唐庭宇，于 利，湯 欣， 陰寶盛， 李長洲

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科， 遼寧 大連 116011)

論 著

InterTAN內固定治療股骨轉子間骨折并發(fā)癥分析

唐庭宇，于 利，湯 欣， 陰寶盛， 李長洲

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科， 遼寧 大連 116011)

目的 分析InterTAN髓內釘治療股骨轉子間骨折并發(fā)癥的療效。方法 回顧性分析2008年12月至2015年8月在大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科采用InterTAN髓內釘內固定術治療股骨轉子間骨折482例的臨床資料。其中男196例，女286例；年齡平均(74.1±15.6)歲；左側231例，右側251例。受傷機制：車禍傷58例，滑倒摔傷424例。骨折按照AO分型：A1型242例，A2型193例，A3型47例。觀察術中、術后并發(fā)癥，術后X線測量TAD值及頸干角。結果 術中拉力螺釘擴髓發(fā)生導針磨損1例；加壓螺釘皮質開口時鉆頭尖端劈裂1例；插入髓內釘主釘導致股骨轉子外側壁爆裂2例；因擴髓不足及進針點不正確導致主釘進入困難2例；導針進入髓腔過深，輔助切口取出1例；遠端鎖定螺釘未進入髓內釘鎖定孔3例。住院期間并發(fā)癥33例，其中肺部感染10例，肺栓塞2例，創(chuàng)傷性譫妄20例，下肢深靜脈血栓1例，并發(fā)癥導致死亡3例。術后X線測量TAD平均(18.5±5.0)mm。健側下頸干角平均(128.5±7.0)°，患側頸干角平均(127.1±6.3)°，兩者相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后206例獲得隨訪，隨訪率42.7%，術后隨訪時間：3～80個月，平均(35.8±15.8)個月。Harris評分平均(73.1±11.5)分，其中優(yōu)97例，良70例，一般25例，差14例，優(yōu)良率81.1%。骨折斷端骨缺損2例，股骨頭螺釘切出3例，主釘入口處骨缺損1例，同側股骨遠端骨折3例，對側股骨轉子間骨折9例。術后1～3個月發(fā)生下肢深靜脈血栓8例。1年內死亡11例。結論 InterTAN髓內針能有效治療股骨轉子間骨折。通過對合并內科疾病積極治療，細致的術中操作，及術后良好的功能鍛煉能有效避免術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生。

股骨轉子間；骨折；并發(fā)癥；髓內釘

股骨轉子間骨折約占髖部骨折的50%[1]，常見于老年人,隨著中國人口老齡化的加劇，股骨轉子間骨折發(fā)生率逐年增加[2]。由于保守治療常導致骨折不愈合或畸形愈合，且臥床時間較長，并發(fā)癥較多，死亡率高，目前多主張早期手術治療，其中髓內固定已經被公認為首選手術方式[3-6]。InterTAN髓內釘(Intertrochanteric Antegrade Nail)是新一代髓內釘，臨床效果滿意，但是由于部分患者自身原因和手術所致的并發(fā)癥仍可能導致術后恢復不佳。本文旨在觀察采用InterTAN髓內釘內固定術治療的股骨轉子間骨折患者的手術并發(fā)癥情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2008年12月至2015年8月在大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科采用InterTAN髓內釘內固定術治療股骨轉子間骨折病例482例。其中男196例，女286例；年齡19～103歲，平均(74.1±15.6)歲；左側231例，右側251例。受傷機制：車禍58例，滑倒摔傷424例。所有患者均為新鮮閉合骨折。術前均經髖關節(jié)正位和患側髖關節(jié)側位X線片檢查明確診斷，CT掃描及三維重建進一步明確骨折類型。根據AO/OTA(the Orthopaedic Trauma Association)骨折分型[7]：A1.1型108例、A1.2型78例、A1.3型56例，A2.1型91例、A2.2型76例、A2.3型26例，A3.1型40例，A3.2型2例，A3.3型5例。術前合并內科疾病者253例(52.5%)，其中高血壓115例(23.9%)，冠狀動脈硬化性心臟病73例(15.1%)，呼吸系統(tǒng)疾病30例(6.2%)，腦血管疾病65例(13.5%)，糖尿病104例(21.6%)，其它合并癥94例(19.5%)，患有兩種及以上合并癥者120例(24.9%)。傷后1～7 d手術。

