王金榜，莊 競(jìng)，劉永剛，李保東，馮偉宇，徐冬利，張輝亮，程 科

·短篇論著·

肝腫瘤微創(chuàng)切除術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者效果研究

王金榜，莊 競(jìng)，劉永剛，李保東，馮偉宇，徐冬利，張輝亮，程 科

目的 比較開(kāi)腹與腹腔鏡下微創(chuàng)腫瘤切除術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的療效。方法 2011年2月～2014年8月我科收治的82例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，行開(kāi)腹手術(shù)切除治療38例，經(jīng)腹腔鏡下肝腫瘤微創(chuàng)切除術(shù)治療44例。術(shù)后常規(guī)行影像學(xué)檢查隨訪。結(jié)果 術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)圍術(shù)期死亡，兩組出現(xiàn)白細(xì)胞下降、消化道反應(yīng)、乏力、手腳麻木、肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、黃疸、腹腔積液等不良反應(yīng)，部分不良反應(yīng)有顯著差異；術(shù)后第7 d和14 d，兩組血清AST、ALT均先升高后降低，血清白蛋白和膽堿酯酶均降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腹腔鏡手術(shù)組患者1 a、2 a和3 a生存率分別為86.4%、47.7%和38.6%，開(kāi)腹組分別為71.0%、42.1%和34.21%，也無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論 采用腹腔鏡下肝腫瘤微創(chuàng)切除術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者效果較好，但對(duì)患者全身情況要求較高，手術(shù)技巧需嫻熟，其在這類(lèi)患者治療中的應(yīng)用還需要繼續(xù)觀察。

肝轉(zhuǎn)移癌；結(jié)直腸癌；腹腔鏡微創(chuàng)切除術(shù)；治療

Hepatic metastasis；Colorectal cancer；Laparoscopic hepatectomy；Therapy

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有100萬(wàn)人死于該類(lèi)疾病，位于中國(guó)腫瘤死亡率的第五位[1，2]。導(dǎo)致該病死亡的主要原因是腫瘤肝轉(zhuǎn)移，肝臟是結(jié)直腸癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位[3]。臨床實(shí)踐表明，多數(shù)結(jié)直腸癌患者在被發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于晚期，多數(shù)已出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，常用的治療方法包括肝葉切除、肝移植、肝動(dòng)脈插管化療等治療。隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)已成為結(jié)直腸癌根治切除術(shù)最成熟的手術(shù)方式[4]。我們采用結(jié)直腸癌微創(chuàng)根治術(shù)聯(lián)合肝大部微創(chuàng)切除術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，觀察了術(shù)后不良反應(yīng)和生存率情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月～2013年8月我科收治的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者82例，男44例，女38例；年齡48～71歲，

平均年齡55.34±4.23歲。診斷符合《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》，其中直腸癌42例，結(jié)腸癌40例，均接受結(jié)直腸癌微創(chuàng)根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。肝轉(zhuǎn)移瘤3～12 cm，平均大小為（7.2±1.3）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝轉(zhuǎn)移腫瘤個(gè)數(shù)≤3個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腸梗阻或合并存在其它腫瘤、出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移、存在心、肝、腎、肺等重要器官功能衰竭者。將患者分為兩組，兩組性別、年齡、原發(fā)病灶位置、轉(zhuǎn)移腫瘤數(shù)目、腫瘤大小等一般資料比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 在觀察組患者，采用腹腔鏡下肝腫瘤微創(chuàng)切除術(shù)治療，在對(duì)照組患者，采用開(kāi)腹肝腫瘤切除術(shù)治療。

1.3 隨訪與檢查 術(shù)后每3個(gè)月隨訪1次。使用Beckman全自動(dòng)生化儀及其配套試劑檢測(cè)血肝功能指標(biāo)（上?？迫A生物工程股份有限公司）；常規(guī)行超聲、CT和MRI檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肝功能情況比較 兩組術(shù)后，血清AST和ALT均先升高后下降，血清白蛋白（ALB）和膽堿酯酶（CHE）均降低，兩組無(wú)顯著性差異（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者手術(shù)后，均未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡。兩組手腳麻木、發(fā)熱、腹腔積液發(fā)生率存在顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 2）。

2.3 兩組生存率比較 隨訪3年，兩組生存率無(wú)顯著性差異（P＞0.05，表 3）。

表1 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

表1 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù) ALT（U/L） AST（U/L） CHE（mmol/L） ALB（g/L）觀察組 治療前 44 43.25±6.78 30.28±9.58 5188.69±906.23 2.25±7.18術(shù)后 7 d 44 77.67±10.23① 45.99±10.21① 4431.89±609.78 36.12±8.98術(shù)后14 d 44 52.13±8.23① 33.65±5.28 4321.56±609.22① 37.67±5.69①對(duì)照組 治療前 38 42.29±7.27 32.12±7.23 5278.45±866.18 42.73±7.33術(shù)后 7 d 38 143.25±26.23 88.34±16.28 4223.65±607.78 36.64±5.38術(shù)后 14 d 38 69.76±10.78 38.25±8.23 3943.77±566.63 36.45±2.08

