劉先哲 楊述華

·專家筆談·

早期年輕股骨頭壞死保髖治療常用方法及效果

劉先哲 楊述華

股骨頭壞死； 保髖治療； 方法

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)又稱缺血性壞死(avascular necrosis，AVN)，是造成青壯年髖關(guān)節(jié)殘疾的最常見原因之一。病因并不明。由于生物力學(xué)作用可能引起股骨頭塌陷，因而難以治療。在股骨頭塌陷的前期采用非關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，對于保護關(guān)節(jié)及延緩病理進程非常重要[1-2]。尋找安全、有效、微創(chuàng)的方法一直是骨科研究的重要課題。保髖治療的目的是緩解疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能，避免或延遲行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。ONFH保髖治療的適應(yīng)證是相對的，早期的ONFH 更適宜保髖治療，年輕的病人尤其是青少年更適宜保髖治療[3-8]。

圖1 A：股骨頭髓芯減壓示意圖；B：股骨頭髓芯減壓 圖2 A：僅作髓芯減壓術(shù)；B ：8個月后右側(cè)股骨頭明顯塌陷

一、股骨頭髓芯減壓

髓芯減壓術(shù)對減輕疼痛有效。透視下打入2 mm定位針確定手術(shù)位置(包括正位和側(cè)位)，引入3.2 mm導(dǎo)針鉆入病變部位，股骨頭內(nèi)多處鉆孔，操作簡單，一般能緩解疼痛，主要用于治療早期股骨頭壞死股骨頭塌陷前。但較弱的成骨能力，不能引導(dǎo)骨壞死的重構(gòu)。組織學(xué)顯示在髓芯減壓區(qū)域有纖維肉芽組織增生，髓芯減壓術(shù)后3個月，髓芯減壓的隧道中，壞死的骨松質(zhì)中充滿了纖維組織。目前，各學(xué)者對髓芯減壓的效果報道不一。髓芯減壓的原則是用10 mm規(guī)格的環(huán)鉆通過經(jīng)皮穿孔減輕骨內(nèi)壓。無癥狀、未塌陷、小范圍的病變可以獲得良好手術(shù)效果，但不能防止股骨頭塌陷。治療效果存在爭議(圖1)。但僅行髓芯減壓效果不佳(圖2)。

二、 髓芯減壓加骨移植

髓芯減壓加骨移植適用于Ⅰ～Ⅲ期股骨頭壞死患者。常用的人工骨誘導(dǎo)替代材料為添加了骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)及血小板濃縮生長因子(TGF-β，IG-F，VEG-F)的脫鈣骨基質(zhì)(DBM)。使用脫鈣骨基質(zhì)DBM的條件是骨頭經(jīng)過脫鈣處理后生長因子才具備活性(骨形態(tài)發(fā)生蛋白是一種源于皮質(zhì)骨及活性骨形成蛋白質(zhì))。合適的混合比例對于骨愈合，重構(gòu)，皮質(zhì)化有促進作用。有文獻報道植入上述骨材料治療早期股骨頭壞死其成功率可以達到87%(圖3)[9-13]。

三、干細胞治療

自體骨髓單個核細胞植入，應(yīng)取髂骨骨髓血200 ml以上，體外分離出單個核細胞(不加培養(yǎng)基)，單純注入或由載體植入。骨壞死的病理生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死成骨細胞的增殖活性降低，骨髓造血間室和基質(zhì)部分基質(zhì)干細胞的活性降低、數(shù)量減少，可能是一種骨細胞和基質(zhì)細胞相關(guān)性疾病。因此，骨髓干細胞移植可能是治療骨壞死的一種有效方法。有報道回顧性分析了116例(189髖)病人行髓芯減壓及骨髓移植術(shù)的療效。病人獲得5～11年隨訪，平均隨訪7年。提示骨髓移植對早期骨壞死的治療是有效的，但其療效及安全性還需要大規(guī)模的臨床實驗進一步驗證[14-16]。

手術(shù)期細胞培養(yǎng)、手術(shù)條件、手術(shù)技術(shù)等均是影響療效的重要因素。目前尚在試驗階段，謹慎采用[17-20]。

四、帶或不帶血管自體腓骨移植

吻合血管的游離腓骨術(shù)(free vascularized fibular grafting，F(xiàn)VFG)可改善股骨頭內(nèi)循環(huán)，提供有活力的骨形成細胞，起到骨誘導(dǎo)和骨發(fā)生的作用。對于Steinberg Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ期股骨頭尚未塌陷可嘗試采用。但手術(shù)較復(fù)雜且損傷大，不主張施行該手術(shù)(圖4)。

已有的研究多為不帶血管的腓骨移植術(shù)，不帶血管的腓骨獲取簡易，通過建立骨隧道，在壞死病灶清除后，腓骨可以對壞死部位提供有力的支撐，恢復(fù)其力學(xué)穩(wěn)定性[21-22]。但由于腓骨無血運，與受區(qū)的相互愈合存在風(fēng)險(圖5)。

五、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)