1.2 術前準備

入院后常規(guī)予低分子量肝素皮下注射預防下肢深靜脈血栓的形成，術前1天雙下肢血管彩色多普勒檢查除外血栓，評估心、肺功能，積極治療合并的內科疾病，改善患者的一般情況，待內科疾病穩(wěn)定后再手術。術前30 min常規(guī)靜點抗生素預防感染。

1.3 手術方法

均采用全身麻醉。患者仰臥置于牽引床上，呈折刀體位，C型臂監(jiān)測下閉合復位骨折。沿術前標記的股骨大轉子頂點向近端縱向切開皮膚約4 cm切口，逐層切開至大轉子尖。透視監(jiān)測下，自大轉子頂點插入導針至股骨干髓腔，正、側位透視下確認導針位于髓腔中央，擴近端髓腔后，插入InterTAN主釘至合適深度。接近端導向裝置，經皮切口4 cm，C型臂監(jiān)控下向頭頸中央打入拉力針導針，確認位置滿意后，擴髓鉆擴加壓釘釘道，插入抗旋轉桿，再擴拉力釘道，測深，擰入拉力釘致關節(jié)軟骨下0.5～1 cm，再取出抗旋桿，擰入比此拉力釘短5 mm的加壓釘，并將骨折端適度加壓，接遠端瞄準裝置，經皮切開1 cm，鉆孔后，擰入鎖定釘1枚，將近端set screw釘擰緊。再次透視確認骨折復位及內固定位置良好，去除安裝裝置，關閉切口。

1.4 術后處理

術后皮下注射低分子量肝素或口服利伐沙班抗凝至術后35日?？股仂o點1～2 d。術后復查X線片，根據骨折復位穩(wěn)定情況和骨質疏松程度指導患者進行功能鍛煉。術后6 h患者即可半坐位，在不負重的情況下主動活動髖關節(jié)、膝關節(jié)和踝關節(jié)；術后第1天可下地不負重站立促進血液循環(huán)；穩(wěn)定性骨折患者一般于術后2周應用助行器部分負重下地活動，逐漸增加負重重量至正常，不穩(wěn)定性骨折或骨質疏松嚴重的患者應適當延長負重時間。

1.5 觀察指標

觀察術中、術后并發(fā)癥。術后X線片測定內固定物TAD值(Tip Apex Distance,尖頂距值):正、側位上拉力螺釘尖端至股骨頭頸的軸線和股骨頭關節(jié)面交點實際距離的和、頸干角，觀察有無內翻和短縮，髖內翻判斷標準為傷前與術后頸干角變化>10°，股骨頸短縮判斷標準為傷前與術后頭頸長度變化>10 mm。功能評定末次隨訪時采用改良Harris評分[8]。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 術中并發(fā)癥

術中發(fā)生并發(fā)癥10例(2.1%)；其中插入導針時發(fā)生導針磨損1例(0.2%)；加壓螺釘皮質開口時鉆頭尖端劈裂1例(0.2%)；插入髓內釘主釘導致股骨轉子間外側壁爆裂2例(0.4%)；因擴髓不足及進針點不正確導致主釘進入困難2例(0.4%)；導針進入髓腔過深，輔助切口取出1例(0.2%)；術后復查遠端鎖定螺釘未進入髓內釘鎖定孔3例(0.6%)，見圖1，術后行螺釘調整術，其中造成內固定遠端鎖釘處股骨干骨折改用加長型InterTAN重新固定1例(0.2%)。

