艾合買江·庫爾班江 盧加杰 布婭·米然別克 高峰

十二指腸-胃-食管反流(duodenal gastroesophageal reflux，DGER)是指十二指腸內分泌物、胰酶和膽汁酸等反流至胃和食管引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的疾病[1]。隨著研究的不斷深入，膽汁成為胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)發(fā)生發(fā)展中重要的致病因素之一，DGER在GERD發(fā)病機制中的作用日益受到關注[2]。Hak等[3]研究中發(fā)現(xiàn)，Barrett食管患者都存在異常的食管膽汁反流,進一步證實了DGER與GERD嚴重程度有關。雖然DGER為良性疾病，但其癥狀和相關并發(fā)癥嚴重影響著患者生命質量，而且給患者本人、家庭以及社會都可帶來巨大的經濟負擔。膽總管結石是較為常見的消化系統(tǒng)疾病之一，經內鏡下行乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)是治療膽總管結石的一種常見的重要術式[4]，其應用廣泛。然而，該術式術后后并發(fā)癥的預防及診治，目前仍為研究熱點。EST因切開Oddi括約肌，十二指腸壓力梯度改變，手術麻醉導致胃腸蠕動功能減退等導致十二指腸內存在大量膽汁，致使DGER的發(fā)生。膽總管結石成分大多為膽固醇、膽色素及混合性結石，膽系結石成分是影響術后并發(fā)癥的重要因素[5-6]。本研究在EST術后分析了膽總管結石成分，旨在探討膽總管結石成分與DGER的關系，為DGER的治療及預防提供參考依據及指導價值，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性研究選取2016年1月至2017年6月，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院經內鏡下行乳頭括約肌切開術患者82例，男性49例，女性33例，平均年齡(55.11±10.25)歲，平均身高(166.11±8.10)cm，平均體質量(68.24±11.53)kg，平均體質指數(body mass index，BMI)為(24.12±5.12)。82例患者中，膽色素結石組(A組)有9例，膽固醇結石組(B組)有46例，混合性結石組(C組)有27例，3組一般臨床資料的比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性(表1)。

納入標準:(1)臨床診斷為膽總管結石并行EST成功取石患者；(2)年齡18～75歲；(3)知情同意，并配合檢查及填寫調查問卷患者。

排除標準：(1)行EST術未能成功取石患者；(2)年齡>75歲或<18歲；(3)診斷消化系統(tǒng)惡性腫瘤、胃泌素瘤等患者；(4)合并膽道腫瘤患者；(5)合并嚴重循環(huán)、呼吸、內分泌、泌尿、免疫、神經等系統(tǒng)疾病患者；(6)不配合檢查及調查問卷患者。

二、方法

1. 結石成分及類型分析：EST術后對所有患者結石應用磨碎鏡和傅里葉變換紅外光譜方法進行成分分析，即于傅里葉變換紅外光譜下把2 mg結石與溴化鉀1∶150均勻混合成片狀固體物，壓片，用研缽將未充分融化的結石磨碎后再添加生理鹽水，待靜置沉淀后過濾后的結石制作成薄片進行顯微鏡下觀察，據傅里葉變換紅外光譜判定剖面層次結構清晰的結石類型。根據結石中膽固醇的含量將膽結石分為三大類：膽固醇型結石(膽固醇含量≥70%)、膽色素型結石(膽固醇含量≤30%)、混合型結石(膽固醇含量介于二者之間)即膽固醇-膽紅素混合型結石[7]。

表1 3組患者一般情況比較

表2 3組患者術前相關指標比較

注：A組為膽色素結石組，B組為膽固醇結石組，C組為混合性結石組

表3 3組患者術后相關指標比較

注：A組為膽色素結石組，B組為膽固醇結石組，C組為混合性結石組；與B、C組比較，aP<0.05 ；與B組比較，bP<0.05

2. 胃食管反流病調查問卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire，GERD-Q)評分量表[8]：所有患者EST術前及術后1周認真填寫GERD-Q評分量表，根據患者過去1周內癥狀發(fā)作頻率進行評分，將燒心、反流、有無睡眠障礙、非處方藥物服用情況，按0、1、2～3、4～7 d分別評0、1、2、3分；上腹痛、惡心的發(fā)作頻率，按0、1、2～3、4～7 d分別評為3、2、1、0分，總分0～18分。GERD-Q評分≥8分，即可初步診斷為GERD。

