俞麗華

【摘要】目的：總結剖宮產(chǎn)術后晚期產(chǎn)后出血的原因及時間，提出防治措施。方法：對剖宮產(chǎn)患者術后晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生時間、原因、治療措施及結果進行回顧性分析。結果：剖宮產(chǎn)術后晚期產(chǎn)后出血發(fā)生于術后經(jīng)針對病因用藥、刮宮、介入栓塞術及子宮次全切除術后均痊愈。結論：剖宮產(chǎn)術后晚期產(chǎn)后出血主要發(fā)生于術后2～3周，主要原因為子宮切口愈合不良，感染以及潰瘍，因嚴格掌握剖宮產(chǎn)手術指征、改進手術操作方式、加強圍手術期管理可能降低剖宮產(chǎn)術后晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率。對病因的診斷，防治值得重視。剖宮產(chǎn)率的不斷上升，導致了各種并發(fā)癥的增加，家庭、社會、經(jīng)濟等因素導致宮產(chǎn)率已高達30%～50%，個別地區(qū)甚至達60%^[1]。而剖宮產(chǎn)術后的晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率約0.4%^[2]，而晚期產(chǎn)后出血也是剖宮產(chǎn)術后嚴重的并發(fā)癥之一，甚者可危及產(chǎn)婦生命，且與一般的產(chǎn)后出血相比有其特殊之處。

【關鍵詞】剖宮產(chǎn)晚期出血護理

【中圖分類號】R499.12

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2017）08-159-02

一般資料：近3年我院共收治晚期產(chǎn)后出血20例，包括外院剖宮產(chǎn)術后晚期產(chǎn)后晚期出血送至我院治療的，病例納入標準是剖宮產(chǎn)術后24以上，有反復陰道出血，其中一次出血或者累積出血在500毫升以上者。

臨床分析：晚期產(chǎn)后出血的高危因素分析與以下有關。1：引起子宮內(nèi)膜損傷的病變。如多次人流及于宮內(nèi)腱炎等。2：導致機體抵抗力下降或增加感染機會，如重度貧血、營養(yǎng)不良、盆腔感染、胎膜早破。3：導致于官縮復不良，如前置胎盤、子宮肌瘤、多產(chǎn)、妊娠高血壓綜臺癥、貧血、多胎妊娠。4：凝血功能異常，如重癥肝炎、血小板減小、血小板功能不全。5：子宮蛻膜發(fā)育不良，疤痕子宮導致子宮切口愈合不良。6：子宮畸形影響蛻膜排出等。

治療與預防：晚期產(chǎn)后出血是較嚴重的剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，發(fā)生時間多為剖宮產(chǎn)術后周以上，產(chǎn)婦常已出院，突發(fā)陰道大量出血，可致休克，若不及時救治，可危及產(chǎn)婦生命。因此，如何減少剖宮產(chǎn)術后晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生顯得尤其重要^[3]。

①積極治療原發(fā)病，糾正產(chǎn)婦一般情況：孕期監(jiān)測良好的孕期監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血的危險因素，及早預防。隨著剖宮產(chǎn)率的增高，侵人性胎盤、瘢痕子宮妊娠等危險因素發(fā)生率也在增加，孕期的B超檢查能及早發(fā)現(xiàn)。此外，監(jiān)測凝血功能也能及早發(fā)現(xiàn)相關異常狀態(tài)。術前合并貧血、低蛋白血癥者積極輸血或白蛋白；術中及術后給予營養(yǎng)支持治療，提高自身免疫力，促進組織愈合。②嚴格剖宮產(chǎn)手術指征、預防感染：減少以社會因素為指征的剖宮產(chǎn)次數(shù)，減少陰道操作次數(shù)，加強無菌觀念；對于產(chǎn)前存在高危感染因素如胎膜早破、產(chǎn)程延長、羊水污染等因素者及時使用廣譜有效抗生素預防感染，尤其達第2產(chǎn)程后改行剖宮產(chǎn)者術后多有疲乏、子宮下段水腫，更容易造成切口愈合不良，需密切觀察產(chǎn)程、及時采取應對措施。③采用個體化子宮切開方式：目前剖宮產(chǎn)術多采用子宮下段橫切口，避免損傷子宮血管；行第二次剖宮產(chǎn)者的子宮切口不宜單純撕開，因其子宮下端疤痕愈合處彈性差、肌層缺失，容易撕裂，尤其是臨產(chǎn)后改行剖宮產(chǎn)者更易撕裂甚至向下裂及陰道壁造成大量出血量，不易修補、止血，宜先切一小口（盡量避開前次剖宮產(chǎn)的切口），避免子宮切口過度或向下撕裂；子宮多右旋，避免撕裂左側(cè)子宮動靜脈；在作子宮切口前，以圓韌帶為指示點可準確糾正右旋的子宮，從而避免切口偏斜損傷子宮角部的大血管^[4]。④合理選擇選擇切口位置：切口過高或過低均可能造成局部組織上下緣厚薄不均、層次對合差，導致切口愈合不良出血^[5]。⑤提高剖宮產(chǎn)手術技巧，規(guī)范手術操作，合理選擇子宮切口。采用高分子材料的可吸收線縫合子宮切口，縫合肌層時不要穿透蛻膜致使縫線裸露于宮腔⑥術中仔細操作，仔細檢查胎盤完整性。⑦加強術后觀察：存在高危潛在感染因素者，抗生素治療應延長至術后72h；加強產(chǎn)褥期護理，鼓勵產(chǎn)婦及早下床活動、堅持母乳喂養(yǎng)，有利于子宮復舊和減少宮腔積血^[6]、防治產(chǎn)褥期感染；密切注意產(chǎn)婦體溫、血白細胞計數(shù)，必要時B超監(jiān)測子宮切口愈合情況。

