張育華+趙麗娟+鮑盈生

【摘要】目的：甲狀腺癌手術(shù)中應(yīng)用納米碳對(duì)甲狀旁腺保護(hù)和淋巴清掃探討和總結(jié)。方法：選取我科2015年01月至2016年12月168例甲狀腺癌術(shù)中應(yīng)用納米碳保護(hù)甲狀旁腺和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃病例進(jìn)行分析。結(jié)果：168例患者中10例患者標(biāo)本術(shù)后病檢提示見甲狀旁腺，淋巴結(jié)清掃數(shù)目4-25枚不等，出現(xiàn)低鈣癥狀18例，全部病例均治愈，效果良好。結(jié)論：在甲狀腺癌手術(shù)中應(yīng)用納米碳示蹤劑可減少甲狀旁腺被切除的機(jī)率，可提高淋巴結(jié)清掃的徹底性；減少了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，提高了手術(shù)治療效果；是一種值得臨床推廣的治療方法。

【關(guān)鍵詞】納米碳甲狀腺癌甲狀旁腺淋巴結(jié)

【中圖分類號(hào)】R6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2017）08-242-01

1 引言

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，近年來呈上升趨勢(shì)；甲狀腺癌可分為：乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌，其中乳頭狀癌和濾泡狀腺癌約占80%，未分化癌和髓樣癌約占20%；甲狀腺癌仍以手術(shù)治療為主（甲狀腺本身切除和淋巴結(jié)清掃），輔以內(nèi)分泌、放射性核素治療，部分患者放射外照射治療^[1]；尚未普及的有分子靶向治療。既往我科甲狀腺癌手術(shù)的患者中部分出現(xiàn)永久性低鈣，給醫(yī)療帶來既大的風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來既大的痛苦。納米碳具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性^[2]，曾有學(xué)者^[3]將納米碳用于60例結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)定位的對(duì)照研究，使用納米碳組淋巴結(jié)清掃數(shù)及黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率均高于對(duì)照組，表明納米碳有助于顯示淋巴結(jié)，指導(dǎo)醫(yī)師正確進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。納米碳在乳腺癌^[4]、胃癌^[5]等中的應(yīng)用也取得了類似的成功。作為良好的淋巴示蹤劑，納米碳開始被應(yīng)用在甲狀腺癌手術(shù)中^[6]。我科2015年01月-2016年12月將納米碳應(yīng)用于168例分化型甲狀腺癌手術(shù)患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下：

2 一般資料及治療方法

2.1 一般資料：選取2015年01月-2016年12月分化型甲狀腺癌168例，男26例，女142例。年齡17～71歲，平均年齡44歲。住院時(shí)間9～14d；平均11.5d。患者因體檢或前頸部包塊就診，腫塊大小0.3-4cm不等，大部分患者臨床檢查不能觸及甲狀腺包塊，無癥狀。了解病史，體格檢查，完善術(shù)前檢查，完善喉鏡檢查，綜合評(píng)估后制定治療計(jì)劃和手術(shù)方案，聯(lián)系術(shù)中快速冰凍病理檢查，全部病例術(shù)前彩超診斷甲狀腺癌。

2.2 治療方法本組168例，做前頸部橫弧形切口，逐層切開組織，顯露甲狀腺前方部分組織、不做更多分離。全部病例均采用術(shù)中注射納米碳混懸液，用皮試針將納米碳混懸液0.1-0.2ml注入病變甲狀腺，避免注入血管，壓迫防止針眼藥液漏出影響效果。暫停手術(shù)操作5-10分鐘，待納米碳液充分?jǐn)U散后開始手術(shù)操作。游離患側(cè)甲狀腺，對(duì)未黑染疑似甲狀旁腺的組織要盡量保留、注意保護(hù)甲狀旁腺血供；保護(hù)喉返神經(jīng)、避免損傷。切除患側(cè)甲狀腺送術(shù)中快速冰凍病檢診斷為分化型甲狀腺癌，根據(jù)情況決定甲狀腺切除的范圍。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：以黑染的淋巴結(jié)和淋巴管為引導(dǎo)，清除黑染的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，部分患者同時(shí)行頸側(cè)區(qū)淋巴清掃，可見頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)黑染。應(yīng)用納米碳對(duì)淋巴清掃的準(zhǔn)確性和徹底性有指導(dǎo)意義。止血、放置引流，縫閉切口。

3 結(jié)果

168例患者中手術(shù)順利，出現(xiàn)低鈣癥狀18例（10.7%），術(shù)后查血鈣1.6-2.0mmol/l不等，17例癥狀較輕、間斷發(fā)作24-48小時(shí)，1例癥狀較重、間斷發(fā)作1周，補(bǔ)鈣處理好轉(zhuǎn)。術(shù)后病檢：10例患者病檢提示切除組織中各有1枚甲狀旁腺（6%），清除淋巴結(jié)4-25枚/人不等，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移61例（36.3%）。應(yīng)用納米碳對(duì)辨認(rèn)保護(hù)甲狀旁腺及其功能有臨床意義；對(duì)徹底清除淋巴結(jié)有指導(dǎo)意義。

