拜錦星，彭紹鵬

(1.臨夏州人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅 臨夏 731100; 2.甘肅省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅 蘭州 730000)

·臨床研究·

疏肝解痙湯加減聯(lián)合頭穴透刺法治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣35例*

拜錦星1，彭紹鵬2

(1.臨夏州人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅 臨夏 731100; 2.甘肅省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅 蘭州 730000)

目的：觀察疏肝解痙湯加減聯(lián)合頭穴透刺法治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的臨床療效。方法：將70例外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各35例，兩組均給予常規(guī)脫水、調(diào)整血壓、維持電解質(zhì)平衡、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、抗感染等對(duì)癥治療。對(duì)照組給予尼莫地平注射液治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予疏肝解痙湯(柴胡、石菖蒲、川芎、赤芍、白芍、僵蠶、連翹、土茯苓、生大黃)經(jīng)鼻霧化吸入和頭穴透刺法。兩組均以3周為1個(gè)療程。結(jié)果：治療組治愈7例，顯效17例，有效7例，無(wú)效4例，有效率為88.6%；對(duì)照組治愈2例，顯效12例，有效8例，無(wú)效13例，有效率為62.3%。兩組療效對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：疏肝解痙湯加減聯(lián)合頭穴透刺法治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣可通過(guò)降低血清TNF-α、hs-CRP水平，提高SOCS-3水平，從而降低MCA Vm含量，提高臨床療效。

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血/中醫(yī)藥療法；腦血管痙攣；疏肝解痙湯/治療應(yīng)用；透刺法；臨床療效；炎性因子；MCAVm

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid haemorrhage，SAH)常見于顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血(tramatic subarachnoid hemorrhage，T-SAH)和動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmalsubarachnoid haemorrhage，ASAH)，是目前神經(jīng)外科常見的急危重癥[1-3]。ASAH是導(dǎo)致SAH發(fā)病的重要類型，隨著高能量損傷，導(dǎo)致T-SAH的發(fā)病率呈逐年增加[4]。腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)是最重要的病理表現(xiàn)，發(fā)生率高達(dá)30%～90%，是患者致殘和死亡的重要因素[5-6]。臨床監(jiān)測(cè)多以經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler，TCD)和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)[5]7，治療多以鈣通道拮抗劑(CCB)為主，但臨床仍難以取得較為滿意的療效。2014年1月—2016年6月，筆者采用疏肝解痙湯加減聯(lián)合頭穴透刺法治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣35例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院神經(jīng)外科T-SAH患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組35例，男18例，女21例；年齡平均(38.69±12.54)歲；病程平均(2.59±1.07) d；T-SAH部位：大腦凸面14例，腦側(cè)裂18例，基底池3例；Fisher分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例；Ⅱ級(jí)16例；Ⅲ級(jí)13例；Ⅳ級(jí)4例。對(duì)照組35例，男21例，女14例；年齡平均(39.57±13.22)歲；病程平均(2.74±1.16) d；T-SAH部位：大腦凸面13例，腦側(cè)裂17例，基底池5例；Fisher分級(jí)：Ⅰ級(jí)1例；Ⅱ級(jí)14例；Ⅲ級(jí)15例；Ⅳ級(jí)5例。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

T-SAH診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)》[7]和《顱腦損傷診治》[8]制訂。腦血管痙攣判定標(biāo)準(zhǔn)按照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[9]，以國(guó)際慣例選大腦中動(dòng)脈 (MCA)為最佳測(cè)試點(diǎn)，1次或1次以上MCA流速(Vm-MCA)≥120 cm/s為痙攣，121～140 cm/s為輕度痙攣，141～200 cm/s為中度痙攣，>200 cm/s為重度痙攣。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①明確外傷史；②受傷時(shí)間<24 h；③頭顱 CT、數(shù)字減影血管造影或CT血管成像確診；④GCS[10]評(píng)分≥8分，暫無(wú)手術(shù)指征；⑤自愿簽署知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并顱內(nèi)腫瘤及嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎趪?yán)重肝腎功能及凝血功能障礙；③入院后死亡者；④血壓低于90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；⑤合并嚴(yán)重糖尿病、惡性腫瘤及精神疾病者；⑥對(duì)治療方案中相關(guān)藥物有過(guò)敏史者。