護理措施：1：止血、糾正貧血，防止休克發(fā)生：密切監(jiān)測生命體征、神志變化，觀察皮膚、粘膜、四肢的顏色及溫度，監(jiān)測尿量，注意陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)陰道出血量大或出現(xiàn)休克早期征兆時及時報告醫(yī)生，并做好搶救準備。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸血、輸液，及時補充血容量，糾正貧血，防止失血性休克的發(fā)生。胎盤、胎膜殘留者，做好清宮術前準備，盡快清除宮腔內(nèi)殘留物，并送病理檢查，若確診為切口裂開，則應配合做好剖腹探查準備。2：預防感染（保持床單清潔干燥，勤換會陰墊，做好會陰及傷口的護理。每日消毒液擦洗會陰，大、小便后沖洗會陰。監(jiān)測體溫的變化，定時檢查子宮大小，有否壓痛。密切觀察惡露情況，有無增多、臭味等。傷口有無紅、腫、熱、痛等改變及炎性滲出物等感染跡象。各項檢查及操作時注意無菌原則，減少感染機會。遵醫(yī)囑給予縮宮素和廣譜抗菌素。3：緩解焦慮與恐懼做好心理疏導，耐心聽取患者訴說，主動給予關心與安慰。給予產(chǎn)婦支持與關愛，增加安全感。指導嬰哺育，提高產(chǎn)婦戰(zhàn)勝疾病的信心，患者由于剖宮產(chǎn)術后發(fā)生的并發(fā)癥，并行子宮次全切除術。表現(xiàn)為焦慮、悲傷、自我形象紊亂、擔心影響夫妻的感情及出現(xiàn)早衰等情況。責任護士通過關心病人、多與其交流、鼓勵其說出心里的感受，并有針對性地講解次全子宮切除術后對女性特征、夫妻生活不會產(chǎn)生不良影響，解除病人對此子宮次全切除術的誤解；告知術后康復的常見問題，將一些健康知識印成小冊子，提供給患者及家屬閱讀，協(xié)助患者正確面對今后的生活。4：健康指導：教會產(chǎn)婦如何觀察子宮復舊、惡露變化，正確施行會陰及傷口護理。指導母乳喂養(yǎng)和嬰兒護理方法，合理安排休息與活動。產(chǎn)后定期進行復查，若發(fā)現(xiàn)異常應及時就診。進行性生活指導，明確產(chǎn)褥期禁止盆浴與性生活。

討論

產(chǎn)后晚期出血主要原因是胎盤、胎膜殘留，切口感染、潰瘍。胎盤、胎膜殘留引，起的大出血多發(fā)生在產(chǎn)后1周以上，多由剖宮產(chǎn)第三產(chǎn)程處理不當，過早行人工剝離胎盤術引起胎盤胎膜殘留口。近年來初產(chǎn)婦人工流產(chǎn)次數(shù)增多，子宮內(nèi)膜修復不良，故導致胎盤胎膜粘連率上升。當胎盤胎膜娩出或行人宮剝離胎盤術后，應仔細檢查胎盤胎膜是否完整。剖宮產(chǎn)術后切口感染、潰瘍引起產(chǎn)后出血多發(fā)生在3周以后，其原因與剖官產(chǎn)切口過低，縫合過密致使局部缺血、壞死和感染等綜合因素有關。術前多次陰道檢查、肛查或第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)易誘發(fā)炎癥潰瘍。術后應及時應用宮縮劑、抗生素，早期下床活動并進行母乳喂養(yǎng)，以刺激子宮收縮，促使子宮復舊；加強分娩期及產(chǎn)褥期護理，使產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，注意營養(yǎng)，預防產(chǎn)褥感染。因胎盤胎膜殘留引起的產(chǎn)后晚期的出血行清宮術多能治愈，但術前應根據(jù)病情進行輸液輸血治療。術后及時應用宮縮劑，應用抗生素預防感染，均能獲得滿意效果^[7]。在護理上，更要做好觀察與記錄，做好健康宣教，從而早預防，早發(fā)現(xiàn)，早治療。

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