通過在髖部截骨，將健康的股骨頭旋轉(zhuǎn)至髖關(guān)節(jié)負重區(qū)，同時將壞死區(qū)移出負重區(qū)(圖6)，但故該技術(shù)并未改變ONFH 的病理過程，其原理為將壞死區(qū)旋轉(zhuǎn)至關(guān)節(jié)前方，使正常骨作為新負重區(qū)，目的是減輕疼痛，主要用于股骨頭壞死繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎病人[23-24]。

圖3 A：雙側(cè)股骨頭壞死X線片；B：雙側(cè)股骨頭壞死MRI片；C 髓芯減壓加骨移植 圖4 帶血管腓骨移植

我們使用的經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)翻截骨術(shù)，對于年輕病人有一定效果。見圖7。

六、多孔鉭棒植入多孔鉭棒支撐技術(shù)

該技術(shù)是在髓芯減壓和腓骨移植的基礎(chǔ)上發(fā)展形成的，其手術(shù)適應(yīng)證為早期的股骨頭壞死。美國食品藥品管理局(FDA)于2000年6月開始評價多孔鉭假體治療早期股骨頭壞死的安全性和有效性。起初在美國境內(nèi)進行臨床試驗，然后在歐洲及其他地區(qū)應(yīng)用，后進入中國大陸臨床使用[25]。由于對ONFH的認識不足、對鉭棒生物功能的過度認可以及適應(yīng)證的過度放大，隨著時間的推移，臨床治療失敗病例逐漸增多[25-26]。目前仍有醫(yī)生采用此方法，我們認為該方法應(yīng)該淘汰(圖8)。

七、股骨頭減壓加頭下支撐

該技術(shù)為楊述華等[27-29]創(chuàng)新，先后采用鈦網(wǎng)(圖9)、同種異體骨(圖10)和有人體松質(zhì)骨的成分和多級結(jié)構(gòu)人工骨支撐加骨移植(圖11)，可以完全成骨的新一代人工骨修復(fù)，操作簡單，效果明顯。

患側(cè)髖部墊高30°，患肢維持外展內(nèi)旋位固定，常規(guī)消毒鋪巾；于大轉(zhuǎn)子下1 cm處向下作長約3 cm的外側(cè)中線縱行切口，切開外側(cè)筋膜，沿肌纖維方向鈍性分離股外側(cè)肌，暴露股骨近端外側(cè)皮質(zhì)；在C臂X線機監(jiān)視下將1枚導(dǎo)針經(jīng)股骨頸鉆入到軟骨下骨的骨壞死區(qū)中央，用直徑9～13 mm的空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆開股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，達到骨壞死區(qū)，采用特制的器械，經(jīng)股骨頸刮除骨壞死區(qū)死骨，繼續(xù)沿導(dǎo)針鉆入至軟骨下骨約5 mm處，用外徑11～16 mm螺紋深1.5 mm的配套攻絲小心攻出至軟骨下骨約5 mm處；取鉆孔時收集的自體松質(zhì)骨，在X線透視下用植骨器植入骨壞死區(qū)域，用植骨打壓器盡可能填塞壓實。將填塞緊密骨顆粒置于支撐架擰入攻絲好的隧道內(nèi)。此方法為楊述華等為防止股骨頭塌陷而設(shè)計，此方法為壞死股骨頭軟骨下骨板提供足夠的力學(xué)支撐，生物力學(xué)支撐對負重區(qū)的軟骨下骨提供足夠的力學(xué)支撐，防止其塌陷。盡可能減少手術(shù)對股骨頭血供的破壞的微創(chuàng)手術(shù)。臨床隨訪結(jié)果表明，該手術(shù)用改良的髓芯減壓術(shù)減輕股骨頭骨內(nèi)壓力，以增加其血供和減輕病人疼痛，同時可起到有力的持續(xù)支撐，植入骨加強其成骨過程，使骨吸收和新骨形成過程達到平衡，加強骨愈合，為關(guān)節(jié)軟骨提供足夠的力學(xué)支撐[29-31]。臨床證實有效率為95.8%，無并發(fā)癥發(fā)生。本方法創(chuàng)傷小，操作簡單，巧妙地解決了股骨頭內(nèi)減壓同時支撐軟骨及成骨修復(fù)這一難題，是治療股骨頭壞死的新方法。

八、股骨頭壞死治療方法及方案選擇(圖12)

專家共識認為，股骨頭壞死的治療不管采用何種方法，對于塌陷前的治療，必須在修復(fù)塌陷的同時進行，防止發(fā)生新的塌陷。對于已發(fā)生塌陷的股骨頭壞死，在恢復(fù)形態(tài)的同時，要徹底修復(fù)壞死，恢復(fù)頭內(nèi)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定，改善頭臼關(guān)系。因此，正確認識ONFH的發(fā)病特點，把握治療時機，合理選擇適應(yīng)證，對提高保髖療效具有重要意義。

圖12 股骨頭壞死的治療方案選擇

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(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.005

430022 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科

2017-05-08)