但昭葵，薛君力

(1. 湖北科技學院臨床醫(yī)學院 外科學教研室，湖北 咸寧 437100；2. 荊州市中心醫(yī)院 內分泌科，湖北 荊州 434000)

病例報告

甲亢合并脛前粘液性水腫1例

但昭葵1，薛君力2

(1. 湖北科技學院臨床醫(yī)學院 外科學教研室，湖北 咸寧 437100；2. 荊州市中心醫(yī)院 內分泌科，湖北 荊州 434000)

脛前粘液性水腫；甲亢；藥物治療

1 臨床資料

患者，男，42歲。以“左手、雙足背無痛性水腫性結節(jié)6個月”為主訴于 2016年1月10日入湖北科技學院臨床醫(yī)學院就診。患者4年前不明原因出現(xiàn)心悸、失眠、易餓、多食而消瘦，怕熱等癥狀，半年后在當?shù)蒯t(yī)院診斷為甲狀腺功能亢進癥，行藥物治療(具體用藥不詳)。但患者未能堅持正規(guī)治療，病情逐漸加重。6個月前患者左手、雙足背出現(xiàn)數(shù)個大水泡，后水泡范圍擴大，伴表面皮膚變皺變硬，并出現(xiàn)了結節(jié)性損害，伴有水腫性斑塊。現(xiàn)患者左手、雙腳明顯腫脹，為非凹陷型水腫，表面凹凸不平呈橘子皮樣外觀，質地較硬。入院后體格檢查：發(fā)育正常，神志清楚，營養(yǎng)中等，雙眼明顯突出，甲狀腺無腫大；心率100次/min，心肺未聞及異常。左手、雙足背見多發(fā)無痛性水腫性結節(jié)，左手腫脹，活動受限。雙脛前中下部和足部見淡紅色斑塊，由多個丘疹結節(jié)融合而成的非凹陷性水腫斑塊，表面凹凸不平橘子皮樣外觀，質地較硬(見圖1～2)。左足踝處周徑為27.5 cm，右足踝處周徑為26.0 cm。輔助檢查：甲狀腺功能：FT3:7.09 pmol/L(參考值3.19～9.15 pmol/L)。FT4：14.89 pmol/L，TSH：0.01 IU/mL。根據(jù)病史、體檢和輔助檢查，入院后診斷為：脛前粘液性水腫、甲亢。治療采用曲安奈德局部注射粘液性水腫處，囑患者飯后口服邁之靈，2次/d，早、晚各1次， 2片/次，改善淋巴循環(huán)消腫，同時囑患者抬高患肢，并白天穿彈力襪改善水腫。入院治療70 d后患者雙下肢斑塊消失，腫脹較前減輕，左足踝處周徑減小為22.0 cm，右足踝處直徑周徑為21.5 cm。由于患者家庭經濟困難，離院后在家休養(yǎng)，無隨訪。

圖1 雙手皮膚外觀Fig 1 Skin appearance of both hands

圖2 雙下肢皮膚外觀Fig 2 Skin appearance of both lower extremities

2 討 論

脛前粘液性水腫與自身免疫有關，但與甲狀腺功能無明顯關系，甲狀腺功能正常或異常的患者均可發(fā)病。該癥狀在臨床中極其少見，其病因還不清楚，目前認為是在真皮內局部成纖維細胞分泌大量的糖蛋白聚集所致。有研究者報道，脛前粘液性水腫患者皮損中檢測到促甲狀腺激素(TSH)受體，該受體由皮膚成纖維細胞表達，可與患者體內的TSH受體抗體結合，進而引發(fā)自身免疫反應[1]。TSH受體可激活T細胞，使成纖維細胞增生，產生大量的氨基葡聚糖和透明質酸， 最終導致粘液性水腫。另有研究顯示，在Graves 病患者體內可檢測到類胰島素一號增長因子(IGF-1)受體抗體，該抗體可以刺激透明質酸的生成[2]。國內外一些研究資料顯示，脛前皮膚創(chuàng)傷、手術或放射性碘治療甲亢可加重部分患者的脛前粘液性水腫。本例患者由于未規(guī)范化治療甲亢，合并自身免疫功能損傷。以上這些臨床現(xiàn)象進一步提示，TSH受體抗體和TSH受體特異性T淋巴細胞在粘液性水腫的發(fā)病過程中具有重要作用。

脛前粘液性水腫好發(fā)小腿，尤其是脛前或足背，其臨床表現(xiàn)為雙側對稱性非凹陷性皮膚增厚合并色素沉著，皮損處呈紫紅色或輕度黃褐色，類似橘皮，多伴有邊界清楚的結節(jié)。粘液性水腫也可見于肘部、手背部甚至面部，病程緩慢，大多數(shù)月后才明顯，個別加重可形成“象皮腿”樣改變。本病例中，患者既往有甲亢病史，后期出現(xiàn)左手、雙足背水腫性結節(jié)，以致“象皮腿”樣改變，病變非常典型，結合甲狀腺功能檢查，診斷明確。

目前脛前粘液性水腫的治療方法尚無統(tǒng)一標準，常用的方法包括戒煙、減輕體重、維持甲狀腺功能正常等[3-4]。有研究認為，為改善淋巴水腫，可日間使用彈力繃帶或是局部壓力約 20～30 mmHg的彈力襪[5]。本病的治療多采用皮質類固醇混懸液的局部注射或局部外用激素軟膏[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，病變內多點注射糖皮質激素可使脛前粘液性水腫完全緩解[7]。部分報道顯示，采用手術切除病變組織，短期療效顯著[8]。本病例中，我們采用綜合療法，皮損處局部注射曲安奈德，讓患者口服邁之靈改善淋巴循環(huán)消腫，同時囑患者抬高患肢，并白天穿彈力襪改善淋巴水腫。采用邁之靈和彈力襪治療脛前粘液性水腫的報道較少，我們覺得該方法可以作為脛前粘液性水腫消腫的輔助治療。經過此綜合療法，患者病情有所好轉，故對手術切除結節(jié)的方法，我們并不推薦。

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湖北科技學院校級科研項目(KY12071)

但昭葵(1980-)，男，主治醫(yī)師。E-mail：509852081@qq.com

薛君力，副主任醫(yī)師。E-mail：1509130311@qq.com

10.11724/jdmu.2017.04.21

R532.22

B

1671-7295(2017)04-0409-02

但昭葵，薛君力.甲亢合并脛前粘液性水腫1例[J].大連醫(yī)科大學學報，2017,39(4)：409-410.

2016-12-29；

2017-06-21)