鄭婧+郭紅+胡博

【摘要】醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在日常醫(yī)療工作以及其他相關(guān)管理活動(dòng)中所形成的書面形式文件和影像資料等一系列原始資料統(tǒng)稱為病歷檔案。盡管隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理水平已得到了顯著性的提高，但依舊存在著病案書寫質(zhì)量低下以及病案管理設(shè)備落后和管理模式不完善等諸多問題，嚴(yán)重影響著醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理工作的開展。

【關(guān)鍵詞】病案管理；問題；改善措施

【中圖分類號(hào)】R197.323

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】2095-6851（2017）08-292-01

前言

醫(yī)院病案管理工作是指各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理室直接對(duì)患者檔案信息進(jìn)行管理并為醫(yī)院其他部門提供有利服務(wù)的工作^[1-2]。該項(xiàng)工作是維持各醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行的最基本要素之一。因此，為進(jìn)一步提高各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理工作中的規(guī)范性和效率性，本文就醫(yī)院病案管理中存在的問題進(jìn)行探究，并提出幾點(diǎn)相應(yīng)的解決措施以供參考。

1 醫(yī)院病案管理中的缺陷與不足

1.1 病案書寫質(zhì)量有待提高：

①有的病案首頁存在項(xiàng)目不全、未統(tǒng)一規(guī)范書寫格式以及頁面不整潔等問題；

②有的醫(yī)師書寫病案時(shí)字跡潦草難以正確辨識(shí)；

③有的臨床醫(yī)師沿用習(xí)慣性診斷，疾病名稱常常使用不規(guī)范。

1.2 尚未形成成熟的科學(xué)管理模式：

受經(jīng)營(yíng)規(guī)模以及經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療成本等因素的影響，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理工作不得不只停留在搜集整理和裝訂保管上，對(duì)于病案和相關(guān)資料信息的提取與分析以及二次利用少之又少^[3]。與此同時(shí)，與其他發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)醫(yī)院在病案管理方面的工作起步較晚，因此在該方面尚未形成科學(xué)且成熟的管理模式。

1.3 病案管理人員缺乏且綜合素質(zhì)偏低：

在我國(guó)眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，其經(jīng)營(yíng)規(guī)模的大小在很大程度上決定著醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量和質(zhì)量^[4]。而大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模相對(duì)較小，因此其從事病案管理的相關(guān)工作人員在專業(yè)知識(shí)技能以及實(shí)踐動(dòng)手能力等方面均與規(guī)模較大的醫(yī)院有著明顯的差距。除此之外，其在病案管理工作中的人員安排亦不夠科學(xué)合理，主要表現(xiàn)在以下幾方面：第一，管理人員工作安排隨意，存在較大的流動(dòng)性；第二，絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理人員是直接從行政和醫(yī)護(hù)崗位中轉(zhuǎn)調(diào)而來，真正病案管理專業(yè)知識(shí)技能過硬的工作人員少之又少；第三，相當(dāng)一部分病案管理人員知識(shí)結(jié)構(gòu)不完備，不具備較全面的臨床知識(shí)和專業(yè)知識(shí)，不能熟練掌握編碼規(guī)則及操作技能，這就在很大程度上影響病案管理工作的良好開展，并使得病案管理工作質(zhì)量大打折扣。

1.4 各項(xiàng)病案管理設(shè)備相對(duì)較落后：

近年來，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案資料隨著患者的不斷增加而增加，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，當(dāng)前三甲醫(yī)院的新增病案已高達(dá)20.00%^[5]左右，這就在無形中加大了醫(yī)院的病案管理任務(wù)，并提高了其病案管理工作的難度。盡管隨著電子病歷的出現(xiàn)給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病案管理工作方面提供了很大的便利性，但傳統(tǒng)的手工記錄和紙質(zhì)病案資料依舊是當(dāng)前醫(yī)院進(jìn)行病案管理的主要形式，網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的作用未得到充分發(fā)揮。而這些傳統(tǒng)性的病案管理措施，不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，工作效率低下，且還易導(dǎo)致出現(xiàn)錯(cuò)記、漏記等現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引發(fā)一系列不良后果，在無形中增加患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2 改善醫(yī)院病案管理問題的有效措施

