術(shù)切開復(fù)位修復(fù)關(guān)節(jié)囊后得到矯正。

綜上所述，采用髂骨縫匠肌骨瓣修補髖臼上緣缺損，治療大齡兒童DDH，能盡可能使髖關(guān)節(jié)達到骨性穩(wěn)定，移植骨瓣為活骨移植，不存在排異反應(yīng)，成骨效果好，愈合快，有效降低術(shù)后再脫位發(fā)生率，術(shù)后關(guān)節(jié)功能較滿意。是一種治療大齡兒童DDH的有效方法，值得借鑒。

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Analysis of curative effect of sartorius bone flap in repair of acetabulum defect for DDH in elder children*

ZhouHai,LiMing△,LiuXing,LuoCong

(CenterofOrthopedics,Children′sHospitalAffiliatedtoChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China)

Objective To study the preliminary effect of sartorius iliac flap in repair of acetabulum defect for developmental dysplasia of the hip (DDH) in elder children.Methods We retrospectively studied 17 elder children with acetabulum defect in DDH at the age>6 years old who

acetabular repair with sartorius bone flap in this hospital from 2014 to 2016.All patients with acetabulum defect in DDH were treated with open reduction in general anesthesia.Three-dimensional osteotomy under the femur rotor was conducted to correct the femoral anteversion and neck-shaft angle.According to the height of femoral head dislocation lines,femur tuberosity was shorten and fixied with steel plates,joint capsule was reconstructed,The iliac sartorius musculocutaneous flap was took to the upper edge of the acetabular to repair the acetabular defect.The lower extremities were treated with plaster for 6 to 8 weeks after surgery.The hip joint function was trained and the function was evaluated with Mckay′s criteria.The hip joint morphological evaluation was performed with reference to Severin′s X-ray standard.Results Seventeen patients were followed up for 6 to 29 months.Postoperative reduction of the femoral head was good,the head mortar inclusive was satisfactory;there were no wound infection and femoral head necrosis.According to Mckay′s criteria,2 patients got excellent,13 good,and 2 fair,with the fineness ratio at 88.2%；According to Severin′s critera:11 patients excellent.Conclusion The overturned sartorius iliac flap can repair acetabulum defect,promote bone healing,and effectively improve acetabulum to cover head of femur.

hip dislocation,congenital;acetabulum defect;sartorius bone flap;surgical intervention

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目資助(國衛(wèi)辦醫(yī)函【2013】544)。

周海(1979-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事兒童骨科先天畸形與創(chuàng)傷研究。

△通信作者，E-mail:LM3180@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.010

R726.8

A

1671-8348(2017)23-3201-02

2017-03-21

2017-04-29)

論著·臨床研究