4 討論

近10年來甲狀腺癌發(fā)病率呈迅速上升趨勢(shì)，以分化型甲狀腺癌為主，手術(shù)治療要求精準(zhǔn)切除甲狀腺，合理清掃頸部淋巴結(jié)，最大程度保護(hù)器官功能。甲狀旁腺為緊密依附在甲狀腺背側(cè)的腺體，一般為4枚，呈黃褐色或紅褐色，甲狀腺癌手術(shù)中極易損傷甲狀旁腺及其血供，有資料顯示甲狀腺全切及近全切除術(shù)后，永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率為2%-33%。甲狀腺癌術(shù)后旁腺功能不足者較常見，表現(xiàn)為：手足麻木、易激動(dòng)、煩燥、重者四肢抽搐，更嚴(yán)重的影響呼吸功能威脅生命，患者需要長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣劑和維生素D。該并發(fā)癥嚴(yán)重影響了手術(shù)治療效果和患者的生活質(zhì)量。永久性甲狀旁腺功能低下的主要危險(xiǎn)因素為術(shù)中無意切除甲狀旁腺、雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃導(dǎo)致血運(yùn)障礙及外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。因此，盡可能多的辨認(rèn)和保護(hù)甲狀旁腺成為預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能低下的重要手段。淋巴示蹤劑對(duì)顯示淋巴結(jié)有較好作用，甲狀旁腺內(nèi)無淋巴循環(huán)、呈負(fù)顯影，所以，使用淋巴示蹤劑便于顯示淋巴結(jié)和甲狀旁腺。臨床上常用的淋巴示蹤劑有：放射性同位素示蹤劑、亞甲藍(lán)及納米碳。放射性示蹤劑具有放射性和設(shè)備要求，使用受限制。亞甲藍(lán)注射后可同時(shí)進(jìn)入毛細(xì)淋巴管和毛細(xì)血管，使被注射部位廣泛染色，不易辨認(rèn)，易造成甲狀旁腺的誤切，且褪色較快。納米碳是一種安全無毒的化學(xué)制劑，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明其無致突變性及致癌性，對(duì)動(dòng)物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)無明顯影響。臨床使用未觀察到毒性反應(yīng)。其顆粒直徑150nm，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，有不進(jìn)入血管的特點(diǎn)，但可迅速進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，滯留聚集在淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)黑染 。黑色淋巴結(jié)與周圍組織對(duì)比明顯，容易辨認(rèn)，可縮短手術(shù)時(shí)間。因此，有助于辨認(rèn)保存甲狀旁腺，便于徹底清掃黑染中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，注入體內(nèi)的納米碳隨腫瘤切除和淋巴結(jié)清掃而清除，少量殘留的碳顆粒在數(shù)月內(nèi)最終通過肺和腸道排泄而消除^[15]。因納米碳顆粒直徑小于光鏡檢查范圍，所以不會(huì)影響黑染組織的病理檢查結(jié)果?？梢娂{米碳是一個(gè)良好的淋巴示蹤劑。endprint

分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早，但預(yù)后良好，合理的甲狀腺切除和徹底的淋巴結(jié)清掃是公認(rèn)治療分化型甲狀腺癌的最佳選擇。目前公認(rèn)甲狀腺最小切除范圍是患側(cè)葉+峽部；Dohetry認(rèn)為預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可以使?jié)撛诹馨徒Y(jié)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的分化型甲狀腺癌從中獲益，但再次手術(shù)行頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃并發(fā)癥發(fā)生率高。術(shù)中應(yīng)用納米碳混懸液有助于選擇合適的手術(shù)方式及減少并發(fā)癥。

江國(guó)斌等使用納米碳鑒別前哨淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)：納米碳標(biāo)示的前哨淋巴結(jié)定位活檢總成功率為93%，其準(zhǔn)確率為88.4%，敏感度為92.9%，說明納米碳混懸液示蹤技術(shù)對(duì)明確甲狀腺乳頭狀癌是否進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃有指導(dǎo)意義。王曉雷等^[6]將36名患者分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，對(duì)比了使用納米碳及未使用納米碳的淋巴結(jié)檢出率，結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明納米碳可使淋巴結(jié)更易辨認(rèn)，提高中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的徹底性。曾玉劍等將80例甲狀腺癌患者隨機(jī)平均分為對(duì)照組和納米碳組，其中對(duì)照組誤切甲狀旁腺11枚，納米碳組沒有甲狀旁腺誤切，證實(shí)納米碳對(duì)于保護(hù)甲狀旁腺有重要作用。

總結(jié)

甲狀腺癌術(shù)前各項(xiàng)檢查很難準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移，根據(jù)文獻(xiàn)及我科的病例，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移率較高，所以我科首次手術(shù)采取常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，利大于弊。應(yīng)用納米碳可以做到最大限度的保護(hù)甲狀旁腺，徹底清掃淋巴結(jié)，可明顯降低手術(shù)并發(fā)癥，我科病例的觀察中沒有用藥后引起不良反應(yīng)的患者。我們認(rèn)為納米碳示蹤劑在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用值得臨床推廣。

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