陳 科，李 云，蘇 紅

(四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 641000)

論著·臨床研究

氫化可的松琥珀酸鈉不同給藥方式對(duì)重癥膿毒性休克患者的影響

陳 科，李 云，蘇 紅

(四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 641000)

目的 研究氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注和持續(xù)靜脈微量泵入對(duì)重癥膿毒性休克患者生命體征、休克持續(xù)時(shí)間、血糖及病死率的影響。方法 選擇2014年6月至2016年9月在該院重癥醫(yī)學(xué)科接受治療的膿毒性休克患者90例。用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各45例，對(duì)照組給予氫化可的松琥珀酸鈉200 mg/d緩慢靜脈滴注2 h，觀察組持續(xù)靜脈微量泵入氫化可的松琥珀酸鈉8.33 mg/h，兩組連續(xù)治療5 d。比較兩組患者的血糖指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)和預(yù)后。結(jié)果 觀察組患者的高血糖時(shí)間窗、最大血糖波動(dòng)幅度、平均血糖水平、血糖波動(dòng)系數(shù)水平等血糖指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前、治療后6 h、治療后24 h和治療后5 d的心率、中心靜脈壓和平均動(dòng)脈壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者的休克持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間和28 d病死率低于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 持續(xù)靜脈微量泵入氫化可的松琥珀酸鈉可以穩(wěn)定膿毒性休克患者的血糖波動(dòng)幅度，但是血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和預(yù)后無(wú)明顯改善。

氫化可的松；休克,膿毒性；糖皮質(zhì)激素類(lèi)；氫化可的松琥珀酸鈉；靜脈滴注；持續(xù)靜脈微量泵入

膿毒性休克是重癥膿毒癥的類(lèi)型之一，病情兇險(xiǎn)，病死率較高，即使給予患者抗菌藥物、清洗感染灶、血流動(dòng)力學(xué)支持等治療，其病死率仍然居高不下[1]。膿毒性休克患者主要表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭，病情的發(fā)生和發(fā)展與免疫功能紊亂關(guān)系密切。糖皮質(zhì)激素屬于類(lèi)固醇激素，藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗病毒、免疫抑制和抗休克等作用，是膿毒性休克患者治療的主要方法之一[2]。如果成人膿毒性休克患者給予血管升壓藥和液體復(fù)蘇后仍不能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，則建議靜脈應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素，但具體應(yīng)用劑量及方法仍存在爭(zhēng)議[3-4]。本文研究氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注和持續(xù)靜脈微量泵入對(duì)重癥膿毒血癥繼發(fā)休克患者生命體征、休克持續(xù)時(shí)間及病死率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年6月至2016年9月在本院重癥醫(yī)學(xué)科接受治療的膿毒性休克患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合2012年《國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)液體復(fù)蘇后仍存在收縮壓小于90 mm Hg或較基礎(chǔ)值下降超過(guò)40 mm Hg 或平均動(dòng)脈壓(MAP)≤65 mm Hg，需持續(xù)靜脈泵入去甲腎上腺素；(3)患者伴有組織低灌注表現(xiàn)；(4)患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期婦女；惡性腫瘤患者；自身免疫性疾病患者；近期使用過(guò)糖皮質(zhì)激素的患者；糖尿病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。90例膿毒性休克患者用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各45例，兩組患者在年齡、性別等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

APACHE Ⅱ：急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ

1.2 治療方法 兩組患者均給予積極的液體復(fù)蘇、抗感染、去甲腎上腺素保證器官組織灌注、肺保護(hù)性通氣、強(qiáng)化胰島素治療等常規(guī)治療。對(duì)照組患者給予氫化可的松琥珀酸鈉200 mg/d,靜脈滴注2 h，連續(xù)5 d；觀察組患者給予持續(xù)靜脈微量泵入氫化可的松琥珀酸鈉8.33 mg/h，連續(xù)5 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀測(cè)定患者的平均血糖水平(mean blood glucose，MBG)、最大血糖波動(dòng)幅度(largest amplitude of glycemic excursion，LAGE)、血糖波動(dòng)系數(shù)(glucose varability，GV)，統(tǒng)計(jì)高血糖時(shí)間窗(血糖大于或等于10.0 mmol/L持續(xù)時(shí)間占24 h的比例)。(2)使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者治療前及治療6、24 h和5 d時(shí)的心率(heart rate，HR)、MAP、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)等指標(biāo)。(3)記錄兩組患者休克持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)28 d病死率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的血糖指標(biāo)比較 觀察組患者的高血糖時(shí)間窗、LAGE、MBG、CV水平等血糖指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的血糖指標(biāo)比較

表3 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者治療前、治療后6 h、治療后24 h和治療后5 d的HR、CVP和MAP等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者的預(yù)后指標(biāo)比較 觀察組患者的休克持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間和28 d病死率低于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的預(yù)后指標(biāo)比較(n=45)

