劉 佳，吳泰華，翟文爽,孫 旭

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，遼寧 大連 116011)

論 著

22例誤診為周圍型肺癌的肺隱球菌病患者臨床分析

劉 佳，吳泰華，翟文爽,孫 旭

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，遼寧 大連 116011)

目的 探討肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis, PC)臨床特點(diǎn)及誤診原因，提高對(duì)該病的診斷水平。方法 回顧性分析大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科2005年8月至2016年6月22例誤診為周圍型肺癌的PC臨床資料。22例PC患者中男12例(55%)，女10例(45%)；無癥狀12例(55%)、咳嗽或咳痰6例(27%)、胸悶和氣短4例(18%)、胸痛3例(14%)、痰中帶血2例(9%)。影像學(xué)主要表現(xiàn)為肺部腫塊/結(jié)節(jié)型16例(73%)；肺實(shí)變型6例(27%)；單側(cè)分布21例(95%)，肺下葉13例(59%)。20例行外科手術(shù)，2例經(jīng)皮穿刺肺活檢。結(jié)果 22例經(jīng)病理證實(shí)為PC。16例術(shù)后未行抗真菌治療，其中3例隨診未見復(fù)發(fā)。術(shù)后4例予氟康唑(400 mg/d，口服)治療3～6個(gè)月，隨診未見復(fù)發(fā)。未手術(shù)2例予氟康唑(400 mg/d，口服)治療6～12個(gè)月，復(fù)查病灶明顯縮小、吸收。結(jié)論 PC患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)均無特異性，易誤診為周圍型肺癌。肺部多發(fā)或單發(fā)腫塊/結(jié)節(jié)型是主要影像學(xué)特點(diǎn)，懷疑PC時(shí)應(yīng)首先行經(jīng)皮穿刺肺活檢以取得病理診斷。

隱球菌病；肺癌；誤診；CT

肺隱球菌病(PC)是由新型隱球菌感染引起的一種亞急性或慢性肺部真菌病。最常見為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其次為肺部和皮膚。近年來肺隱球菌病的發(fā)病率逐年增加，國(guó)內(nèi)多中心研究顯示，PC占肺真菌病第3位[1]。該病常見于免疫正常人群，其臨床表現(xiàn)多無癥狀或無特異性，與周圍型肺癌、肺結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤的鑒別困難。本文收集大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2005年8月至2016年6月期間22例誤診為周圍型肺癌,后經(jīng)病理證實(shí)為PC患者臨床資料進(jìn)行分析，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

22例患者，男12例，女10例；年齡27～80歲，平均57歲。體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影12例(55%)，患者無癥狀體征。有癥狀患者中咳嗽或咳痰6例(27%)、胸悶和氣短4例(18%)、胸痛3例(14%)、痰中帶血2例(9%)。大多數(shù)患者無體征，少許患者有濕啰音2例(9%)。既往有基礎(chǔ)疾病8例(36%)，吸煙者5例(23%)，糖尿病4例(18%)，甲狀腺功能減低2例(9%)，皮膚癌術(shù)后1例，乳腺癌術(shù)后隨診1例，左腎腫瘤部分切除術(shù)后1例。22例患者均無鴿子等寵物的接觸史。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

22例患者中血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常17例(77%)，中性粒細(xì)胞比例正常16例(73%)，白細(xì)胞升高5例(23%)，其中最高為WBC 17.68×109/L，最低為WBC 10.84×109/L，中性粒細(xì)胞比值升高6例(27%)，最高為86.81%，最低為75.2%，血紅蛋白下降1例(94 g/L)。22例患者抗HIV抗體初篩均陰性，9例患者行真菌1-3-β-D葡聚糖檢測(cè)結(jié)果均為陰性(<10.0 pg/mL)，1例患者真菌1-3-β-D葡聚糖檢測(cè)結(jié)果為陽性(92.18 pg/mL)。1例血CEA增高為6.5 ng/mL。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)

