古春青，武繼濤

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)腦病科，河南 鄭州 450000)

·臨床研究·

“疏肝化濁、解毒逐瘀”中藥方聯(lián)合西藥治療急性腦梗死45例

古春青，武繼濤

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)腦病科，河南 鄭州 450000)

目的：觀察“疏肝化濁、解毒逐瘀”中藥方聯(lián)合西藥治療急性腦梗死的臨床療效。方法：將90例急性腦梗死患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服中藥方(柴胡、枳殼、牙皂、石菖蒲、郁金、澤瀉、川貝母、金銀花、玄參、川芎、紅花、水蛭、山楂、半夏、甘草)，1 d 1劑，分3次口服。兩組均以15 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。結(jié)果：治療組基本痊愈26例，顯效12例，有效5例，無(wú)效2例，有效率為96.6%；對(duì)組基本痊愈15例，顯效13例，有效10例，無(wú)效7例，有效率為85.6%。兩組療效對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：“疏肝化濁、解毒逐瘀”中藥方聯(lián)合西藥治療急性腦梗死能更好地降低腦梗死患者神經(jīng)功能損傷程度、提高患者日常生活質(zhì)量、縮小斑塊、增強(qiáng)斑塊穩(wěn)定性、減少腦梗死再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，以“疏肝化濁、解毒逐瘀”為原則治療急性腦梗死及干預(yù)斑塊，療效顯著，值得臨床推廣運(yùn)用。

腦梗死/中西醫(yī)結(jié)合療法；疏肝化濁、解毒逐瘀；頸動(dòng)脈斑塊；中藥方劑；臨床研究

動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)斑塊形成所導(dǎo)致的動(dòng)脈管腔狹窄和斑塊破裂所導(dǎo)致的動(dòng)脈—?jiǎng)用}栓塞均是引起腦梗死的重要原因。因此，穩(wěn)定斑塊或者縮小斑塊面積是預(yù)防腦梗死再發(fā)的重要治療措施。目前，西藥治療多以他汀類藥物為主，長(zhǎng)期服用該類藥物有肝功能損傷、肌酶升高及內(nèi)分泌代謝紊亂等副作用[1]。中藥干預(yù)治療斑塊的研究較少，2013年6月—2016年6月，筆者采用“疏肝化濁、解毒逐瘀”中藥方聯(lián)合西藥治療急性腦梗死45例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院神經(jīng)內(nèi)科住院患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組45例，男30例，女15例；年齡35～79歲，平均(58.28±9.06)歲；伴高血壓病18例，糖尿病13例，冠心病6例，高脂血癥16例；頸部血管彩超檢查均提示有斑塊形成，不穩(wěn)定性斑塊29例，穩(wěn)定性斑塊16例。對(duì)照組45例，男29例，女16例；年齡36～80歲，平均(59.02±9.13)歲；伴高血壓病19例，糖尿病12例，冠心病8例，高脂血癥15例；頸部血管彩超檢查均提示有斑塊形成，不穩(wěn)定性斑塊30例，穩(wěn)定性斑塊15例。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]，經(jīng)顱腦CT或磁共振確診為急性腦梗死。②頸動(dòng)脈斑塊判定標(biāo)準(zhǔn)[3]。在頸總動(dòng)脈起始部與分叉l cm處測(cè)量?jī)?nèi)膜中膜厚度(IMT)，IMT≥1.0 mm為增厚，IMT≥1.2 mm并突向管腔內(nèi)，可視為斑塊形成。軟斑和潰瘍斑屬于不穩(wěn)定斑塊；扁平斑和硬斑屬于穩(wěn)定斑塊。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

符合上述急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)及頸動(dòng)脈斑塊判定標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

患有嚴(yán)重心、肝、腎疾病及惡性腫瘤者；發(fā)病超過(guò)72 h者；靜脈溶栓者；伴嚴(yán)重感染者。

4 治療方法

對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，吸氧。拜阿司匹林腸溶片(由拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 20130502)，每晚100 mg，口服；阿托伐他汀鈣片(由北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 20130522)，每晚10 mg，口服。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服中藥方，藥物組成：柴胡12 g，枳殼12 g，牙皂6 g，石菖蒲20 g，郁金20 g，澤瀉30 g，川貝母10 g，金銀花20 g，玄參15 g，川芎15 g，紅花12 g，水蛭3 g，山楂20 g，半夏10 g，甘草8 g。1 d 1劑，分3次服用。

