倪航航 梁志宏 劉書強 華偉 韓月鋒

·論著·

預測急性壞疽性闌尾炎的危險因素分析

倪航航 梁志宏 劉書強 華偉 韓月鋒

目的 比較急性壞疽性闌尾炎與急性單純性闌尾炎的各項生化指標，分析急性壞疽性闌尾炎的危險預測因素。方法 闌尾切除術后病理診斷為急性壞疽性闌尾炎和急性單純性闌尾炎的患者291例，其中急性單純性闌尾炎患者217例(單純組)，急性壞疽性闌尾炎患者74例(壞疽組)，比較兩組患者術前各項生化指標的差異，運用多因素分析得出急性壞疽性闌尾炎的獨立危險因素，然后再運用受試者工作特征曲線(ROC)分析其敏感性、特異性和截點值。結(jié)果 壞疽組患者白細胞、嗜中性粒細胞比例、總膽紅素、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)值高于單純組；血小板值低于單純組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在多因素統(tǒng)計中，總膽紅素和CRP是預測急性壞疽性闌尾炎的獨立危險因素(P<0.05)，CRP和總膽紅素的敏感性、特異性、截點值分別為75.7%、86.2%、45.32 mg/L和71.6%、58.1%、12.05 μmol/L。結(jié)論 CRP可能是預測急性壞疽性闌尾炎的重要血清學標志物，對指導急性闌尾炎的治療有一定的價值。

急性闌尾炎； CRP； 總膽紅素； ROC曲線

急性闌尾炎的病理分急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎和闌尾膿腫與腹膜炎。急性化膿性或急性壞疽性闌尾炎應行急診手術治療，以免發(fā)生穿孔導致腹膜炎[1]。有研究認為，對于非復雜性闌尾炎，單純給予抗生素治療安全有效[2-3]。術前明確急性闌尾炎的病理類型，有助于決定治療方式。我們對291例急性單純性闌尾炎和急性壞疽性闌尾炎患者的術前各血清學指標進行比較，探討能預測急性壞疽性闌尾炎的可能危險因素。

對象與方法

一、對象

2015年1月～2016年3月我院行闌尾切除的患者291例，切除的闌尾術后送病理檢查，其中術后病理檢查證實為急性單純性闌尾炎217例，急性壞疽性闌尾炎患者74例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

二、方法

排除標準：年齡<15歲，腫瘤，肝臟疾病，長期慢性感染性疾病。所有血液標本均在術前24小時之內(nèi)抽取并化驗。收集數(shù)據(jù)包括白細胞(white blood cell，WBC)、嗜中性粒細胞比例(proportion of neutrophils，NEUTR)、血小板(platelet，PLT)、紅細胞壓積(hematocrit，HCT)、血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)、血小板體積分布寬度(platelet volume distribution width，PDW)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate amino transferase，AST)、總膽紅素和C反應蛋白(CRP)。以上數(shù)據(jù)的正常參考值分別為WBC(4～10)×109/L，NEUTR 50%～70%，PLT 100～300×109/L，HCT 38%～50%，MPV 6.8～13.5 Fl，PDW 15.5%～18.1%，ALT 5～40 U/L，AST 8～40 U/L，總膽紅素3.1～21.0 μmol/L，CRP<10 mg/L。

三、統(tǒng)計學處理

表1 兩組患者一般資料比較

結(jié) 果

1.兩組患者血清學指標比較：壞疽組患者WBC、NEUTR、總膽紅素、CRP值高于蜂窩織炎組，PLT值低于單純組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者ALT、AST、MPV和PDW值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.多因素統(tǒng)計分析比較:采用二元次Logistic回歸模型，在表2中有統(tǒng)計學意義的指標即WBC、NEUTR、總膽紅素、CRP、PLT納入二元次Logistic回歸模型，結(jié)果表明，總膽紅素和CRP是預測急性壞疽性闌尾炎的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者血清學指標比較

注：與單純組比較，aP<0.05

表3 區(qū)分急性壞疽性闌尾炎的多因素分析

3.ROC曲線分析:在多因素分析中，將急性壞疽性闌尾炎的獨立危險因素(總膽紅素和CRP)納入ROC曲線，得出的結(jié)果為，CRP的曲線下面積(area under the curve，AUC)比總膽紅素的更大[CRP(0.875)，總膽紅素(0.672)]，且敏感性和特異性更高[CRP(75.7%和86.2%)，總膽紅素(71.6%和58.1%)]。其中，總膽紅素的截點值為12.05 μmol/L，CRP的截點值為45.32 mg/L。見表4?？偰懠t素和CRP的ROC曲線。見圖1。

表4 總膽紅素和CRP的ROC曲線結(jié)果

圖1 總膽紅素和CRP的ROC曲線分析

討 論

急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥，臨床上常結(jié)合體征、實驗室檢查、CT、B超等方法來進行診斷，具有很高的準確性。有研究認為，使用足量的抗生素治療急性闌尾炎安全有效，是治療急性闌尾炎的重要方法[4-5]。有研究認為，闌尾炎的病理類型不同，抗生素治療的有效性也不同，并且手術后的并發(fā)癥也不同[6]。如果術前能預測闌尾炎的病理類型，便能更好的選擇治療方式。

