雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽總管探查取石76例臨床探討

楊林，劉修元，金運(yùn)平，彭鵬

（徐州市礦山醫(yī)院普外科，江蘇徐州221006）

目的探討雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽總管探查取石術(shù)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中的臨床效果。方法選取膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中抽取96例作研究對(duì)象，并依據(jù)隨機(jī)抽簽方式進(jìn)行分組，研究組（76例）采用纖維膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行膽總管探查取石術(shù)治療，對(duì)照組（20例）采取開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療，對(duì)比兩組患者手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后疼痛程度、住院時(shí)間以及手術(shù)指標(biāo)。結(jié)果研究組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率是2.63%，手術(shù)成功率是96.05%；對(duì)照組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率是25.00%，手術(shù)成功率是75.00%；兩組指標(biāo)對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者的術(shù)后疼痛程度、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽總管探查取石術(shù)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中的臨床效果肯定，其手術(shù)成功率較高，且術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，可減輕患者術(shù)后疼痛感，并具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便優(yōu)勢(shì)，可促使患者早日康復(fù)出院。

纖維膽道鏡；腹腔鏡；經(jīng)膽總管探查取石術(shù)；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；疼痛；并發(fā)癥

據(jù)報(bào)道，大約有15%～18%的膽總管結(jié)石患者繼發(fā)于膽囊結(jié)石，因而臨床上多采取開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療，該術(shù)式在外科醫(yī)療領(lǐng)域上已有百年歷史，取石效果肯定，但存在創(chuàng)傷嚴(yán)重、術(shù)后康復(fù)遲緩等缺陷，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限[1]。伴隨微創(chuàng)手術(shù)在結(jié)石病手術(shù)治療中應(yīng)用頻率升高，多鏡聯(lián)合治療逐漸成為結(jié)石病微創(chuàng)外科研究熱點(diǎn)[2]。本研究為確定雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽總管探查取石術(shù)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中的臨床效果，將96例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者按隨機(jī)抽簽法分組，分別采取纖維膽道鏡與腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)膽總管探查取石術(shù)、開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道兩組手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后疼痛程度、住院時(shí)間以及手術(shù)指標(biāo)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料96例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者均為2013年6月～2016年12月期間到醫(yī)院就診，應(yīng)用隨機(jī)抽簽方式將上述研究對(duì)象分成研究組、對(duì)照組，分別76例、20例。其中，研究組中男38例，女38例；年齡為33～97歲，平均年齡為（50.26±3.15）歲；結(jié)石數(shù)量1～5枚，平均結(jié)石數(shù)量是（2.31±0.16）個(gè)；結(jié)石直徑是2～7 mm，平均結(jié)石直徑是（4.35±0.49）mm；對(duì)照組中男10例，女10例；年齡為34～85歲，平均年齡為（49.28±3.12）歲；結(jié)石數(shù)量2～5枚，平均結(jié)石數(shù)量是（2.35±0.13）個(gè)；結(jié)石直徑是3～7 mm，平均結(jié)石直徑是（4.39±0.45）mm；以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析兩組患者之間平均年齡、性別、結(jié)石數(shù)量以及結(jié)石直徑等基線資料的對(duì)比，結(jié)果提示其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)超聲、實(shí)驗(yàn)室、CT等影像學(xué)檢查明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；②本組患者均為膽囊良性病變（包含膽囊結(jié)石、炎癥、息肉等）合并膽總管結(jié)石者；③經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[3]分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，存在手術(shù)指征；④神志清晰、臨床資料完整、配合行為良好者。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并化膿性膽管炎、急性胰腺炎者；②膽囊管腔不足4 mm，或膽囊管扭曲、堵塞者；③結(jié)石位置、形狀不宜實(shí)施膽囊管取石以及合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者；④合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)或造血系統(tǒng)病變者、上腹部手術(shù)史者；⑤妊娠期女性、精神病患者等特征人群。

