馬進(jìn)輝

·肝癌·

超聲造影和微血流成像對不典型肝癌與肝局灶性結(jié)節(jié)性增生的鑒別診斷價值分析

馬進(jìn)輝

目的 探討超聲造影和微血流成像技術(shù)對不典型原發(fā)性肝癌（PLC）和肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）病變的鑒別診斷價值。方法 2014年1月～2015年12月本院收治的不典型PLC患者35例和FNH患者40例，術(shù)前行超聲造影檢查和微血流成像檢查，對比分析兩種檢查方法診斷指標(biāo)的異同。結(jié)果 PLC病灶造影劑到達(dá)時間為（4.1±0.7）s，達(dá)峰時間為（37.8±11.4）s，分別顯著長于 FNH 組的（2.5±1.0）s和（24.2±9.5）s（P＜0.05）；PLC 組峰值強度為（23.1±5.7）dB，明顯低于 FNH 組的（30.6±4.3）dB（P＜0.05）；35例不典型 PLC 患者中，病灶斑塊狀增強19例，環(huán)狀增強16例，在40例FNH患者中，病灶動脈相離心性“輪輻狀”增強29例，偏心性增強11例，門脈相均為高增強，延遲相高增強15例，等增強22例，低增強3例；在微血流成像檢查方面，PLC組動脈最大血流速度（Vmax）為（64.7±3.3）v·cm-1·s-1，顯著低于 FNH 組的（77.8±5.1）v·cm-1·s-1（P＜0.05），血流阻力指數(shù)（RI）為（0.70±0.05），顯著高于FNH組的【（0.53±0.03），P＜0.05】；在血流信號等級分布方面，不典型PLC組1級3例（8.6%）、2級 19例（54.3%）、3級13例（37.1%），F(xiàn)NH組 0級 33例（82.5%）、1級7例（17.5%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 超聲造影和微血流成像技術(shù)分別能從造影的時相和增強模式及血流動力學(xué)特征上正確區(qū)分不典型PLC與FNH，具有較好的鑒別診斷價值。

不典型原發(fā)性肝癌；肝局灶性結(jié)節(jié)性增生；超聲造影；微血流成像；鑒別診斷

原發(fā)性肝癌（Primary liver cancer，PLC）是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一，其早期診斷和治療對提高患者預(yù)后和生存率具有重要意義。大多數(shù)典型PLC能夠得到有效的診斷，而在實際臨床工作中也常遇到一些超聲造影或CT表現(xiàn)不具備典型PLC特征的病例，稱之為不典型PLC，其不典型的影像學(xué)表現(xiàn)導(dǎo)致各種病灶的造影表現(xiàn)重疊，需予以鑒別診斷[1，2]。肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）是臨床上不多見的肝臟良性非腫瘤性病變，在所有原發(fā)性肝臟占位性病變中約占8%[3]。雖然FNH發(fā)病率較低，但臨床上常易被誤診為肝血管瘤或PLC而進(jìn)行不必要的外科手術(shù)治療[4]。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，無癥狀肝腫塊的檢出率明顯增加，而被誤診為PLC的FNH患者也隨之增多[5]。因此，鑒別診斷FNH與PLC，尤其是與不典型PLC，對降低臨床誤診率至關(guān)重要。超聲造影和微血流成像技術(shù)對PLC和肝良性占位性病變均具有較好的診斷價值。本研究通過對35例不典型PLC患者和40例FNH患者術(shù)前行超聲造影和微血流成像檢查，對比分析了兩種檢查方法的診斷和鑒別診斷要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2015年12月本院收治的PLC患者35例，男21例，女14例；年齡37～55 歲，平均年齡（43.8±5.6）歲；全部病例經(jīng)肝穿刺活檢或手術(shù)切除組織病理學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為肝細(xì)胞癌（HCC），但超聲造影表現(xiàn)不符合歐洲超聲造影劑指導(dǎo)原則中關(guān)于PLC的典型表現(xiàn)（即動脈期快速整體增強、門脈期減退呈低回聲）。病灶直徑范圍為 3.3 ～10.8 cm，平均（4.9±3.1）cm。40例FNH患者，男25例，女15例；年齡34～52歲，平均年齡（41.2±5.3）歲。血清甲胎蛋白檢測結(jié)果均陰性，且經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診。病灶直徑為2～11.2 cm，平均（5.4±2.8）cm。兩組均排除了合并肝功能嚴(yán)重?fù)p傷者、有手術(shù)及穿刺禁忌證和有精神疾病無法配合檢查者。

