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        腹腔鏡闌尾切除術(shù)10例并發(fā)癥分析

        2017-09-11 23:28:19劉義寬艾賓斌
        特別健康·下半月 2017年8期
        關(guān)鍵詞:壞疽殘端探查

        劉義寬+艾賓斌

        【摘要】目的:探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)并發(fā)癥分析及其預(yù)防措施。方法:2013年?月至2017年?月對我院完成361例腹腔鏡闌尾切除術(shù),對其10例并發(fā)癥作分析。結(jié)果:361例腹腔鏡闌尾切除術(shù),10例發(fā)生并發(fā)癥,其中戳控感染3例,經(jīng)抗感染、引流,于術(shù)后第6~9天治愈;腹腔感染1例,術(shù)后第3天再次行腹腔鏡探查,作腹腔引流,再次術(shù)后第9天治愈;切口合并腹腔感染1例,經(jīng)抗感染、換藥、支持治療,術(shù)后第16天治愈。術(shù)后早期炎癥性腸梗阻4例,經(jīng)禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持,于術(shù)后11~34治愈出院。闌尾殘端瘺1例,患者一般情況較好,無腹痛、發(fā)熱癥狀,無腹膜炎體征,腹引管引流通暢,于術(shù)后第23天自閉。結(jié)論:LA并發(fā)癥發(fā)生與闌尾炎的病理類型、嚴(yán)重程度、手術(shù)操作熟練程度相關(guān)。正確認(rèn)識闌尾炎的嚴(yán)重程度、遵循循證醫(yī)學(xué)原則,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥,規(guī)范熟練的技術(shù)操作是預(yù)防和減少LA并發(fā)癥的關(guān)鍵。

        【關(guān)鍵詞】腹腔鏡闌尾切除術(shù);并發(fā)癥

        【中圖分類號】R35.39

        【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

        【文章編號】2095-6851(2017)08-190-01

        當(dāng)前,隨著普外科內(nèi)鏡技術(shù)的日益普及,越來越多的縣級醫(yī)院使用腹腔鏡行闌尾切除術(shù)。然而,由于腹腔鏡技術(shù)的特殊性,LA在手術(shù)過程中會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。2013年?月至2017年?月我院為361例闌尾炎患者施行腹腔鏡行闌尾切除術(shù),術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥10例,現(xiàn)分析如下。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料:2013年?月至2017年?月診治闌尾炎患者361例。男?例,女?例;年齡?~?歲,平均?歲;術(shù)前均診斷為急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作,發(fā)病時間?~?小時,平均?小時。排除生命體征不穩(wěn)定、感染性休克、重要臟器功能不全、嚴(yán)重心肺疾病等腹腔鏡手術(shù)禁忌癥,行腹腔鏡行闌尾切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為急性單純性闌尾炎?例,急性化膿性闌尾炎?例,急性壞疽性闌尾炎?例,慢性闌尾炎并急性單純性炎?例。

        1.2 手術(shù)方法:經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備,排除手術(shù)禁忌癥,采用氣管插管全麻,應(yīng)用德國wolf腹腔鏡。術(shù)前排空膀胱,患者取平臥位,采用三孔法操作。首先于臍上緣穿刺10mmTrocar,作為觀察孔,氣腹壓力維持14mmHg,置入30°腹腔鏡探查全腹,于平臍右側(cè)5cm及恥骨聯(lián)合上4cm分別置入10mm及5mmTrocar,作為操作孔。取頭低腳高位,右側(cè)抬高15°。探查腹腔,順結(jié)腸帶找到闌尾,明確為闌尾炎。用抓鉗提起闌尾,用超聲刀離斷闌尾系膜,或用肽夾夾閉并切斷,分離闌尾系膜至根部,闌尾根部用可吸收夾扎閉,或用4號絲線雙重結(jié)扎,距根部約0.5cm處切斷闌尾,殘端粘膜予電凝鉤燒灼破壞,將闌尾從10mmTrocar取出,或?qū)㈥@尾放入標(biāo)本袋,經(jīng)10mmTrocar穿刺孔取出。腹腔有膿液者,予NS徹底沖洗至沖洗液清亮,放置腹腔引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素,引流管引流至無液體引出,作腹部B超未見腹腔積液,拔出引流管。

        2 結(jié)果

        本組362例病例均順利完成手術(shù),手術(shù)時間?~?分鐘,平均?分鐘。發(fā)生并發(fā)癥10例,其中戳控感染3例,經(jīng)抗感染、引流,于術(shù)后第6~9天治愈;腹腔感染1例,術(shù)后第3天再次行腹腔鏡探查,作腹腔引流,再次術(shù)后第9天治愈;切口合并腹腔感染1例,經(jīng)抗感染、換藥、支持治療,術(shù)后第16天治愈。術(shù)后早期炎癥性腸梗阻4例,經(jīng)禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持,于術(shù)后11~34治愈出院。闌尾殘端瘺1例,患者一般情況較好,無腹痛、發(fā)熱癥狀,無腹膜炎體征,腹引管引流通暢,于術(shù)后第23天自閉。

        3 討論

        LA具有OA無法達(dá)到的優(yōu)點,①術(shù)野大,顯露充分,便于多方位探查的操作,不但可以治療闌尾病變,還可以發(fā)揮診斷功能,同時全面探查腹腔與盆腔,有利于發(fā)現(xiàn)其他器官疾病,且可一并處理[1]。②創(chuàng)口小,并發(fā)癥少,便于術(shù)后控制感染等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。目前已成為我院治療急性闌尾炎的首選方法。