1.3 治療方法研究組采取維膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行膽總管探查取石術(shù)治療，即采取標(biāo)準(zhǔn)型Storze腹腔鏡全套設(shè)備、奧林巴斯CHF-CB30L纖維膽道鏡以及配套取石網(wǎng)籃。應(yīng)用四孔法操作，在全身麻醉后建立操作孔、人工二氧化碳?xì)飧?。置入腹腔鏡后，暴露其解剖膽囊三角，將膽囊管、膽囊動(dòng)脈分離，準(zhǔn)確識(shí)別膽囊管、膽總管關(guān)系，在距離膽總管約0.5 cm處對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行雙重夾閉處理，對(duì)中間部位予以電凝切斷處理，同時(shí)夾閉其膽囊壺腹部的膽囊管，暫時(shí)不切除膽囊。在肝總管及膽囊管交匯處下方約1 cm處，縱行剪開膽總管前壁約0.5 cm，以5 mm膽道鏡探查其一、二級(jí)肝管、膽總管，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即置入取石網(wǎng)籃，將附著在膽管壁上泥沙樣結(jié)石、絮狀物以及較大結(jié)石，以取石網(wǎng)籃全部刮出或取出。完成取石操作后，反復(fù)沖洗患者膽道，確認(rèn)無殘留結(jié)石后，放置F20 T管，縫合膽總管，最后切除膽囊，常規(guī)止血后取適量的生理鹽水予以沖洗，并留置引流管，關(guān)閉各個(gè)操作孔。

對(duì)照組采取開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療：全麻后，常規(guī)消毒、鋪巾，在右側(cè)肋骨邊緣下取一斜切口，探查其肝外膽道、膽囊、肝臟、腹腔，以逆行法或者順行法切除膽囊，在結(jié)石上方游離1～2 cm的膽總管，以牽引線將其牽開，縱行切開患者膽總管前壁，仔細(xì)探查其膽總管，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石則立即取出結(jié)石，并沖洗膽道，留置T管，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)成功率，其手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后無殘留結(jié)石，術(shù)中未中轉(zhuǎn)為開放式手術(shù)。②統(tǒng)計(jì)兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率；③應(yīng)用視覺模擬量表（VAS）[4]評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，其評(píng)分高低與疼痛嚴(yán)重程度成正比；④記錄兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究中所有數(shù)據(jù)資料均使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以分析和處理。計(jì)量資料采用“x± s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)成功率研究組患者共76例，手術(shù)成功者73例，失敗者3例，其手術(shù)成功率是96.05%；對(duì)照組患者共20例，手術(shù)成功者15例，失敗者5例，其手術(shù)成功率是75.00%；兩組手術(shù)成功率對(duì)比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 9.187，P=0.002）。

2.2 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率研究組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率是2.63%，對(duì)照組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率是25.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛程度、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量研究組患者的術(shù)后VAS疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，其住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，而術(shù)中出血量少于對(duì)照組，上述對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表1 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較（n）Table 1 The incidence of perioperative complications in two groups was compared(n)

表2 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量（x±s）Table 2 The VAS pain score,length of stay,operation time and the amount of bleeding during operation were measured in two groups

3 討論

我國(guó)作為結(jié)石癥高發(fā)國(guó)家之一，其結(jié)石癥每年發(fā)生率約6.6%[5]。其中以膽囊結(jié)石比較常見，因人體膽囊內(nèi)微小結(jié)石容易經(jīng)膽囊管侵入膽總管，引發(fā)膽總管結(jié)石，因此膽囊結(jié)石患者多合并膽總管結(jié)石[6]?，F(xiàn)階段，臨床上對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石多采取手術(shù)治療，其中以傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)、經(jīng)膽總管探查術(shù)、內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)等比較常見，而與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，腹腔鏡下經(jīng)膽總管探查術(shù)更有優(yōu)勢(shì)[7]。纖維膽道鏡的可視范圍廣泛，能夠直視肝內(nèi)外膽管，在治療時(shí)兼顧診斷作用[8]。因此，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡經(jīng)膽總管探查術(shù)在膽管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)治療中有獨(dú)特作用，可降低結(jié)石殘留率，提升手術(shù)成功率。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證腹腔鏡、纖維膽道鏡經(jīng)膽總管探查術(shù)的適應(yīng)證如下：①膽囊良性病變合并膽總管結(jié)石；②原發(fā)肝外膽管結(jié)石；③膽囊急性炎癥發(fā)作期控制在72 h內(nèi)；④膽總管內(nèi)徑在0.8 cm以上；⑤不存在肝內(nèi)膽管結(jié)石。