1.2 超聲造影檢查 使用20 G靜脈留置針穿刺肘前靜脈，建立靜脈插管，配制Sono Vue造影劑（意大利Bracco公司），經(jīng)留置針管于5 s內(nèi)向肘前靜脈快速注射造影劑2.4 mL，再注射生理鹽水5 mL沖洗。自注射造影劑時開始計時，觀察腫瘤和肝實質(zhì)的增強表現(xiàn)，記錄造影全程實時動態(tài)圖像，對超聲圖像進(jìn)行分析。（1）肝臟超聲造影時相：動脈相（造影劑注入 10～35 s）、門脈相（造影劑注入30～120 s）和延遲相（造影劑注入120 s后至微泡消失）；（2）不典型肝腫瘤造影增強特征：整體增強（病灶內(nèi)完全增強且分布均勻）、斑塊狀增強（腫瘤大部分區(qū)域增強，內(nèi)部存在斑塊狀不規(guī)則未增強區(qū)）、環(huán)狀增強（病灶中央呈低回聲，周圍呈環(huán)狀高回聲增強）；（3）FNH造影增強模式：動脈相“輪輻狀”增強，門脈相高增強，延遲相高或等增強，低或無增強的“中央瘢痕”。

1.3 微血流成像 患者取仰臥位，使用彩色多普勒超聲診斷儀（Philips HD5、探頭型號為C5-2，探頭頻率為2.5～5 MHz），經(jīng)二維超聲分別掃查縱、橫、斜面肝臟斷面，觀察病灶部位、大小、形態(tài)、數(shù)目及是否侵襲其他器官；切換彩色多普勒血流頻譜，觀察腫塊內(nèi)部及周邊血流形態(tài)分布特點，記錄血流動力學(xué)參數(shù)，即最高血流速度（Vmax）和血流阻力指數(shù)（RI）。

血流豐富程度：0級為腫塊內(nèi)未見血流信號顯示，1級為少量血流，腫塊內(nèi)見1～2個點狀血流信號，2級為中等量血流，腫塊內(nèi)見3～4個點狀血流信號或一條管壁清晰的血管，3級為豐富血流，腫塊內(nèi)見4個以上點狀血流或2條管壁清晰的血管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，采用x2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影檢查結(jié)果分析 35例不典型PLC腫塊動脈相均呈彌漫性不均勻增強，其中19例（54.3%）為斑塊狀增強，16例（45.7%）為環(huán)狀增強；40例FNH病變動脈相均呈快速且均勻高增強，包括29例（72.5%）呈離心性“輪輻狀”增強和11例（27.5%）呈偏心性增強，門脈相均為高增強。延遲相呈高增強15例（37.5%），等增強22例（55.0%），低增強3例（7.5%）；與FNH組比，不典型PLC組造影劑到達(dá)時間和達(dá)峰時間均明顯延長（P＜0.05），峰值強度明顯減低（P＜0.05，表 1）。

2.2 微血流成像檢查結(jié)果分析 不典型PLC組動脈Vmax明顯低于FNH組（P＜0.05），而RI明顯大于FNH組（P＜0.05，表2）。不典型PLC組血流信號主要為1～3級，F(xiàn)NH組血流信號主要為0～1級，兩組血流信號等級分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=66.563，P＜0.05，表 3）。