Fan等[7]研究認為，急性壞疽性闌尾炎時，患者MPV減小，PDW增加，兩者均可診斷急性壞疽性闌尾炎。本研究表明，急性單純性闌尾炎與急性壞疽性闌尾炎相比較，MPV、PDW無明顯差異，兩者也均不是預測急性壞疽性闌尾炎的危險因素。壞疽組中性粒細胞比例高于單純組，但在多因素統(tǒng)計中，兩組無明顯差異，不能作為預測急性壞疽性闌尾炎的危險因素，這與Qi等[6]的報道一致。

在急性闌尾炎時，總膽紅素有不同程度的升高。Hong等[8]認為，總膽紅素的水平可以預測急性闌尾炎的嚴重程度。本研究結(jié)果表明，壞疽組的總膽紅素水平高于單純組，并且在多因素分析中，總膽紅素是預測急性壞疽性闌尾炎的危險因素?？偰懠t素的ROC曲線下面積為0.672，敏感性和特異性分別為71.6%和58.1%，具有一定的診斷價值。但是總膽紅素的截點值為12.05 μmol/L，正常值為3.1～21.0 μmol/L，截點值在正常范圍內(nèi)，使得總膽紅素并不能作為預測急性壞疽性闌尾炎的危險因素。與Chambers等[9]的結(jié)論一致，血清膽紅素不能獨立預測穿孔或壞疽性闌尾炎。然而，Nomura等[10]的研究卻認為，多因素分析顯示，術前高膽紅素是診斷急性壞疽性闌尾炎的危險因素，這可能與Nomura的分組方式有關。

CRP作為一種非疾病特異性急性炎癥反應蛋白，它不受抗生素、免疫抑制劑、發(fā)熱等因素影響，這使得CRP可以作為評價感染和觀察療效的客觀指標[11]。Qi等[6]的研究認為，CRP是預測急性單純性闌尾炎和急性壞疽性闌尾炎的危險因素，其截點值為44.42 mg/L，且有很高的敏感性和特異性。我們的研究也認為，與總膽紅素相比較，ROC曲線顯示CRP具有更大的曲線下面積，為0.875，且有更高的敏感性和特異性，分別為75.7%、86.2%。CRP的截點值為45.32 mg/L，為正常值的4.5倍多。因此，CRP預測急性壞疽性闌尾炎比總膽紅素具有更高的價值，可以作為預測急性壞疽性闌尾炎的危險因素。

總之，總膽紅素和CRP是區(qū)分急性壞疽性闌尾炎與急性單純性闌尾炎的獨立危險因素，其中，CRP具有更高敏感性和特異性，可作為預測急性壞疽性闌尾炎的指標。本研究樣本量小，可能會對研究結(jié)果有一定的影響，需要更大的樣本量來進一步驗證本研究結(jié)果的可信度。

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(本文編輯:彭波)

Analysis of risk factors for predicting acute gangrenous appendicitis

NI Hanghang,LIANG Zhihong,LIU Shuqiang，et al.

(Department of General Surgery，Xiaolan People's Hospital，Zhongshan 528415，China)

Objective To investigate acute gangrenous appendicitis and acute simple appendicitis compareded,predictive acute gangrenous appendicitis risk factors.Methods Patients in our hospital in January 2015～March 2016 appendectomy,the pathological diagnosis of patients with acute gangrenous appendicitis and acute appendicitis simple total of 291 cases in which patients with acute appendicitis in 217 cases of simple(simple group),acute gangrenous appendicitis in 74 patients(group gangrene),analysis preoperative biochemical indicators differences,using multivariate statistical analysis of independent risk factors derived acute gangrenous appendicitis,then use the receiver operating characteristic curve(ROC)analysis of the sensitivity,specificity and the cut-off point value.Results In gangrene group,WBC,the proportion of neutrophils neutrophils,total bilirubin,C-reactive protein is significantly higher than the value of simple group; and the value is significantly lower platelet group simple,both statistical comparison significance(P<0.05).In multivariate statistics,total bilirubin,and C-reactive protein is an independent risk factor for the prediction of acute gangrenous appendicitis(P<0.05),sensitivity,specificity and cut-off values of C-reactive protein and total bilirubin were(75.7%,86.2%,45.32 mg/L and 71.6%,58.1%,12.05 μmol / L).Conclusion C-reactive protein maybe an important serological markers in predictive of acute gangrenous appendicitis,to guide treatment of acute appendicitis has clinical value.

acute appendicitis; C reaction protein; total serum bilirubin; ROC curve

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.021

528415 廣東省中山市小欖人民醫(yī)院普外一區(qū)

2016-11-01)