        然而,由于腹腔鏡技術(shù)的特殊性,LA在手術(shù)過程中會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。本組361例病例,發(fā)生并發(fā)癥10例,并發(fā)癥發(fā)生率2.77%。10例病例中,急性化膿性闌尾炎4例,急性壞疽性闌尾炎4例,急性壞疽性闌尾炎并闌尾周圍膿腫1例,慢性闌尾炎并急性單純性炎1例。可見LA的并發(fā)癥發(fā)生率與闌尾炎的病理分型密切相關(guān).汪啟斌[3]報道,闌尾病理損害越嚴(yán)重,術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性越大。10例并發(fā)癥分析如下:

        3.1 感染性并發(fā)癥 包括切口感染及腹腔感染。切口感染多出現(xiàn)在穿孔性、化膿性闌尾炎,因闌尾壞疽、化膿致闌尾較粗大,直接自戳孔取出時接觸腹壁切口引起感染。因此,腹腔鏡闌尾切除術(shù)后,對直徑<1cm闌尾可以經(jīng)10mmTrocar鞘內(nèi)通道取出,直徑≥1cm闌尾用標(biāo)本袋從10mmTrocar穿刺孔取出,對闌尾壞疽、質(zhì)地脆者行分段切除后取出,以避免闌尾與腹壁切口的直接接觸而引起切口感染。不縫合腹壁穿刺孔腹膜,使腹壁切口內(nèi)滲出液向腹腔內(nèi)引流,取標(biāo)本時盡量不經(jīng)抗感染能力差的臍部穿刺孔,也可以降低切口感染率。一旦發(fā)生切口感染,應(yīng)及時拆線、引流[4]。術(shù)后腹腔感染甚至腹腔膿腫是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,因闌尾壞疽、穿孔,腹腔膿液殘留,沖洗不徹底、引流不通暢所致。筆者認(rèn)為,術(shù)中探查腹腔積膿,如決定沖洗,須全面徹底沖洗腹腔至沖洗液清亮,吸凈沖洗液,避免殘留,放置引流管并保持引流通暢。術(shù)中常規(guī)取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗,選擇應(yīng)用敏感抗生素。術(shù)后發(fā)生腹腔感染,如一般情況較好,腹部體征較輕,可經(jīng)經(jīng)抗感染、補(bǔ)液、支持治療治愈;若全身癥狀重,有濃度血癥傾向時,則盡早手術(shù)探查,沖洗引流,預(yù)防感染性休克的發(fā)生。

        3.2 腸粘連、腸梗阻 化膿、壞疽性闌尾炎往往腹腔內(nèi)膿性分泌物較多,這是術(shù)后形成炎性粘連及腸梗阻的原因之一。應(yīng)將腹腔內(nèi)積液引出,避免腹腔內(nèi)感染積液局限形成粘連帶。手術(shù)操作應(yīng)輕柔,盡量將手術(shù)操作區(qū)域縮小,避免對腹腔內(nèi)臟器的干擾和損傷。術(shù)后應(yīng)囑患者盡早下床活動,避免術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生[5]。

        3.3 闌尾殘端瘺 是闌尾切除術(shù)后一種嚴(yán)重并發(fā)癥,因闌尾根部水腫、壞疽、穿孔,結(jié)扎線脫落或闌尾殘端處理不當(dāng)所致。若術(shù)中闌尾殘端水腫及炎癥較重,可作荷包縫合或8字縫合包埋殘端,在收緊結(jié)扎線時力度要適當(dāng),以避免結(jié)扎線切割。如有出現(xiàn)腸瘺可能,則應(yīng)放置腹腔引流管。通過腹腔鏡無法滿意處理時,應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),以確保手術(shù)的安全性[3]。

        LA比OA優(yōu)點多,但仍具有其局限性和缺點,并不能完全代替開腹手術(shù),遇到下列情況時應(yīng)及時開腹手術(shù):①闌尾根部壞死穿孔,闌尾殘端無法進(jìn)行可靠處理。②闌尾與鄰近腸管或其它臟器粘連嚴(yán)重,解剖關(guān)系不清。③闌尾為腹膜外位或盲腸壁內(nèi)異位,解剖困難。④闌尾惡性腫瘤。⑤發(fā)生嚴(yán)重的副損傷。⑥闌尾膿腫形成。⑦闌尾動脈出血難以控制[6]。因此,正確認(rèn)識闌尾炎的嚴(yán)重程度、遵循循證醫(yī)學(xué)原則,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥,規(guī)范熟練的技術(shù)操作是預(yù)防和減少LA并發(fā)癥的關(guān)鍵。

        參考文獻(xiàn)

        [1] 楊清泉.腹腔鏡闌尾切除手術(shù)技巧探討.山東醫(yī)藥,2011,51(4):102.

        [2] 陸深泉,劉濤,李亦建.急性闌尾炎腹腔鏡與開腹手術(shù)的對比分析.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(7)633-635.

        [3] 汪啟斌,張篤,董榮坤,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)并發(fā)癥探討.中國老年保健醫(yī)學(xué),2008,6(3):11-13.

        [4] 趙海劍,左洪生,平洪. 腹腔鏡闌尾切除術(shù)并發(fā)癥的防治.中華實用診斷與治療雜志,2011,25(12):1247-1249.

        [5] 李立德,韓延亮,許煥財,等.預(yù)防腹腔鏡闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥的體會.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,33(6):36-37.

        [6] 李純堅,殷奇,文習(xí)剛,等.開腹闌尾切除術(shù)與腹腔鏡闌尾切除術(shù)的對比研究.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2006,3(2):97-102.endprint

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