宋 妍，楊志海,周 抒

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116011)

論 著

宮腔壓力測量在四維子宮輸卵管超聲造影中的應用價值

宋 妍，楊志海,周 抒

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116011)

目的 通過在四維子宮輸卵管超聲造影(4D-HyCoSy)中宮腔壓力的測量，得出具體的量化指標，使其診斷更加精確。方法 對行4D-HyCoSy的68例患者，進行實時壓力監(jiān)測，對其宮腔峰值壓力、輸卵管完全顯影壓力等進行比較，繪制ROC曲線，確定壓力截斷值。結(jié)果 通過對宮腔峰值壓力的比較，將輸卵管通暢性分為：(1)雙側(cè)通暢；(2)雙側(cè)不完全通暢；(3)一側(cè)阻塞+一側(cè)通而不暢；(4)雙側(cè)阻塞。計算壓力截斷值:“雙側(cè)通暢”和“雙側(cè)不完全通暢”為34.50 kPa，“雙側(cè)不完全通暢”和“一側(cè)阻塞+一側(cè)通而不暢”為42.25 kPa，“一側(cè)阻塞+一側(cè)通而不暢”和“雙側(cè)阻塞”為56.75 kPa。為進一步鑒別“雙側(cè)不完全通暢”組中三種情況，對其輸卵管完全顯影時的宮腔壓力進行比較，顯示差異有統(tǒng)計學意義，并以26.75 kPa作為鑒別“通暢”和“通而不暢”輸卵管的壓力截斷值。結(jié)論 在4D-HyCoSy中，宮腔壓力值可作為判斷輸卵管通暢性的量化指標，其壓力值大小與輸卵管的通暢性有關(guān)。

宮腔壓力；輸卵管通暢性；子宮輸卵管超聲造影

近年來不孕癥的發(fā)病率逐年增長，我國不孕癥的發(fā)病率可達7%～10%[1]。在這些不孕癥女性中近50%是由輸卵管因素造成[2],可見評估輸卵管通暢性對不孕癥的診斷及治療至關(guān)重要。本研究在四維子宮輸卵管超聲造影(4D-HyCoSy)中進行宮腔壓力的測量，通過分析不同輸卵管通暢性狀態(tài)下的宮腔壓力值，得出具體的量化指標，旨在使4D-HyCoSy的診斷性更加精確。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年11月至2017年5月于大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科門診行4D-HyCoSy的68例患者。年齡為26～48歲，平均年齡為(31±3.4)歲。所有患者無4D-HyCoSy禁忌，并本人簽署知情同意書，于月經(jīng)后3～7 d進行檢查。

1.2 儀器和方法

選用Voluson E8 BT09彩色多普勒超聲儀進行造影，造影劑選用Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue，測壓裝置：由壓力表、輸液器及三通接頭等組成的密閉性良好的測壓裝置。

造影前連接好測壓裝置，將三通接頭一端通過輸液器連接于壓力表，另兩端分別連接注射器及小兒導尿管。行4D-HyCoSy，并同時實時記錄壓力值變化。根據(jù)超聲造影結(jié)果分為6組：(1)雙側(cè)通暢；(2)一側(cè)通暢+一側(cè)通而不暢；(3)雙側(cè)通而不暢；(4)一側(cè)通而不暢+一側(cè)堵塞；(5)雙側(cè)堵塞；(6)一側(cè)通暢+一側(cè)阻塞。

1.3 診斷標準[3]

(1)輸卵管通暢：推注造影劑時無阻力，未見返流；輸卵管的走行柔和，管腔粗細均勻；輸卵管傘端可見大量造影劑溢出，卵巢周圍造影劑呈環(huán)狀強化，盆腔內(nèi)見造影劑大量彌散。

(2)輸卵管阻塞：推注造影劑時阻力大，見返流；輸卵管全程或中遠端不顯影，傘端未見造影劑溢出，卵巢周圍造影劑無環(huán)狀強化，盆腔內(nèi)未見造影劑彌散。

(3)輸卵管通而不暢：推注造影劑時有阻力，可見少量返流；輸卵管的走行僵硬、扭曲、盤旋或遠端逐漸膨大，管腔粗細不均勻；傘端可見少量造影劑溢出，卵巢周圍造影劑呈半環(huán)狀強化，盆腔見少量造影劑彌散。