2.2 術后TAD值和頸干角的測量

術后復查X線片測量TAD測量值為14.8～31.9 mm，平均為(18.5±5.0)mm?；颊呓认轮i干角為122°～135°，平均(128.5±7.0)°；患側肢體頸干角為112°～143°，平均(127.1±6.3)°，兩側頸干角比較差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.00<0.05)。

2.3 住院期間并發(fā)癥

住院期間發(fā)生并發(fā)癥33例(6.8%)，其中肺部感染10例(2.1%)，肺栓塞2例(0.4%)，創(chuàng)傷性譫妄20例(4.1%)，持續(xù)時間約3～10 d，并發(fā)癥導致死亡3例(0.6%)。

2.4 隨訪結果

206例成功獲得隨訪，隨訪率42.7%，術后隨訪時間為3～80個月，平均(35.8±15.8)個月。Harris評分平均(73.1±11.5)分。其中優(yōu)97例，良70例，一般25例，差14例，優(yōu)良率81.1%。術后3個月骨折斷端骨缺損2例，未見明顯骨痂形成，取出遠端螺釘促進骨折愈合2例(0.4%)；6周～2年股骨頭螺釘切出伴有髖內翻及股骨頸短縮3例(0.6%)，TAD值分別為25.1 mm、27.8 mm和31.9 mm，其中2例股骨頭壞死行關節(jié)置換術， 1例行內固定調整術，見圖2；1年內同側股骨遠端骨折3例(0.6%)，行切開復位鋼板內固定術；3個月～2年對側股骨轉子間骨折9例(1.9%)，行InterTAN髓內釘內固定治療。2年主釘入口處骨缺損1例(0.2%)，未做特殊處理。

11例(2.2%)術后1～3個月發(fā)生血栓，其中腦血栓3例(0.6%)，下肢深靜脈血栓8例(1.6%)。術后3個月內死亡5例(1.0%)，1年內死亡11例(2.2%)。

3 討 論

InterTAN髓內釘是Russell于2005年針對股骨轉子間骨折設計的一種全新的內固定方式，較其它髓內固定裝置而言，具有創(chuàng)傷小，固定穩(wěn)，恢復快等優(yōu)點[9-14]。但隨著臨床廣泛地開展，術中及術后并發(fā)癥也相應出現，甚至出現內固定失效，導致嚴重后果[7，9，15]。

3.1 術中操作的影響

流暢、順利的手術操作對于術后骨折早期愈合以及病情恢復往往有著決定性的作用。但因手術本身具有無法預知的意外及風險，一旦發(fā)生最終往往導致手術的失敗。對InterTAN髓內釘內固定這項技術來說，主釘入點的不準確、器械的不熟悉或者輔助操作器械應用一段時間后的不精確可能是導致術中并發(fā)癥發(fā)生的重要因素之一。

股骨大轉子頂點導針置入點的正確選擇是防止手術失敗的重要環(huán)節(jié)，最佳位置是正位位于轉子頂點內側、側位位于中、前1/3交點，如果偏外或偏后會可能導致后外側皮質爆裂的風險。早期手術時頂點置入導針采用直導針，有時很難置入遠端髓腔，易從內側骨折斷端穿出，甚至出現擴髓時將導針頂入髓腔，需從骨折斷端取出的并發(fā)癥，后期將導針前端向外彎曲10°很好解決了上述問題。老年患者多骨質疏松，InterTAN髓內釘主釘置入時大多手動即可插入，置入時如果發(fā)現困難則需要遠端充分擴髓，避免用力錘擊，以防股骨骨折[16]。拉力螺釘導針反復置入時會產生微小偏移有可能導致沿導針擴髓時導針磨損，甚至斷裂無法取出的風險，還可能影響加壓釘皮質鉆的應力，導致鉆頭尖端劈裂的跡象，本研究發(fā)生1例。遠端螺釘通過瞄準裝置可以順利置入，但當器械使用時間較長或髓腔較窄置入主釘時產生變形，導致遠端鎖定螺釘未進入髓內釘鎖定孔，本研究3例，其中1例術后行螺釘調整術甚至造成主釘遠端處股骨干骨折，后改用加長型InterTAN重新固定愈合良好，因此術中多角度透照確定遠端螺釘在正確的位置非常必要。