表2 兩組不良反應(yīng)比較

表3 兩組生存率（%）比較

3 討論

隨著人們生活水平的提高、飲食習(xí)慣改變和老齡化人口數(shù)量急劇增加，結(jié)直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[5-7]。結(jié)直腸癌嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，導(dǎo)致結(jié)直腸癌死亡的主要原因是肝轉(zhuǎn)移，肝臟是結(jié)直腸癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，多數(shù)患者確診為結(jié)直腸癌時(shí)已屬于晚期，出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。臨床最常用于治療該類(lèi)疾病的方法即為根治性切除術(shù)，常用的根治性切除術(shù)分為腹腔鏡下手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)。由于開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，而腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者創(chuàng)傷性較小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，具有一定的優(yōu)勢(shì)，但臨床醫(yī)生對(duì)腹腔鏡手術(shù)方式仍持有不同的態(tài)度，對(duì)其有效性、安全性、術(shù)后不良反應(yīng)抱有疑慮[8-10]。

結(jié)直腸癌伴有肝轉(zhuǎn)移患者自然生存期約為4～18個(gè)月，經(jīng)肝腫瘤切除術(shù)治療后，約有25%～45%的患者生命可延長(zhǎng)至5年。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)和完善，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者經(jīng)微創(chuàng)切除術(shù)后，1年內(nèi)病死率為5%左右，并發(fā)癥發(fā)生率為30%。因此，對(duì)于治療結(jié)直腸癌伴有肝轉(zhuǎn)移患者一直是醫(yī)學(xué)界不斷探討的問(wèn)題，改善患者的預(yù)后具有重要的意義。

本研究對(duì)我科收治的82例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行不同方法治療后發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下手術(shù)組患者1 a、2 a、3 a生存率分別為86.4%、47.7%、38.6%，開(kāi)腹治療組患者1 a、2 a、3 a生存率分別為71.0%、42.1%、34.2%，兩組之間生存率無(wú)顯著性差異（P＞0.05），說(shuō)明在直腸癌微創(chuàng)根治手術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的患者，繼續(xù)給予腹腔鏡下微創(chuàng)肝腫瘤切除術(shù)的治療效果較好，只要正確地選擇患者，做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行影像學(xué)檢查評(píng)估腫瘤發(fā)生的特點(diǎn)及其對(duì)周?chē)M織的影響，實(shí)施精準(zhǔn)切除，最大限度地保留正常肝組織，保護(hù)肝功能，腹腔鏡下手術(shù)治療仍然是可選擇的手術(shù)方法。

血清ALT、AST作為肝功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)，能反映肝細(xì)胞的損害情況，ALB和CHE能充分反映肝臟的合成和儲(chǔ)備功能。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)均有不同程度的改善。結(jié)果表明，結(jié)直腸癌患者在微創(chuàng)根治手術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，在綜合判斷的基礎(chǔ)上做出腹腔鏡下再次手術(shù)，對(duì)術(shù)后患者肝功能的損傷小，恢復(fù)快，可以繼續(xù)觀察其療效。

[1] 樊津瑞，古妮，涂吉利.腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)結(jié)腸癌的療效 及 生 存 質(zhì) 量 比 較 . 現(xiàn) 代 診 斷 與 治 療，2016，27（21）:4017-4019.

[2] 何焯成，林旭，林智文，等.腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)結(jié)腸癌患者療效及遠(yuǎn)期生存情況的影響.現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（23）:4510-4511.

[3]Zheng MH，F(xiàn)eng B，Hu CY，et al.Long-term outcome of laparoscopic total mesorectal excision for middle and low rectal cancer.Minim Invasive Ther Allied Techno，2010，19（6）:329-339.

[4] 閆軍，李亮，陳曦.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)近期療效及對(duì)機(jī)體免疫的影響.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2016，19（8）:592-595.

[5] 胡書(shū)生，孫立新，孫力超，等.血清MCP-1在結(jié)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移診斷及預(yù)后判斷中的作用.中國(guó)腫瘤，2013，22（4）:312-316.

[7]胡書(shū)生，齊軍.結(jié)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移標(biāo)志物研究進(jìn)展.標(biāo)記免疫分析與臨床，2013，20（1）:56-59.

[8] 徐春生，李傳富，陳大慶，等.結(jié)直腸癌合并肝臟轉(zhuǎn)移的介入治療. 臨床放射學(xué)雜志，2009，23（8）:1142-1145.

[9]鄭樹(shù)國(guó).聯(lián)合肝臟分隔和門(mén)靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療中的價(jià)值和評(píng)價(jià).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2016，36（4）:403-407.

[10]安永德，郭明亞，范龍?chǎng)?，手術(shù)切除聯(lián)合射頻消融治療結(jié)腸肝癌轉(zhuǎn)移療效分析. 實(shí)用肝臟病雜志，2016，19（3）：327-330.

（收稿：2017-04-18）

（本文編輯：陳宗炳）

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.04.034

450008鄭州市 河南省腫瘤醫(yī)院普外科

王金榜，男，35歲，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。主要從事普外科疾病診治研究。E-mail:wanmdoc@qq.com

莊,E-mail:wanmdoc@qq.com

Laparoscopic hepatectom y in treatm ent of patients w ith hepatic m etastases arrived from co lorectal cancer Wang Jinbang，Zhuang Jing，Liu Yonggang，et al.Department of General Surgery，Provincial Tumor Hospital，Zhengzhou 450008，Henan Province，China