1.4 統(tǒng)計學方法

截斷值計算：繪制ROC曲線，根據(jù)截斷值、靈敏度、特異度計算最佳截斷值。

2 結(jié) 果

2.1 腔壓力變化范圍及峰值壓力

推注造影劑時6種影像結(jié)果的宮腔壓力變化范圍及峰值壓力情況見表1。

表1 推注造影劑時壓力情況

2.2 6種影像結(jié)果之間的比較和合并

將推注造影劑時6種通暢情況的峰值壓力進行兩兩比較，如表2所示，1、4、5組與其它組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2、3、6組之間差異無統(tǒng)計學意義，但與其它三組比較有統(tǒng)計學差異，且可見2、3、6組壓力值有交叉，將2、3、6組合并為一組。重新分組并進行方差分析，結(jié)果如表3所示。

2.3 繪制合并后4組壓力的ROC曲線及計算壓力截斷值

分別按(1)與(2)組，(2)與(3)組，(3)與(4)組繪制ROC曲線如圖1～3，截斷值、靈敏度、特異度見表4。按照約登指數(shù)(靈敏度+特異度-1)取最大值，同時兼顧靈敏度≥80%，此時對應的截斷值為最佳截斷值?！半p側(cè)通暢”和“雙側(cè)不完全通暢”的最佳截斷值為34.50 kPa,靈敏度(Se)及特異度(Sp)分別為88%、92%，“雙側(cè)不完全通暢”和“一側(cè)阻塞+一側(cè)通而不暢”的最佳截斷值為42.25 kPa，靈敏度(Se)及特異度(Sp)分別為82%、55%，“一側(cè)阻塞+一側(cè)通而不暢”和“雙側(cè)阻塞”的最佳截斷值為56.75 kPa，靈敏度(Se)為100%、特異度(Sp)為64%。(1)組與(2)組ROC曲線下面積為0.93，(2)組與(3)組面積為0.78、(3)與(4)組面積為0.92。

表2 6種通暢情況的峰值壓力比較(LSD法)

表3 合并后的4種通暢情況峰值壓力比較

圖1 宮腔峰值壓力診斷(1)與(2)組的ROC曲線Fig 1 ROC curve using uterine peek pressure to diagnose groups(1) and (2)

圖2 宮腔峰值壓力診斷(2)與(3)組的ROC曲線Fig 2 ROC curve using uterine peek pressure to diagnose groups(2) and (3)

圖3 宮腔峰值壓力診斷(3)與(4)組的ROC曲線Fig 3 ROC curve using uterine peek pressure to diagnosegroups(3) and (4)

2.4 通暢及通而不暢輸卵管顯影壓力比較及截斷值計算

進一步對“雙側(cè)不完全通暢”合并組中的10例“一側(cè)通暢+一側(cè)通而不暢”與12例“雙側(cè)通而不暢”的壓力值進行比較。兩種情況均有一側(cè)為“通而不暢”，主要比較“一側(cè)通暢+一側(cè)通而不暢”組中對側(cè)的10條“通暢”輸卵管及“雙側(cè)通而不暢”組的12條“通而不暢”輸卵管完全顯影時的宮腔壓力值(表5)。行t檢驗示P=0.013，故“通暢”與“通而不暢”輸卵管完全顯影時壓力有統(tǒng)計學差異。繪制“通暢”和“通而不暢”輸卵管完全顯影時壓力的ROC曲線(圖4)，截斷值及相關(guān)參數(shù)見表6。經(jīng)分析以輸卵管完全顯影時壓力26.75 kPa為鑒別“通暢”和“通而不暢”輸卵管的截斷值。ROC曲線下面積為0.78，靈敏度為83%，特異度為50%。

2.5 通而不暢輸卵管的壓力-時間變化

實時記錄“雙側(cè)通而不暢”組的宮腔壓力變化，繪制出壓力-時間曲線見圖5，圖中顯示壓力呈正偏態(tài)分布，比較宮腔顯影、峰值、輸卵管完全顯影出現(xiàn)的時間及壓力值(表7)，可見宮腔顯影時間<峰值出現(xiàn)時間<輸卵管完全顯影時間，輸卵管完全顯影壓力<宮腔顯影壓力<峰值壓力，經(jīng)t檢驗示任意兩組P<0.05, 差異均具有統(tǒng)計學意義。