a、b：術前X線正側位片；c、d：InterTAN髓內釘固定術后X線正側位片顯示遠端鎖釘未置入鎖定孔內；e、f：行螺釘調整術時造成遠端股骨干骨折，改用加長型InterTAN重新固定術后X線正側位片圖1 女性，83歲，左股骨轉子間骨折，A2.1型Fig 1 Female, 83 years old, left femoral intertrochanteric fracture, type A2.1

a、b：InterTAN髓內釘固定術后X線正側位片，TAD值為27.8 mm；c、d：術后1年X線正側位片顯示拉力螺釘切出股骨頭合并同側股干遠端骨折；e、f：行人工髖關節(jié)置換術及股骨干鋼板內固定術后X線正側位片圖2 女性，78歲，右股骨轉子間骨折， A2.2型Fig 2 Female, 78 years old, right intertrochanteric fracture, type A2.2

3.2 TAD的影響

保證準確的復位更要保證置入螺釘位置的正確，術中操作時拉力螺釘導針定位準確是非常關鍵的一步。有文獻報告螺釘切出，髖內翻畸形，股骨頸短縮等并發(fā)癥和術中螺釘置入的位置密切相關。Baumgaertner等[17]于1995年通過回顧性研究首次提出的TAD這一數量概念。研究發(fā)現股骨頭部骨密度顯著高于頸部，當螺釘尖端處于頭下1 cm以內時，能夠有效防止拉力釘向內上方切割，從而降低以上并發(fā)癥發(fā)生的概率。TAD值為45 mm時拉力螺釘切出股骨頭的概率高達50%，當TAD值12～25 mm時拉力螺釘切出股骨頭發(fā)生率為0[9，18]。本研究3例患者分別于術后6周、1年及2年拉力螺釘切出股骨頭，其TAD值分別為25.1 mm、27.8 mm和31.9 mm，均>25 mm，與文獻報告一致。拉力螺釘位置最好位于正側位片的中心，關節(jié)軟骨下0.5～1 cm，才能使TAD值處于正確范圍內。此外選用合適角度的InterTAN髓內釘也尤為重要，本研究正常肢體頸干角測量為122～135°，InterTAN髓內釘有125°及130°兩種型號。早期均選用130°髓內釘，會導致部分病例TAD值增高，從而使拉力螺釘切出率增高。后期通過術前測量頸干角選用合適角度的InterTAN髓內釘最大程度保證拉力螺釘的TAD值在安全范圍內。

3.3 骨折類型的影響

對于穩(wěn)定型骨折(A1型、A2.1型骨折)，復位、固定相對容易，術后也能得到良好的結果。但對于不穩(wěn)定型骨折(A2.2-3型及A3型)，有時骨折端粉碎導致術中復位困難，甚至會出現骨折斷端骨缺損，特別是年輕人常由高能量損傷引起，往往導致術后愈合不佳。本研究1例A3.3型骨折的年輕患者，術后斷端骨缺損，二次手術遠端螺釘動力化及斷端植骨后骨折愈合。因此如果術中固定后發(fā)現骨折斷端骨缺損較大可考慮一期植骨。如果缺損位于主釘入口處可不予處理。對于累及轉子下區(qū)域A3型骨折來說，普通型InterTAN在旋入近端鎖釘時可能發(fā)生外側壁破裂導致固定程度下降，建議采用加長型InterTAN固定，可以減少應力，防治內固定周圍骨折及骨折再移位。有學者認為外側壁是決定轉子間骨折穩(wěn)定性的關鍵因素[19]。原發(fā)的外側壁骨折多由骨折所致，繼發(fā)的多由術中操作不當導致。我們認為InterTAN髓內釘對外側壁骨折臨床效果良好，髓內釘的頭頸螺釘較細，外側壁骨皮質更易于把持住螺釘，并且InetrTAN的雙釘加壓系統(tǒng)又進一步加大這種把持力。即使外側壁破裂，主釘也能起到支撐頭頸骨塊和對抗股骨干內移的作用。本研究2例術中操作不當致外側壁爆裂，未予特殊處置，術后恢復良好。