兩組均以15 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

5.1 中風(fēng)療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]?；救褐嗅t(yī)臨床癥狀體征消失或基本消失，癥狀積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀積分70%～<95%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥狀積分30%～<70%。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少<30%。

5.2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分和日常生活能力(ADL)評(píng)價(jià)

采用1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的神經(jīng)功能缺損評(píng)分[5]及《生活質(zhì)量指數(shù)(BI)評(píng)分表》，分別于治療前后各評(píng)定1次，并進(jìn)行對(duì)比。

5.3 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：斑塊全部被溶解。顯效：斑塊減少程度>80%。有效：斑塊減少程度60%～80%。無(wú)效：斑塊與治療前相比，無(wú)變化或者是變化小。

5.4 兩組治療前后頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)和斑塊Crouse積分對(duì)比

兩組治療前后各評(píng)定對(duì)比1次。

5.5 血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶 (Lp-PLA2)水平測(cè)定

血清MMP-9水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法測(cè)定，試劑盒由上海建成生物科技有限公司提供；血漿Lp-PLA2水平采用雙抗體夾心法檢測(cè)，試劑盒由天津康爾克公司提供。治療前后各檢測(cè)1次并對(duì)比，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組中風(fēng)療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.68，P<0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組中風(fēng)療效對(duì)比

7.2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分和ADL評(píng)分對(duì)比見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分和 ADL評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

7.3 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊療效對(duì)比

見(jiàn)表3。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.40，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊療效對(duì)比

7.4 兩組治療前后IMT和斑塊Crouse積分對(duì)比見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后IMT和斑塊Crouse積分對(duì)比

組 別例數(shù)時(shí)間IMT/mm斑塊Crouse積分/分治療組45治療前1．29±0．114．64±0．69治療后1．01±0．05??##2．39±0．62??##對(duì)照組45治療前1．28±0．104．67±0．70治療后1．15±0．06??3．50±0．81??

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

7.5 兩組治療前后血清MMP-9、血漿Lp-PLA2水平對(duì)比見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后血清MMP-9、血漿Lp-PLA2水平對(duì)比

組 別例數(shù)時(shí)間MMP?9/(g·L-1)Lp?PLA2/(μg·L-1)治療組45治療前380．26±61．3063．55±6．98治療后86．61±15．25??##21．31±2．75??##對(duì)照組45治療前381．20±58．1663．69±6．02治療后138．81±20．00??39．90±3．83??

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

8 討 論

中醫(yī)學(xué)無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊等相關(guān)概念理論，但根據(jù)其病理形成及變化的特點(diǎn)，應(yīng)與中醫(yī)學(xué)的痰濁瘀毒阻滯血脈而致中風(fēng)發(fā)作理論較為一致。痰濁瘀毒的病機(jī)形成過(guò)程大概有以下兩個(gè)特點(diǎn)：①與肝的關(guān)系密切。肝主疏泄，肝氣調(diào)達(dá)、氣機(jī)舒暢則氣血運(yùn)行通暢，津液代謝正常。若肝失疏泄、肝氣郁滯，血液運(yùn)行動(dòng)力不足，形成瘀血，津液代謝失常，則生痰濁，故疏肝理氣在本病治療中尤為重要。②痰瘀互結(jié)、生熱蘊(yùn)毒。痰濁、瘀血均為有形之病理產(chǎn)物，形成后可互為因果，互生交結(jié)，又可蘊(yùn)生毒熱，毒熱痰瘀為患，使血脈阻滯更為嚴(yán)重，不易疏通，不僅導(dǎo)致嚴(yán)重卒中形成，還可成為反復(fù)中風(fēng)發(fā)作的隱患。這與血管內(nèi)皮的炎性損傷導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，以及炎性反應(yīng)參與斑塊的破裂分解等理論頗為相似，因此，臨床用藥不僅要化痰濁、逐瘀滯[7]，更要給予解毒清熱之藥，方能達(dá)到療效。因此，“疏肝化濁、解毒逐瘀”應(yīng)為根本治療原則。