3 討 論

隨著輸卵管性不孕癥患者逐漸增多，評估輸卵管通暢性至關(guān)重要。評估輸卵管通暢性的方法很多，但由于輸卵管通液術(shù)操作的盲目性、X線子宮輸卵管造影的放射性、宮腔鏡及腹腔鏡下通染術(shù)的有創(chuàng)性等缺點[4]，使得這4種方法的應用具有局限性。4D-HyCoSy又稱為實時三維子宮輸卵管造影技術(shù)，以其簡單的操作、低廉的價格以及與金標準“腹腔鏡下通染術(shù)”相近的準確性[5-6]，成為評估輸卵管通暢性的重要方法[7]。4D-HyCoSy的突出優(yōu)點是具有實時性，造影結(jié)束后可逐幀回放造影圖像[8]，本研究即應用4D-HyCoSy對患者輸卵管的通暢性進行影像學判斷。

表4 宮腔峰值壓力截斷值及相關(guān)參數(shù)

Se為靈敏度，Sp為特異度

表5 通暢及通而不暢輸卵管完全顯影時壓力情況

Tab 5 Pressure when open and passable fallopian tube was completely developed

類型例數(shù)(條)壓力范圍(kPa)完全顯影壓力(kPa)通暢10 17.5～33.0 26.6±5.2通而不暢12 20.0～52.8 34.0±8.3

圖4 以輸卵管完全顯影時宮腔壓力值診斷通暢和通而不暢輸卵管的ROC曲線Fig 4 ROC curve using uterine pressure after completely develop offallopian tube to diagnosis open and passable fallopian tube

Tab 6 Cutoff value of uterine pressure and related parameters during complete development of fallopian tube

壓力截斷值(kPa)靈敏度特異度約登指數(shù)17.001.000.000.0019.501.000.100.1021.501.000.200.2022.751.000.300.3024.000.920.300.2224.750.920.400.3225.250.830.400.2726.750.830.500.33

圖中曲線為各患者壓力-時間變化情況，共計12條圖5 通而不暢壓力-時間曲線Fig 5 Pressure-time curve of passable fallopian tube

組別序號顯影部位出現(xiàn)時間(s)壓力(kPa)1宮腔13.4±3.937.3±6.12峰值17.3±5.241.3±8.03輸卵管全程22.9±3.434.2±8.4

曾有研究將子宮輸卵管超聲造影和壓力測定聯(lián)系起來[9]，在輸卵管峽部放置導管，測定輸卵管灌注壓力(TPP)。隨后發(fā)現(xiàn)更實際的方法是測定宮腔內(nèi)壓而不是單個輸卵管的壓力，Eva Patil等[10]將宮腔壓力測定引入對輸卵管結(jié)扎術(shù)后患者的術(shù)后療效觀察中?？梢妼m腔壓力可作為評估輸卵管通暢性的量化指標?？紤]疼痛和冷刺激均易引起輸卵管痙攣[11]，造成宮腔壓力升高，產(chǎn)生假陽性結(jié)果。本研究術(shù)前予以肌注解痙藥物(阿托品)，同時預熱造影劑，減少試驗誤差。

本研究以68例到本院門診行4D-HyCoSy的不孕癥患者為研究對象，實時監(jiān)測其推注造影劑時宮腔壓力的變化。通過比較不同組患者的宮腔峰值壓力,可見隨著輸卵管堵塞程度的加深，峰值壓力增高，分析原因可能為造影劑流經(jīng)部分或完全堵塞的輸卵管時受到阻礙，無法順利流進輸卵管內(nèi)，在宮腔內(nèi)蓄積，從而使宮腔壓力升高，直到平衡狀態(tài)。進一步得出判斷“雙側(cè)通暢”、“雙側(cè)不完全通暢(雙側(cè)通而不暢、一側(cè)通而不暢+一側(cè)通暢、一側(cè)阻塞+一側(cè)通暢)”、“一側(cè)通而不暢+一側(cè)堵塞”、“雙側(cè)堵塞”4種通暢情況的壓力截斷值，其對應的ROC曲線下面積分別為0.93、0.78、0.92，均有較高的診斷價值，宮腔峰值壓力可作為評估輸卵管通暢性的新指標，康敏等[12]的研究中亦提出宮腔壓力可簡便而準確地判斷輸卵管通暢性。