3 討 論

重度膿毒血癥主要是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損傷為特征的復(fù)雜臨床綜合征，膿毒性休克是膿毒癥的嚴(yán)重表現(xiàn)，液體復(fù)蘇是其重要的血流動(dòng)力學(xué)支持手段。對(duì)膿毒性休克成人患者而言，如果充分的液體復(fù)蘇和血管升壓藥物治療可以恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則不建議采用靜脈注射氫化可的松[5]。膿毒性休克可導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素水平升高，但腎上腺可能無(wú)法產(chǎn)生足夠的皮質(zhì)醇以滿足增加的應(yīng)激需要。所以，膿毒性休克時(shí)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為可彌補(bǔ)內(nèi)源性皮質(zhì)醇的相對(duì)不足，從而通過(guò)白細(xì)胞、細(xì)胞因子及一氧化氮的產(chǎn)生來(lái)改善免疫功能及炎性反應(yīng)[6]。氫化可的松琥珀酸鈉是腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥，具有抗炎、抗過(guò)敏和抑制免疫等多種藥理作用[7-8]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的高血糖時(shí)間窗、LAGE、MBG、CV水平等血糖指標(biāo)低于對(duì)照組(P<0.05)。血糖波動(dòng)幅度對(duì)膿毒性休克患者的預(yù)后影響較大，會(huì)引發(fā)低血糖，增加氧化應(yīng)激反應(yīng)，加重線粒體損傷并激活凝血系統(tǒng)，增加單核細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷和凋亡[9]。血糖時(shí)間窗可以反映血糖波動(dòng)性和穩(wěn)定性，持續(xù)微量泵入氫化可的松琥珀酸鈉較單次緩慢靜脈輸入更能穩(wěn)定患者血糖波動(dòng)幅度，維護(hù)機(jī)體代謝平衡。Weber-Carstens等[10]研究結(jié)果顯示，膿毒性休克患者持續(xù)輸入小劑量糖皮質(zhì)激素，與分次靜脈注射相比，能夠穩(wěn)定血糖，降低高鈉血癥的發(fā)生率，減少高血糖波動(dòng)幅度造成的感染后炎性反應(yīng)。兩組患者治療前、治療后6h、治療后24h和治療后5d的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，休克持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間和28d病死率相近。小劑量糖皮質(zhì)激素可以減輕膿毒性休克患者的炎性反應(yīng)、促進(jìn)循環(huán)穩(wěn)定，增加血管對(duì)縮血管藥物的敏感性，抑制擴(kuò)血管物質(zhì)生成[11-12]。糖皮質(zhì)激素還能通過(guò)維持內(nèi)皮細(xì)胞完整性，改善毛細(xì)血管通透性和心肌的正性肌力作用以改善循環(huán)，使患者能夠盡早停用血管活性藥物、逆轉(zhuǎn)休克。糖皮質(zhì)激素主要通過(guò)增強(qiáng)血管平滑肌兒茶酚胺受體對(duì)內(nèi)、外源性血管活性物質(zhì)的敏感性，改善機(jī)體的血管麻痹狀態(tài)，從而逆轉(zhuǎn)休克。微量注射泵給藥能使外源性補(bǔ)充的皮質(zhì)醇濃度更加穩(wěn)定，但在生理狀態(tài)下，皮質(zhì)醇呈“脈沖式”釋放，早晨水平最高，凌晨水平最低。膿毒性休克患者的機(jī)體通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇，以上應(yīng)激反應(yīng)可以抑制過(guò)度的炎性反應(yīng)，維持器官和機(jī)體細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[13]。但是持續(xù)靜脈泵入外源性糖皮質(zhì)激素，作用于垂體的糖皮質(zhì)激素受體可能會(huì)引起下丘腦-垂體-腎上腺軸持續(xù)負(fù)反饋抑制，影響膿毒性休克患者的預(yù)后。

綜上所述，與靜脈滴注相比，持續(xù)靜脈微量泵入氫化可的松琥珀酸鈉可以穩(wěn)定膿毒性休克患者的血糖波動(dòng)幅度，但是血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和預(yù)后無(wú)明顯改善。

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Effects of different administration modes of hydrocortisone sodium succinate on patients with severe sepsis secondary shock

ChenKe,LiYun,SuHong

(DepartmentofIntensiveCareMedicine,NeijiangMunicipalFirstPeople′sHospital,Neijiang,Sichuan641000,China)

Objective To study the influence of hydrocortisone sodium succinct by intravenous infusion or continuous intravenous micro pumping on the vital signs,shock duration,blood glucose and mortality in the patients with severe sepsis secondary shock.Methods Ninety patients with septic shock treated in our hospital from June 2014 to September 2016 were selected and divided into the control group and observasion group by using the random number table method,45 cases in each group.The control group was given hydrocortisone sodium succinct 200mg/d by slow intravenous drip for 2h,while the observasion group was given hydrocortisone sodium succinct 8.33mg/h by continuous intravenous micro pumping.The two groups were treated for continuous 5 d.The blood glucose,hemodynamics and prognosis were compared between the two groups.Results In the observasion group,the blood glucose indicators such as the time window of high blood glucose,LAGE,MBG and CV levels were lower than those in the control group,the difference had statistical significance (P<0.05).The hemodynamic indicators such as HR,CVP and MAP between the two groups before treatment and at 6,24 h and 5 d after treatment had no statistical difference between the two groups (P>0.05).The shock duration,ICU stay length,total hospital stay and 28 d mortality in the observasion group were lower than those in the control group,but the difference between the two groups had no statistical significance (P>0.05).Conclusion Continuous intravenous micro pumping of hydrocortisone sodium succinct can stabilize blood glucose fluctuation range in the patients with septic shock,but the hemodynamic indexes and prognosis have no obvious improvement.

hydrocortisone;shock,septic;glucocorticoids;hydrocortisone sodium succinct;intravenous infusion;intravenous micro pump

陳科(1966-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事重癥醫(yī)學(xué)的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.013

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1671-8348(2017)24-3354-02

2017-01-14

2017-03-24)