3.2 雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽總管探查取石術(shù)操作要點(diǎn)首先，關(guān)于四孔法、三孔法，應(yīng)依據(jù)患者實(shí)際情況選擇。其中，肥胖患者應(yīng)選用四孔法，應(yīng)用吸引器提升術(shù)區(qū)清晰度，以避免其發(fā)生副損傷，并縮短手術(shù)時(shí)間。5 mm Trocar不會(huì)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成明顯干擾，且患者切口愈合后，基本上不會(huì)影響其美觀度，因而不宜采取三孔法[9]；其次，解剖膽總管。解剖其膽囊三角后，以鈦夾夾閉其膽囊管遠(yuǎn)端，牽拉膽囊，以充分暴露其膽總管。膽囊三角關(guān)系不甚清晰，如無法辨認(rèn)解剖變異、有冰凍樣黏連等情況，應(yīng)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，以保證患者手術(shù)安全[10-12]。再者，切開膽總管。醫(yī)師在切開前應(yīng)以細(xì)針穿刺，以確保膽總管切開位置在其膽囊管交匯部位的1cm下方。遇到無法避免的血管后，應(yīng)先電凝后切開，避免切口出血而導(dǎo)致術(shù)野模糊[13-15]。同時(shí)，切開時(shí)不可應(yīng)用暴力，避免其切透門靜脈、后壁；最后，取石。在纖維膽道鏡下應(yīng)用取石網(wǎng)籃取石，必要情況下可經(jīng)劍突下的切口，以膽道鏡探查器械探入膽總管中取石。

本研究結(jié)果提示，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，而手術(shù)成功率高于對(duì)照組，且研究組患者的術(shù)后疼痛程度、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01或P＜0.05），充分證明了雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽總管探查取石的積極作用。

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Clinical study of 76 cases with double-lobes combined with common bile duct exploration

Yang Lin,Liu Xiu-yuan,Jin Yun-ping,Peng Peng
(Department of general surgery,Xuzhou mining hospital,Xuzhou,Jiangsu,221006,China)

Objective To explore the clinical effect of double-mirror combined with common bile duct exploration and lithotripsy for the treatment of cholelithiasis complicated with common bile duct stones.Methods A total of 96patients with cholelithiasis and choledocholithiasis diagnosed were randomly divided into two groups.The study group(n=76)was treated with choledochofiberscope(n=20)were treated with open cholecystectomy and common bile duct exploration.The operative success rate,the complication rate,the postoperative pain degree,the hospitalizationrate and the postoperative complications were compared between the two groups.Time and surgical indicators.Results The perioperative complication rate was 2.63%in the study group and 96.05%in the control group.The complication rate in the control group was 25.00%and the success rate was 75.00%.The comparison of the two groups was(P＜0.05).The postoperative pain degree,hospital stay,operation time and intraoperative blood loss of the study group were better than those of the control group(P＜0.01).Conclusion The clinical results of double-mirror combined with common bile duct exploration and lithotripsy for the treatment of cholecystolithiasis with choledocholithiasis are relatively high and the postoperative short-term complications are less,which can relieve the postoperative pain,and has a minimally invasive,simple operation advantages,can promote early recovery of patients discharged.

Choledochofiberscope;Laparoscopy;Choledocholithotomy;Cholelithiasis with choledocholithiasis;Pain;Complications

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.24.020