3.4 骨質疏松的影響

研究發(fā)現股骨轉子間骨折術后最終因骨質疏松導致治療失敗率為3%～16%[20]。李長洲等[21]研究顯示維生素D水平在骨折后明顯不足，手術后維生素D的含量又進一步流失，維生素D缺乏必將導致進一步的骨質疏松，引發(fā)再骨折率增加。但是臨床上骨科醫(yī)師治療重點往往集中在手術上，忽視骨質疏松的診斷和防治。本研究3例患者術后1年出現同側肢體股骨干骨折，除了骨干應力影響外，骨質疏松是重要影響因素。對于嚴重骨質疏松的患者，可考慮選用加長型髓內釘，以減少同側股骨干骨折的發(fā)生率。此外本研究9例術后3個月～2年發(fā)生對側股骨轉子間骨折，因此長期、規(guī)律、個體化治療骨質疏松對預防再骨折非常必要。

3.5 隱性失血的影響

相比較其它骨折而言，股骨轉子間骨折有著更大的松質骨骨折創(chuàng)面，尤其老年患者，髓腔更加寬大，周邊肌肉更為松弛，組織間隙增寬，所以隱性失血量更多，部分老年股骨轉子間骨折術后的隱性失血量可達1017～1473 mL[22]。但是目前引起術后隱性失血的具體原因仍然不明，可能與術前骨折血液淤積有關[23]。隱性失血表現為即使術中出血較少，老年患者術后血紅蛋白含量也會明顯減低，老年患者常常導致急性腦功能障礙、精神狀態(tài)不佳，最常見的癥狀就是譫妄，積極補充紅細胞后癥狀可很快緩解。本研究出現20例(4.1%)譫妄，均為老年，持續(xù)時間約3～10 d，發(fā)病期間可口服奧氮平治療。

3.6 內科疾病的影響

術前合并內科疾病是導致術后并發(fā)癥的重要原因，本研究發(fā)現部分患者傷前存在行走不便，在手術成功的情況下，依然無法下地順利行走，這部分Harris評分均較差。老年患者多合并內科系統(tǒng)疾病，甚至兩個以上合并癥，有效控制內科系統(tǒng)疾病，特別是肺部疾病才能降低術后并發(fā)癥甚至死亡率。本研究住院期間發(fā)生肺部感染10例(2.1%)、肺栓塞2例(0.4%)，術前均存在呼吸系統(tǒng)疾病，因此對于有肺部感染的患者一定要在控制感染后再行手術治療。此外如果全身狀態(tài)不好也可能增加術后死亡率。Lin等[24]研究發(fā)現股骨轉子間骨折術后3個月、1年的死亡率分別為17.3%和37.2%, 還有文獻報道老年患者術后1年的死亡率達到30%[25]。本研究通過有效地控制內科疾病，適應證的準確把握顯著減低了死亡率，本組術后3個月內死亡率1.0%，1年內死亡率2.2%，均明顯低于文獻報告。 下肢深靜脈血栓是髖部骨折常見并發(fā)癥，可導致肺栓塞甚至死亡，必須予以重視。本研究住院期間由于常規(guī)應用低分子量肝素未見下肢靜脈血栓發(fā)生，但出院后由于未規(guī)律應用預防血栓藥物，仍有8例(1.6%)術后1～3個月發(fā)生下肢深靜脈。術前血管彩色多普勒檢查、預防應用抗血栓藥、盡早手術功能鍛煉能明顯降低血栓的發(fā)生。