4 治療方法

兩組患者入院后密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征，完善相關(guān)檢查，給予脫水、調(diào)整血壓、維持電解質(zhì)平衡、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、抗感染等對(duì)癥治療。對(duì)照組給予尼莫地平注射液(由德國(guó)Bayer公司生產(chǎn)，批號(hào)J20140105，50 mL/10 mg)，用法：采用微量泵靜脈推注，治療前2 h均按照2 mL/h速度給藥，如無(wú)不良反應(yīng)，體重≤70 kg者治療2 h后將泵入速度改為4 mL/h，體重>70 kg者，于2 h后將泵入速度改為5 mL/h，24 h后改為6 mL/h；2周后口服尼莫地平片(由德國(guó)Bayer公司生產(chǎn)，批號(hào)970521，30 mg/片)，60 mg/次，4次/d，口服。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予疏肝解痙湯經(jīng)鼻霧化吸入和頭穴透刺法。①疏肝解痙湯經(jīng)鼻霧化吸入。處方：柴胡20 g，石菖蒲10 g，川芎15 g，赤芍15 g，白芍15 g，僵蠶10 g，連翹12 g，土茯苓12 g，生大黃15 g。加減：氣虛者，加黃芪45 g；頭痛明顯者，加葛根30 g、延胡索15 g；痰多者，加清半夏15 g。上述藥物經(jīng)超微粉碎機(jī)研磨，取0.5 g溶于10 mL生理鹽水中，采用霧化器霧化吸入，調(diào)節(jié)氧氣量為5～7 mL/min，產(chǎn)生霧粒，每次15 min，每日2次。②頭穴透刺法。參照1988年《針灸穴名國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)》[10]中百會(huì)、曲鬢(病灶側(cè))透刺方法，并點(diǎn)刺放血，每日1次，每次30 min，放血約10滴。

兩組均以3周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

5 觀測(cè)指標(biāo)

5.1 血清TNF-α、SOCS-3、hs-CRP治療前后對(duì)比

采用放射免疫法檢測(cè)血漿細(xì)胞因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制因子3(SOCS-3)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)變化，試劑盒由深圳晶美生物科技公司提供，批號(hào) 20145401。

5.2 雙側(cè)大腦中動(dòng)脈流速平均值(MCAVm)

采用深圳德力凱公司生產(chǎn)的EMS-9數(shù)字化經(jīng)顱多普勒超聲真算儀在發(fā)病后第7天、第14天、第21天檢測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈流速平均值(MCAVm)。觀察上述所測(cè)值的不同變化，并進(jìn)行對(duì)比分析及做好筆錄。主要記錄的參數(shù)有：收縮期峰血流速度(systolicelocity，Vs)、舒張期末血流速度(diastolic velocity，Vd)，平均血流速度(mean velocity，Vm)。VM=Vs/3+2×Vd/3，PI=(Vs-Vd)/Vm。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》[11]制訂。治愈：臨床癥狀和腦膜刺激征消失，腦脊液細(xì)胞數(shù)≤10×106，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血完全吸收。顯效：臨床癥狀和腦膜刺激征明顯改善，腦脊液細(xì)胞數(shù)≤20×106，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血基本吸收。有效：臨床癥狀和腦膜刺激征均有好轉(zhuǎn)，腦脊液細(xì)胞數(shù)≤30×106，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血有所吸收。無(wú)效：臨床癥狀和腦膜刺激征無(wú)明顯改善，甚至加重，腦脊液細(xì)胞數(shù)>30×106，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血未見明顯吸收。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.84，P<0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組療效對(duì)比

8.2 兩組治療后不同時(shí)間MCAVm對(duì)比見表2。

組 別例數(shù)第1天第7天 第14天 第21天 治療組3598．57±19．62136．36±22．57??##120．36±15．37??##99．35±12．61??##對(duì)照組3599．38±18．28120．21±18．59??110．28±14．17??90．18±14．06??

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

8.3 血清TNF-α、SOCS-3、hs-CRP治療前和治療后第21天后對(duì)比見表3。

組 別例數(shù)時(shí)間TNF?α/(μg·L-1)SOCS?3/(μg·L-1)hs?CRP/(g·L-1)治療組35治療前74．65±12．7435．99±15．8739．84±6．54治療后第21天后33．18±10．21??##89．91±16．28??##9．32±4．18??對(duì)照組35治療前70．36±10．8534．56±13．6440．12±6．88治療后第21天后44．67±12．06??64．85±18．47??16．18±5．51??##