動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的形成與很多因素有關(guān)，炎癥細(xì)胞的炎性浸潤(rùn)和基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)的降解是最主要的兩個(gè)因素。AS是腦血管疾病的病理基礎(chǔ)，本身就是一種慢性炎癥反應(yīng)性疾病，而炎癥反應(yīng)又能夠增加動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性，易損斑塊內(nèi)的炎性細(xì)胞比例顯著增多，這些炎性細(xì)胞以巨噬細(xì)胞為主，能夠通過(guò)抑制膠原纖維的生成、促進(jìn)膠原纖維的變性、誘導(dǎo)新生毛細(xì)血管的生成等途徑改變斑塊結(jié)構(gòu)，最終使斑塊破裂。人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶 (Lipoprotein-as-sociated phospholipase A2，Lp-PLA2) 是一種新型炎性細(xì)胞因子[8]，不僅參與了動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展過(guò)程，還影響著斑塊的不穩(wěn)定乃至破裂的各個(gè)階段，血漿中的Lp-PLA2能夠水解血管內(nèi)皮下的氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)，生成游離溶血卵磷脂(lyso-PC)和氧化型游離脂肪酸(ox-FFA)兩種產(chǎn)物，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使血液中的單核細(xì)胞在血管內(nèi)膜聚集，衍生為巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞則能吞噬ox-LDL，形成粥樣硬化性斑塊，并釋放細(xì)基質(zhì)金屬蛋白酶和細(xì)胞因子，降解斑塊纖維帽中的膠原基質(zhì)及平滑肌細(xì)胞，使斑塊脆裂、分解，導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成和腦血管事件的發(fā)生。

MMPs是能夠降解膠原蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)成分的一類蛋白激酶，其活性增強(qiáng)能夠?qū)е掳邏K纖維帽變薄而破裂、分解，最終形成血栓。MMP-9是MMPs家族的主要成員，在不穩(wěn)定性斑塊中的表達(dá)明顯增高，使基質(zhì)降解速度明顯增快，能夠通過(guò)降解IV型膠原和彈力纖維而促進(jìn)斑塊的破裂。研究[9]表明：他汀類藥物就是通過(guò)抑制牛兒基牦牛兒焦磷酸酯，減少M(fèi)MP-9分泌，起到維持纖維帽完整、穩(wěn)定斑塊的作用。因此，血清MMP-9水平的檢測(cè)對(duì)判斷斑塊的不穩(wěn)定性有較高的敏感性和特異性[10]，對(duì)腦梗死的二級(jí)預(yù)防具有重要意義。

本研究以“疏肝化濁、解毒逐瘀”為治療原則，聯(lián)合中藥治療急性腦梗死并干預(yù)頸動(dòng)脈斑塊。表1顯示：治療組有效率為96.6%，對(duì)照組有效率為85.6%，兩組中風(fēng)療效對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。表2顯示：兩組均能顯著降低患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分及生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分，且聯(lián)合中藥治療組優(yōu)于單純西藥對(duì)照組(P<0.01)，提示聯(lián)合中藥治療能更好地降低腦梗死患者神經(jīng)功能損傷程度、提高患者日常生活質(zhì)量，整體療效優(yōu)于單純西藥治療。表3顯示：兩組治療干預(yù)頸動(dòng)脈斑塊療效治療組有效率為94.3%，對(duì)照組有效率為82.3%，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。表4顯示：兩組均能顯著降低IMT及斑塊Crouse積分，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。表5顯示：兩組均能顯著降低血清MMP-9、血漿Lp-PLA2水平，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示聯(lián)合中藥治療能更好地縮小斑塊、增強(qiáng)斑塊穩(wěn)定性，減少腦梗死再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。以“疏肝化濁、解毒逐瘀”為原則治療急性腦梗死及干預(yù)斑塊，療效顯著，值得臨床推廣運(yùn)用。

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(編輯 馬 虹)

1001-6910(2017)08-0020-04

R255.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.08.08

2017-04-24；

2017-06-09