進一步鑒別“雙側(cè)不完全通暢”合并組中的3種情況。考慮在實際診斷中輸卵管“通暢”與“阻塞”較易判斷，輸卵管“通暢”和“通而不暢”最難區(qū)分，對診斷醫(yī)生的經(jīng)驗要求較高。本研究引入輸卵管完全顯影壓力這一指標，分析發(fā)現(xiàn)“通暢”的輸卵管完全顯影壓力明顯小于“通而不暢”輸卵管的壓力，并以輸卵管完全顯影時壓力26.75 kPa為鑒別“通暢”和“通而不暢”輸卵管的壓力截斷值，與涂美琳等[13]的研究結(jié)果相似。輸卵管是有彈性的管道，正常的收縮狀態(tài)下無液體，當向?qū)m腔內(nèi)逐漸推注液體時，宮腔壓力升高，液體可由間質(zhì)部流向傘端，當輸卵管存在堵塞時可使宮腔壓力升高，所以輸卵管完全顯影時宮腔壓力與輸卵管通暢性有關(guān)，故可選用輸卵管完全顯影時的宮腔壓力值作為評估輸卵管通暢性的指標，診斷價值較高。

“通而不暢”的輸卵管是臨床中最難以診斷的類型[14]，進一步根據(jù)“雙側(cè)通而不暢”組的壓力-時間曲線，并結(jié)合超聲造影圖像，分析可知：當造影劑注入宮腔時，宮腔逐漸顯影，此時宮腔壓力較小，當宮腔內(nèi)液體增多，造影劑由宮腔流向通而不暢的輸卵管時，造影劑受阻，積蓄在宮腔內(nèi)，此時宮腔壓力逐漸升高最后達到峰值，隨著宮腔壓力的升高及液體的沖刷，通而不暢輸卵管的局部粘連及堵塞的組織碎片、黏液栓可被疏通[15]，此時造影劑從宮腔流向輸卵管，直至完全顯影，最后從傘端溢出，由于宮腔內(nèi)液體減少，宮腔壓力驟降，整個壓力的變化情況符合圖5的壓力—時間曲線圖所示。此結(jié)果很好的說明了輸卵管造影技術(shù)不僅有診斷的作用，同時擁有很好的治療作用，能夠大大提高不孕患者的妊娠率[16-17]。

綜上所述，壓力可作為判斷輸卵管通暢性的量化指標，隨著輸卵管阻塞程度的加深，宮腔壓力逐漸增大。壓力的測定不僅能夠與4D-HyCoSy聯(lián)合使用，減少操作者主觀因素的干擾，提高診斷的準確性，同時可以與輸卵管通液術(shù)合用，作為基層醫(yī)院篩查輸卵管通暢性的方法，避免盲目進行通液，將推注的壓力量化，更安全準確。除壓力這一量化指標，還可以引入疼痛程度分級、造影劑注入量及反流量等指標，輔助評估輸卵管通暢性，尚需進一步研究。

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Application of uterine pressure measurement in four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography

SONG Yan, YANG Zhihai, ZHOU Shu

(Department of Obstetrics and Gynecology，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，China)

Objective The uterine pressure measurement in 4D-HyCoSy can provide a quantitative index to make the diagnosis more accurate. Methods Real-time pressure monitoring was performed on 68 patients under 4D-HyCoSy.The peak pressure of uterine cavity and the pressure after complete develop of fallopian tube were compared. ROC curve was created to determine the pressure cutoff value. Results Based on the peak pressure of uterine cavity, tubal patency could be divided into (1)bilateral open (2)bilateral incomplete open (3)one side obstructed+ one side passable(4)bilateral obstructed. Pressure cutoff values with“bilateral open” and “bilateral incomplete open” was 34.50 kPa, “bilateral incomplete open” and “one side obstructed+one side passable” was 42.25 kPa, “one side obstructed+ one side passable” and “bilateral obstructed” was 56.75 kPa.In order to identify the three kinds of “bilateral incomplete open”, the pressure was further analyzed after when they were completely developed and there was significant difference. The pressure cutoff value was 26.75 kPa. Conclusion In 4D-HyCoSy,uterine pressure can be used as a quantitative index to judge the tubal patency, and the pressure is correlated withtubal patency.

uterine pressure；tubal patency；hysterosalpingo-contrast sonography

宋 妍(1992-)，女，碩士研究生。E-mail：234190884@qq.com

周 抒，副教授。E-mail：zhoushu1000@163.com

10.11724/jdmu.2017.04.09

R711.6

A

1671-7295(2017)04-0354-05

宋妍，楊志海，周抒.宮腔壓力測量在四維子宮輸卵管超聲造影中的應用價值[J].大連醫(yī)科大學學報，2017,39(4)：354-358，364.

2017-05-07；

2017-06-19)