3. 24 h食管酸度及膽汁聯(lián)合監(jiān)測：術前及術后1周對所有患者進行食管24 h pH監(jiān)測及膽汁聯(lián)合監(jiān)測(所使用監(jiān)測儀為CTD-SYNECTICS公司生產的Digi-trapperMKHI型便攜式監(jiān)測儀)，檢查前3 d停用促胃腸動力及抑酸藥，禁食6 h，監(jiān)測探頭位于LES括約肌上方5cm固定并記錄，常規(guī)記錄24 h酸反流次數、反流>5 min次數、膽紅素吸光度>0.14時間百分比(24 h膽汁監(jiān)測正常值：吸光度>0.14時間百分比≤2.53%)等。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

3組患者術前GERD-Q評分、反流>5 min次數、24 h酸反流次數及吸光度值>0.14時間百分比比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)；A組術后GERD-Q評分、反流>5 min次數及吸光度值>0.14時間百分比均高于B、C 2組，C組術后GERD-Q評分、吸光度值>0.14時間百分比高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)；3組術后GERD-Q評分、反流>5 min次數、24 h酸反流次數及吸光度值>0.14時間百分比較術前高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討 論

GERD的發(fā)病機制非常復雜，隨著研究的不斷深入，GERD發(fā)病基礎包括食管下括約肌和食管體部運動障礙、胃排空障礙及胃十二指腸協(xié)調運動障礙，胃酸或膽汁在GERD發(fā)病中是直接致病因素之一。DGER成為酸反流之外重要的致病因子之一。膽汁酸能破壞細胞膜，使得食管上皮通透性增高，發(fā)現(xiàn)食管炎、Barrett食管患者膽汁酸濃度高于對照組，并與酸反流相關[9]。因此，DGER與酸反流同時存在的情況下比單純酸反流對黏膜危害更大。

膽總管結石成分大多以膽固醇為主，有的是膽色素為主，還有混合性結石，膽系結石成分是影響膽道術后并發(fā)癥的重要因素[10]。膽紅素是膽汁的重要成分，通過檢測食管膽紅素可間接評價DGER的情況。EST是公認的膽總管結石取石微創(chuàng)治療。本研究中，EST術后3組GERD-Q評分、反流>5 min次數、24 h酸反流次數及吸光度值>0.14時間百分較術前增高，GERD程度及膽汁反流情況均較術前加重。正常情況下，肝臟持續(xù)分泌膽汁的壓力，膽囊收縮排空時的壓力以及Oddi括約肌收縮壓力均是保證膽汁正常流通的重要因素，從而防止膽汁淤滯和膽汁流變學變化。小腸蠕動功能減退可以促進結石的形成，膽汁腸道運輸時間延長，膽鹽在小腸的停留時間延長[11]，十二指腸內膽汁淤積增多，較多的膽汁流入胃至食管，而易發(fā)生DGER。EST術中需切開Oddi括約肌，膽道與十二指腸壓力梯度改變，手術創(chuàng)傷及麻醉使胃腸蠕動功能降低，從而使十二指腸內大量膽汁樣物淤積，導致術后易發(fā)生十二指腸膽道反流[12]。同時，十二指腸液逆流入胃及食管，形成了十二指腸、胃及食管反流的動力,導致DGER。DGER發(fā)生時膽汁反流至食管，酸性環(huán)境下胃蛋白酶與結合膽酸起主要組織損傷作用，而堿性環(huán)境下胰蛋白酶、非結合膽酸損傷食管黏膜。

膽汁成分改變、膽石成核是目前研究熱點，膽汁成分異常改變，可形成不同種結石。本研究中，膽色素結石組患者術后GERD-Q評分、反流>5 min次數、及吸光度值>0.14時間百分比較高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。膽色素結石中含磷酸鈣和(或)碳酸鈣多晶型結晶鹽，膽汁酸結構式不同，與Ca2+的結合力也不同，膽色素結石形成過程中膽囊膽汁甘氨膽酸明顯下降，甘氨膽酸與Ca2+的結合力高于?；悄懰幔欣谀懮亟Y石的形成[6]。Ca2+維持正常肌肉伸縮功能，EST術后，可能是因高Ca2+膽汁導致胃腸蠕動功能減弱，十二指腸內膽汁淤積并影響食管下括約肌功能，誘發(fā)或加重DGER。DGER也可通過刺激食管遠端的黏膜感受器，加速迷走神經反射，從而引起消化道蠕動功能異常，加重膽汁淤積,形成惡性循環(huán)。

綜上所述，本文通過分析EST術后取得的結石成分，發(fā)現(xiàn)不同成分結石術后臨床癥狀有所不同，故在預防因結石成分不同而導致的術后并發(fā)癥方面應采取相應的措施。本研究樣本量較少，尚不足以證實膽總管結石成分與DGER發(fā)生的內在機制，故需進一步大樣本量、前瞻性、隨機、多中心研究，深入探討。