22例均行胸部CT檢查，11例采用美國(guó)GE公司CT機(jī)(型號(hào)Discovery CT 750HD)行常規(guī)掃描，掃描范圍自肺尖至后肋膈角，層厚5 mm，間隔5 mm，矩陣512×512，1.25 mm層厚薄層重建。10例行胸部CT+增強(qiáng)，給予患者碘海醇造影劑85～100 mL，經(jīng)肘靜脈靜脈推注，速度為4～4.5 mL/s，延時(shí)30 s后掃描。1例行PET-CT。CT影像主要表現(xiàn)為肺部腫塊/結(jié)節(jié)型16例(73%)，單發(fā)12例(55%)(圖1)，腫塊最大36 mm×32 mm，最小結(jié)節(jié)8 mm×9 mm，多發(fā)4例(18%)(圖2)，腫塊/結(jié)節(jié)3～5個(gè)。腫塊/結(jié)節(jié)邊界清9例，形態(tài)不規(guī)則6例，分葉征4例，短毛刺征5例，長(zhǎng)毛刺征2例，血管集束征9例，鄰近胸膜牽拉4例，暈征7例；單發(fā)結(jié)節(jié)內(nèi)有空洞2例；單發(fā)結(jié)節(jié)內(nèi)有空泡征1例；肺實(shí)變型6例(圖3)，形態(tài)不規(guī)則，邊界清楚，密度均勻，實(shí)變影內(nèi)見支氣管充氣征2例，實(shí)變影內(nèi)見空洞1例；肺彌漫性斑片影1例，邊界模糊；混合型2例；伴縱膈淋巴結(jié)腫大3例，最大淋巴結(jié)直徑為1.79 cm。分布在肺外周區(qū)域16例(73%)，普通型分布6例(27%)，單側(cè)分布21例(95%)，雙肺分布1例(5%)，肺下葉13例(59%)，中葉3例(14%)，上葉6例(27%)。增強(qiáng)中4例病灶未見強(qiáng)化，6例病灶輕-中等強(qiáng)度強(qiáng)化。

1a：女，41歲，左乳腺癌術(shù)后隨診，病灶位于右肺下葉后基底部(箭頭)，直徑1.5 cm，邊緣可見細(xì)長(zhǎng)及短毛刺；1b：女，42歲，病灶位于右肺下葉背段(箭頭所示)，周圍有暈征，大小約1.1 cm×1.3 cm；1c和1d：同一患者，男，72歲，合并甲減，病灶位于右肺上葉后段(箭頭所示)，大小約1.9 cm×1.6 cm，邊緣可見短毛刺，可見小血管進(jìn)入，牽拉鄰近胸膜圖1 肺單發(fā)型結(jié)節(jié)CT影像Fig 1 CT features of solitary pulmonary nodule

1.4 穿刺活檢及手術(shù)

對(duì)于肺周圍型單發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊，影像學(xué)具備周圍型肺癌的特征性表現(xiàn)，如分葉征、短毛刺、胸膜牽拉、空泡征等，一般首選手術(shù)切除，故本研究中22例誤診為周圍型肺癌的患者中2例行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，20例行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。

2a～2d：同一患者，男，42歲，病灶位于右肺下葉外后基底段(箭頭所示)，最大者為2.8 cm×1.7 cm，周邊可見短毛刺，血管進(jìn)入，暈征，牽拉鄰近胸膜，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化圖2 肺多發(fā)型結(jié)節(jié)CT影像Fig 2 CT features of multiple pulmanary nodules

3a～3d：同一患者，男，27歲，雙肺多發(fā)團(tuán)片及結(jié)節(jié)影，其內(nèi)可見空洞和支氣管充氣征，最大層面為7.2 cm×5.9 cm，邊緣模糊圖3 肺實(shí)變型結(jié)節(jié)CT影像Fig 3 CT features of pulmanary consolidation

2 結(jié) 果

20例行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)石蠟病理證實(shí)為PC，2例行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢切片病理診斷為PC。22例病理均表現(xiàn)為炎性肉芽腫性病變，部分伴局灶壞死及多量組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、上皮樣組織細(xì)胞聚集，在多核細(xì)胞內(nèi)可見菌體，菌體呈圓形、淡藍(lán)或灰色，周圍可見透明空隙，周圍肺組織肺泡上皮增生(圖4)。

20例行局灶性肺葉切除術(shù)，術(shù)后16例未行抗真菌治療，其中3例隨診未見復(fù)發(fā)。余13例未隨訪。術(shù)后4例予氟康唑(400 mg/d，口服)治療3～6個(gè)月，隨診未見復(fù)發(fā)，2例未行手術(shù)予氟康唑(400 mg/d，口服)治療6～12個(gè)月，復(fù)查病灶明顯縮小、吸收。