表1 兩組超聲造影檢查指標(biāo)（±s）比較

表1 兩組超聲造影檢查指標(biāo)（±s）比較

與FNH組比，①P＜0.05

例數(shù) 造影劑到達(dá)時間（s） 達(dá)峰時間（s） 峰值強度（dB）PLC 35 4.1±0.7① 37.8±11.4① 23.1±5.7①FNH 40 2.5±1.0 24.2±9.5 30.6±4.3

表2 兩組動脈血流參數(shù)（±s）比較

表2 兩組動脈血流參數(shù)（±s）比較

與FNH組比，①P＜0.05

例數(shù) Vmax（v·cm-1·s-1） RI PLC 35 64.7±3.3① 0.70±0.05①FNH 40 77.8±5.1 0.53±0.03

表3 兩組血流信號等級分布[n（%）]比較

3 討論

我國80%PLC患者是由肝硬化進(jìn)展形成的，其中90%為乙型肝炎肝硬化。因此，PLC常伴有肝纖維化、脂肪變性及肝局灶性壞死等病理學(xué)改變。在常規(guī)二維超聲聲像圖下，PLC表現(xiàn)多樣化，通常難以與肝硬化增生結(jié)節(jié)、FNH等良性病變鑒別診斷[6，7]。隨著各種影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，腫瘤診斷的特異性也得到了相應(yīng)的提高，其中超聲造影和微血流成像技術(shù)在顯示血流動力學(xué)變化方面均具有優(yōu)越性，在肝臟疾病的診斷及肝臟良惡性腫瘤的鑒別診斷方面應(yīng)用廣泛[8-11]。

肝臟是一種雙重供血通道器官，其血供主要依賴于肝動脈及門靜脈。多數(shù)PLC以動脈血供為主，新生血管生成迅速，腫瘤侵蝕血管壁，造成動靜脈瘺，導(dǎo)致動脈血流加速、血流量增加，血流動力學(xué)發(fā)生改變[12]。因此，典型的PLC超聲造影表現(xiàn)為動脈相早期整體快速增強，門脈相及延遲相增強信號呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”和“快進(jìn)慢出”兩種模式[13]。實際臨床工作中也常遇到部分超聲造影表現(xiàn)不典型的PLC，表現(xiàn)為超聲造影的增強時相不典型和增強方式不典型，前者增強方式呈現(xiàn)斑塊狀或環(huán)狀增強，后者主要為病灶區(qū)增強與肝實質(zhì)同步或晚于肝實質(zhì)的低增強或門脈相低增強，而延遲相消退緩慢或消退不明顯，即呈現(xiàn)“快進(jìn)不出”、“慢進(jìn)快出”或“慢進(jìn)慢出或不出”模式[14]。FNH是繼肝海綿狀血管瘤之后第二好發(fā)的肝臟良性病變，超聲造影顯示其典型的增強特征為動脈相早期完全高增強以及血流自腫塊中央向周邊呈放射狀分布的離心性血供（輪輻狀動脈血供），門脈相多數(shù)為高增強，延遲相可見高增強或等增強，少部分可見低增強或無增強的“中央瘢痕”[15，16]。本研究超聲造影結(jié)果顯示，不典型PLC患者較FNH患者造影劑到達(dá)所需時間和達(dá)峰時間均更長，而峰值強度較弱，說明不典型PLC病灶區(qū)增強晚于FNH，且兩者的超聲造影增強模式差異明顯。