InterTAN髓內釘系統(tǒng)設計合理，能有效治療股骨轉子間骨折。通過對合并內科疾病積極治療，術前完美的治療方案制定、良好細致的術中操作，及術后合理的個體化的功能鍛煉是避免術中、術后并發(fā)癥的關鍵。

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Complications of InterTAN nail in the treatment of femoral intertrochanteric fracture

TANG Tingyu, YU Li, TANG Xin, YIN Baosheng, LI Changzhou

(Trauma Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011,China)

Objective To analyze the complications of InterTAN nail system in the treatment of femoral intertrochanteric fracture. Methods We retrospectively analyzed 482 patients of intertrochanteric fracture, who were treated with InterTAN intramedullary nail fixation in the trauma department of orthopedics at the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University from December 2008 to August 2015. Among them, 196 were male and 286 were female with an average age of (74.1±15.6) years old. Fracture occurred at left in 231 cases and right in 251 cases. The causes of injury included traffic accident in 58 cases, slip and fall in 424 cases. Fractures were classified according to AO type, including A1 type 242 cases, A2 type 193 cases, and A3 type 47 cases. The intraoperative and postoperative complications were observed, the TAD value and the postoperative collodiaphyseal angle were measured by X-ray. Results During surgery, the lead screw were worn out in 1 case; compression screw cortex opening drill tip splitting in 1 case; burst of rotor lateral femoral wall due to insertion of intramedullary nail screw in 2 cases; main nail insertion difficulty due to lack of reaming and incorrect needle point in 2 cases; guide pin into the medullary cavity too deep, auxiliary incision in 1 case; distal locking screws did not enter the intramedullary nail locking holes in 3 cases. Complications during hospital stay occurred in 33 cases, including 10 cases of pulmonary infection, 2 cases of pulmonary embolism, 20 cases of traumatic delirium, and 1 cases of deep venous thrombosis in lower extremity. Complications caused death in 3 cases. TAD on average was (18.5±5.0) mm after operation. The average collodiaphyseal angle was (128.5±7.0)° in healthy side, and (127.1±6.3)° in affected side. There were no significant difference between both(P>0.05. Bone defect in 2 cases, femoral head screw cut out in 3 cases, bone defect at the entrance of the main nail in 1 cases, of same distal femoral fractures in 3 cases and lateral intertrochanteric fractures in 9 cases. 206 cases were followed up with a follow-up rate of 42.7%, and the follow-up time was 3～80 months with an average (35.8±15.8). The average score of Harris was (73.1+11.5) points, among which 97 were excellent, 70 were good, 25 were general, and 14 were poor; the excellent and good rate was 81.1%. There were 11 cases of thrombosis in 1-3 months after operation, including 3 cases of cerebral thrombosis, 8 cases of lower extremity deep vein thrombosis. 11 patients died in 1 year. Conclusions InterTAN intramedullary nail system design can be effective in the treatment of femoral intertrochanteric fractures. Active treatment of medical diseases, careful operation, and good functional exercise can effectively avoid the occurrence of postoperative complications.

Intertrochanteric of femur；fractures；complications；intramedullary nail

唐庭宇(1987-)，男，住院醫(yī)師。E-mail：tangtingyu065703@126.com

于 利，教授。E-mail：dl_yuli@163.com

10.11724/jdmu.2017.04.07

R683.42

A

1671-7295(2017)04-0343-06

唐庭宇，于利，湯欣，等.InterTAN內固定治療股骨轉子間骨折并發(fā)癥分析[J].大連醫(yī)科大學學報，2017,39(4)：343-348，353.

2017-03-17;

2017-05-21)