3 討 論

隱球菌屬于條件致病菌，僅新型隱球菌及其變種有致病性，有研究發(fā)現(xiàn)PC易發(fā)生于年齡≥50歲、長(zhǎng)期吸煙、合并AIDS、糖尿病及惡性腫瘤、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等的患者，但約50%的PC患者免疫功能正常[2]。肺隱球菌病主要是由空氣中的新型隱球菌孢子所致的肺部真菌感染疾病，以前研究認(rèn)為隱球菌或孢子主要存在于鴿糞、鼠糞、腐爛水果、蔬菜中，一般不寄生于人體，但現(xiàn)在的研究發(fā)現(xiàn)新型隱球菌孢子廣泛存在于自然界中，甚至寵物貓狗也可攜帶隱球菌，感染途徑主要為呼吸道吸入隱球菌或隱球菌孢子[3]。PC社區(qū)發(fā)病者多，多見于男性，主要發(fā)病于中青年，且大多不合并基礎(chǔ)疾病與免疫功能低下等其他因素，臨床癥狀較輕，嬰幼兒及老年患者少見，預(yù)后較好，且肺為單一受累器官[4]。本研究中22例患者均無鴿子等寵物接觸史，其中男性占55%，平均年齡達(dá)57歲，大部分無HIV、惡性腫瘤及長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑等致免疫力低下的誘因，符合以往文獻(xiàn)報(bào)道提出的免疫功能正常者患PC并不少見，正是因?yàn)檫@部分免疫功能正?；颊咭灾欣夏昴行跃佣啵彩欠伟┑母甙l(fā)人群，故易被誤診為腫瘤，以上是本研究中PC患者誤診為肺癌的原因之一。

4a：HE染色(×200)；4b：HE染色(×400)，女，58歲，經(jīng)胸腔鏡下右肺下葉葉切除術(shù)，術(shù)后行石蠟染色，多核巨細(xì)胞內(nèi)可見菌體，為淡藍(lán)色，周圍可見透亮區(qū)圖4 肺隱球菌患者石蠟病理資料Fig 4 Pathological paraffin section of PC

曾有文獻(xiàn)報(bào)道，無基礎(chǔ)疾病的PC一般臨床癥狀通常較輕或僅表現(xiàn)為肺部感染癥狀[5]，部分患者有輕度咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、胸痛、痰中帶血、乏力、低熱、體重下降等[6]。本研究中多數(shù)患者在體檢中發(fā)現(xiàn)肺部陰影，無癥狀和體征。少數(shù)以呼吸道癥狀為首發(fā)癥狀，包括咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、胸痛、痰中帶血、肺部濕啰音。因此，無特異性臨床癥狀的PC患者，因與影像學(xué)表現(xiàn)不符，也是誤診為腫瘤的原因。

PC的病理表現(xiàn)常見有3種類型：(1)孤立型肉芽腫型：初期病灶內(nèi)積聚成堆的大量隱球菌菌體，晚期巨噬細(xì)胞漿內(nèi)含有被吞噬的隱球菌，以免疫功能正常者多見。(2)粟粒型肉芽腫型：肺泡腔內(nèi)充滿隱球菌孢子，缺乏炎細(xì)胞浸潤(rùn)，易見到肉芽腫。(3)肺炎型：肺泡腔內(nèi)充滿隱球菌孢子，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，不易見到肉芽腫。后兩種以免疫功能低下患者多見[7]。各期均可在病變中找到隱球菌病原體，具有確診意義。本研究中22例病理均為炎性肉芽腫表現(xiàn)，巨噬細(xì)胞內(nèi)可見典型隱球菌的菌體。

PC的影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，病變可單發(fā)或多發(fā)，可累及1個(gè)或多個(gè)肺葉。文獻(xiàn)報(bào)道，PC的CT表現(xiàn)主要有：(1)單發(fā)或多發(fā)腫塊或結(jié)節(jié)型；(2)實(shí)變型；(3)混合彌漫型，結(jié)節(jié)、斑片、團(tuán)塊、實(shí)變多種病灶共存[8]。這些影像學(xué)表現(xiàn)在本研究患者中均可見，其中結(jié)節(jié)和腫塊影最多(73%)，與多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道的對(duì)于免疫功能正常者多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)腫塊和結(jié)節(jié)影的結(jié)果相似[5-7]。病灶以下葉、胸膜下分布多見[9]，本研究中下葉型占59%，肺外周區(qū)域分布占73%。文獻(xiàn)報(bào)道PC結(jié)節(jié)和腫塊型直徑0.6～10 cm，邊界較清楚，形態(tài)不規(guī)整，可以出現(xiàn)分葉、空洞、毛刺等，較大病灶內(nèi)可見支氣管充氣征，胸膜下病變易發(fā)生胸膜反應(yīng)，但胸膜凹陷征少見，40%病灶周圍出現(xiàn)暈征[10]。大多數(shù)病灶有明顯強(qiáng)化，與周圍型肺癌的強(qiáng)化特征有較大重疊，臨床不易鑒別[11]。本研究中22例患者大多數(shù)以周圍型單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊型為主要表現(xiàn)，且伴有分葉、毛刺等周圍型肺癌的影像學(xué)特點(diǎn)，是誤診為肺癌的重要原因。