超聲造影能夠?qū)崟r顯示病灶中的血流情況，但也有研究表明，超聲造影對于小于3 cm的病灶難以表現(xiàn)典型的“輪輻狀”血流特征，特別是門脈相和延遲相病灶內(nèi)造影劑廓清比周圍正常肝組織快時，僅依靠超聲造影難以鑒別診斷FNH與PLC[17，18]。微血流成像技術(shù)是基于超聲診斷的一種能夠?qū)崟r、直觀顯示病灶血流信號的聲像診斷技術(shù)。由于典型的PLC患者以動脈血供為主，病灶區(qū)域血流豐富，導(dǎo)致肝動脈血流速度加快，不典型PLC則以少血供為影像學(xué)表現(xiàn)基礎(chǔ)，而FNH雖也以動脈血供為主，但其動脈血流呈現(xiàn)“高速低阻”特征[19-21]。在本組資料中，在血流成像診斷下，不典型PLC患者呈高血流速度以及高阻力指數(shù)狀態(tài)，而FNH患者呈高血流速度及低阻力指數(shù)狀態(tài)，兩組差異明顯，說明微血流成像技術(shù)檢測到的血流阻力指數(shù)可作為不典型PLC和FNH的鑒別診斷指標(biāo)之一。

綜上所述，超聲造影和微血流成像技術(shù)分別能從造影的時相、增強模式和血流動力學(xué)特征上正確區(qū)分不典型PLC和FNH，在實際臨床工作中兩者可聯(lián)合應(yīng)用，以進(jìn)一步提高其臨床應(yīng)用價值。

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（收稿：2016-12-15）

（本文編輯：陳從新）

A pp lication of ultrasound contrast and m icro blood flow im aging in differential diagnosis of atypical prim ary liver cancer and focal nodular hyperp lasia

Ma Jinhui.Department of Ultrasound，Affiliated Hospital， Qinghai University，Xining 810001，Qinghai Province，China

Objective To explore the application of ultrasound contrast and micro blood flow imaging in differential diagnosis of atypical primary liver cancer（PLC）and focal nodular hyperplasia（FNH）.M ethods 35 patients with atypical PLC and 40 with FNH were selected in our hospital between January 2014 and December 2015.All the patients underwent ultrasound contrast and micro blood flow imaging，and the features of PLC and FNH were analyzed and compared.Results The ultrasound contrast showed that the arrive time of contrast agent[（4.1±0.7）s]and the time to peak[（37.8±11.4）s]in the PLC group were significantly longer than those[（2.5±1.0）s and （24.2±9.5）s]in the FNH group，while the peak strength[（23.1±5.7）dB]was obviously lower than[（30.6±4.3） dB]in the FNH group （P＜0.05）；As showed by the ultrasonogram of liver tumors in enhancement，there were 19 foci being with patchy enhancement and 16 with ring-enhancement in the PLC group，while in the FNH group，there were 29 foci being with annulare enhancement and 11 with eccentric enhancement in arterial phase，40 foci showing hyper-enhancement in portal phase，16 being with hyper-enhancement，22 with same enhancement and 3 with low-enhancement in delayed phase（P<0.05）；the results of micro blood flow imaging showed that the maximum artery blood flow velocity （Vmax） was[（64.7±3.3） v·cm-1·s-1]in patients with PLC，obviously lower than[（77.8±5.1）v·cm-1·s-1]in the FNH group，while the resistant index（RI）was[（0.70±0.05）]，much higher than [（0.53±0.03）]in the FNH group （P＜0.05）；There were 3 foci（8.6%）with blood signals of grade 1，19（54.3%）with that of grade 2 and 13（37.1%）with that of grade 3 in the PLC group，while there were 33 foci（82.5%）with blood signals of grade 0 and 7（17.5%）with that of grade 1 in the FNH group（P＜0.05）.Conclusion The ultrasound contrast and micro blood flow imaging could distinguish atypical PLC and FNH by the characteristics of time phase，contrast enhancement and the hemodynamic changes.

Hepatoma；Focal nodular hyperplasia；Ultrasound contrast；Micro blood flow imaging；Differential diagnosis

810001西寧市 青海大學(xué)附屬醫(yī)院超聲診斷科

馬進(jìn)輝，男，35歲，大學(xué)本科，主治醫(yī)師。主要研究方向：肝臟常見病及疑難病的超聲診斷。E-mail：majinhui876@163.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.04.021