2.1 提高醫(yī)師處方書寫的規(guī)范性：

醫(yī)師病案書寫的規(guī)范程度在很大程度上決定著其他醫(yī)療相關(guān)工作的準(zhǔn)確性，因此，為進(jìn)一步提高醫(yī)師病案書寫的規(guī)范性，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)參照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等文件，統(tǒng)一病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，從而有效降低因醫(yī)師病案書寫不規(guī)范（錯(cuò)字、漏字等）而導(dǎo)致醫(yī)院各方面調(diào)配工作出現(xiàn)差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)性。

2.2 加強(qiáng)病案管理信息化建設(shè)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)順應(yīng)發(fā)展潮流，改變傳統(tǒng)的病案管理方式，結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)推進(jìn)病案管理的信息化，構(gòu)建病案信息管理系統(tǒng)。系統(tǒng)可對(duì)病案信息進(jìn)行發(fā)掘、深加工，組成各分類資料和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫，這些被開發(fā)出來的資源不僅能為管理者提供有參考價(jià)值的信息，更能為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供快捷準(zhǔn)確的信息服務(wù)。

2.3 重視人員培訓(xùn)：

第一，由骨干人員對(duì)新從事病案管理人員進(jìn)行言傳身教，指導(dǎo)新人養(yǎng)成認(rèn)真負(fù)責(zé)和愛崗敬業(yè)的病案管理工作職業(yè)素養(yǎng)；第二，定時(shí)組織工作人員對(duì)與病案管理工作相關(guān)的規(guī)章法規(guī)進(jìn)行學(xué)習(xí)，不斷強(qiáng)化病案管理工作者運(yùn)用理論知識(shí)引導(dǎo)自身實(shí)踐的能力。

2.4 適當(dāng)性增加經(jīng)費(fèi)投入以盡可能地滿足管理需求：

從相對(duì)的角度來看，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病案管理工作上的經(jīng)費(fèi)投入并不多。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提高對(duì)病案管理各類設(shè)施的重視度，遵照相關(guān)規(guī)定適當(dāng)性地增加在病案管理方面的經(jīng)費(fèi)投入量，以進(jìn)一步改善病案管理工作人員的工作環(huán)境和病案保管環(huán)境。例如，適當(dāng)性地建設(shè)病案保管室或成立專用病案庫房，同時(shí)還要對(duì)所有病案及相關(guān)資料做好相應(yīng)的防護(hù)措施（防蟲、防潮、防人為破壞等），加大對(duì)病案資料的安全保障和質(zhì)量保障。

3 結(jié)語

總之，作為醫(yī)院工作的重要組成部分，病案管理工作應(yīng)隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展不斷完善。同時(shí)還應(yīng)不斷提升該方面工作的規(guī)范化管理水平，使得病案管理工作與醫(yī)院其他環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，形成輔助醫(yī)療、科研、教學(xué)、法律工作開展的資源體系，以將病案價(jià)值的利用率最大化。

參考文獻(xiàn)

[1] 施旎，李育英，趙自忠，等.醫(yī)院病案管理中存在的問題與改善措施[J].醫(yī)療裝備，2016，29（04）：44-45.

[2] 劉靜.醫(yī)院病案管理中存在的問題及改進(jìn)措施研究[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，15（06）：6-7.

[3] 董艷紅，汪寧寧，趙莉，等.醫(yī)院病案管理中的常見問題及處置措施[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（16）：14-15.

[4] 李玫.病案管理中存在的問題分析及對(duì)策探討[J].江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，26（04）：119-121.

[5] 劉冰.醫(yī)院病案管理中存在的問題分析及解決方案[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（06）：428-429.endprint