總之，單發(fā)腫塊/結(jié)節(jié)型PC診斷極易被誤診為周圍型肺癌，兩者鑒別診斷的關(guān)鍵在于提高對(duì)該病的警惕：患者為中青年尤其男性，有寵物尤以鴿類接觸史者；無臨床癥狀和輕微呼吸道癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不符合者；CT提示單發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊型，病灶主要位于下葉，肺外周區(qū)域分布者；結(jié)節(jié)/腫塊的邊界較清楚，無典型分葉、毛刺、胸膜內(nèi)陷征但伴有胸膜反應(yīng)者，尤其是結(jié)節(jié)/腫塊周圍出現(xiàn)暈征者，應(yīng)考慮到PC可能。為避免臨床醫(yī)師的主觀因素所導(dǎo)致的誤診，獲得病理診斷證據(jù)尤為重要。然而單發(fā)腫塊/結(jié)節(jié)型病灶多位于肺外周區(qū)域，常規(guī)纖維支氣管鏡常常難以達(dá)到病灶，故肺活檢陽性率非常低，建議術(shù)前應(yīng)行超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢，尤其對(duì)于鄰近胸膜側(cè)，病灶邊緣厚度在1 cm以上者[12]。另外血隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)可檢測(cè)隱球菌莢膜抗原，是特異性較高的無創(chuàng)性診斷方法，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用于對(duì)PC的診斷中，提高準(zhǔn)確率。

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Analysis on 22 cases of pulmonary cryptococcosis misdiagnosed as peripheral lung cancer

LIU Jia， WU Taihua， ZHAI Wenshuang， SUN Xu

(Department of Respiratory Diseases, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, China)

Objective To investigate the clinical characteristics and diagnosis of pulmonary cryptococcosis and imprve the diagnosis. Methods A retrospective analysis was conducted on 22 cases of pulmonary cryptococcosis misdiagnosed in our hospital during August 2005 and June 2016. Results Among the 22 patients, 14 were male(55%)and 10 were female(45%). Twelve patients (55%) were asymptomatic. 6 patients (27%) had cough or sputum. 4 patients had shortness of breath(18%),3 patients had chest pain(14%), 2 patients had bloody sputum(9%). The main manifestations of chest CT scan included pulmonary mass or nodule (16 cases，73%) and parenchymal consolidation (6 cases，27%). The majority of the lesions were unilateral (21 cases, 95%)，especially in the lower lobe (13 cases, 59%). Twenty patients after surgery underwent thoracic surgery and the other two patients had transthoracic biopsy. Results Pulmonary cryptococcosis was confirmed in all of the 22 patients by pathological examination. Sixteen patients did not receive antifungal treatment after surgery. Among them, 3 patients were followed up for 3 months without recurrence. Four patients with surgery were treated by oral fluconazole (400 mg/d) for 3-6 months without recurrence. The lesions in 2 patients without surgery were obviously diminished or absorbed after taking oral fluconazole (400 mg/d) for 6-12 months. Conclusion Pulmonary cryptococcosis is lack of specific clinical and imaging findings and easily misdiagnosed as peripheral lung cancer. The main imaging features are pulmonary mass or nodule. For patients with atypia lesions，transthoracic pathological biopsy is an effective，reliable and safe method for the diagnosis of pulmonary cryptococcosis.

pulmonary cryptococcosis；lung cancer；misdiagnosis；CT scan

劉 佳(1982-)，女，主治醫(yī)師。E-mail：jiajia-1006@163.com

吳泰華，教授。E-mail：wutaihua@sina.com

10.11724/jdmu.2017.04.08

R563.1+9

A

1671-7295(2017)04-0349-05

劉佳，吳泰華，翟文爽，等.22例誤診為周圍型肺癌的肺隱球菌病患者臨床分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(4)：349-353.

2017-04-24；

2017-06-23)