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

9 討 論

CVS是T-SAH的嚴(yán)重并發(fā)癥，相關(guān)研究[12-13]發(fā)現(xiàn)：開始發(fā)病的1周內(nèi)并且逐漸加重，1周動(dòng)脈管徑最狹窄，并在2～3周逐漸緩解。目前，臨床上認(rèn)為CVS發(fā)生的機(jī)制可能為：①紅細(xì)胞分解后釋放的氧合血紅蛋白增多；②腦血管NO含量下降；③內(nèi)皮素(endothelin，ET)釋放增多；④白細(xì)胞介素(interleu-kin，IL)等炎性反應(yīng)[14]。治療CVS主要[5]135有以下幾點(diǎn)：①在T-SAH后盡早預(yù)防CVS的發(fā)生；②預(yù)防動(dòng)脈管徑狹窄引起的腦缺血；③在發(fā)生CVS后糾正動(dòng)脈管的狹窄；④保護(hù)腦組織免受缺血性損傷；⑤治療動(dòng)脈管徑狹窄引起腦缺血。近年來(lái)，隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)中藥、針灸在急危重癥患者治療中的重視，筆者采用“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治療理念和頭穴透刺理論治療T-SAH引起的CVS療效滿意，并從目前研究的炎性反應(yīng)熱點(diǎn)問題，分析TNF-α、SOCS-3、hs-CRP對(duì)MCA Vm的影響，探討治療機(jī)制。

T-SAH引起的CVS屬中醫(yī)學(xué)“頭部?jī)?nèi)傷”“腦卒中”范疇，主要為肝氣郁結(jié)，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，氣血逆亂，血脈攣急，形成上盛下虛的肝血瘀滯、經(jīng)脈閉阻證候，治宜疏肝解痙、芳香醒神。方中柴胡疏解少陽(yáng)郁滯；石菖蒲芳香走竄，開竅豁痰，醒神益智，引藥上行以達(dá)巔頂；赤芍散瘀活血，善治瘀血頭痛；川芎活血行氣止痛，為血中氣藥；白芍柔肝止痛；僵蠶息風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛；土茯苓配連翹清熱解毒；大黃清熱瀉火、涼血逐瘀，為歷代治療中風(fēng)主藥之一，具有“上病下取，以下為清”之效。全方疏肝解痙、芳香醒神。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：疏肝解痙、芳香醒神藥物具有改善改善腦血管循環(huán)，促進(jìn)代謝作用[15]。鼻腔霧化吸入是現(xiàn)代非侵入性腦內(nèi)給藥，具有腦內(nèi)靶器官遞藥優(yōu)點(diǎn)；且疏肝解痙、芳香醒神超微粉具有穿透血腦屏障，抗缺氧和保護(hù)腦組織等作用[16]。透刺法基于“腧穴—中樞(腦和脊髓)—內(nèi)臟”相關(guān)聯(lián)的經(jīng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)腦的學(xué)說(shuō)，具有疏通本經(jīng)氣血和加強(qiáng)表里經(jīng)絡(luò)聯(lián)系的作用。百會(huì)穴位于后發(fā)際正中直上7寸，或當(dāng)頭部正中線與兩耳尖連線的交點(diǎn)處；曲鬢穴位于耳前鬢角發(fā)際后緣的垂線與角孫穴水平線交點(diǎn)處；兩穴相配伍透刺可以逆轉(zhuǎn)因受出血影響而被抑制的神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，對(duì)腦出血后紊亂的神經(jīng)生物活性物質(zhì)有良好的調(diào)節(jié)作用，針刺可以重建出血損傷、破壞的血腦屏障[17]。

SOCS-3是JKA/ATAT細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通絡(luò)最重要的抑制信號(hào)因子，廣泛存在于腦組織中，在正常情況下，SOCS-3表達(dá)水平極低，但多種炎性物質(zhì)刺激可誘導(dǎo)SOCS-3在30 min內(nèi)迅速合成[18]。TNF-α、hs-CRP作為一種炎性介質(zhì)，在SOCS-3的信號(hào)傳導(dǎo)中起到負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用。從本研究中可以看出：TNF-α含量與hs-CRP含量呈明顯正相關(guān)，與CVS的發(fā)病密切相關(guān)。

本研究通過(guò)對(duì)T-SAH引起的CVS給予疏肝解痙聯(lián)合頭穴透刺法治療，取得較為滿意臨床療效。對(duì)治療前后血清TNF-α、SOCS-3、hs-CRP及MCAVm研究發(fā)現(xiàn)：疏肝解痙聯(lián)合頭穴透刺治療增加CVS患者血清SOCS-3介導(dǎo)的信號(hào)通路，降低炎性因子TNF-α、hs-CRP含量，降低大腦中動(dòng)脈MCAVm，減輕神經(jīng)損傷，提高臨床療效，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)SOCS-3介導(dǎo)的信號(hào)通路與TNF-α、hs-CRP炎性反應(yīng)呈負(fù)相關(guān)性。

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(編輯 馬 虹)

1001-6910(2017)08-0012-04

R651.1+5

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.08.05

甘肅省中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)課題(GZK-2016-7)

2017-04-06；

2017-07-19