聶 彬 楊明華 陳一麗

（福建省腫瘤醫(yī)院/福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，福建 福州 350000）

雙肺通氣對胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下食管癌根治術(shù)高血壓老年患者的影響

聶 彬 楊明華 陳一麗

（福建省腫瘤醫(yī)院/福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，福建 福州 350000）

目的觀察雙肺通氣對胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下食管癌根治術(shù)高血壓老年患者的影響。方法隨機(jī)選擇自2016年7月至2016年12月在我院因食管癌根治術(shù)的老年患者68例，所有患者均進(jìn)行術(shù)前談話，將患者隨機(jī)分為觀察組（單腔氣管插管雙肺通氣組，n＝37例）和對照組（雙腔氣管插管單肺通氣組，n＝31例）。全憑靜脈誘導(dǎo)與維持麻醉。記錄比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)開始60 min（T1）和手術(shù)結(jié)束后雙肺通氣30 min（T2）的各項(xiàng)血流動力學(xué)指標(biāo)：有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）、每搏量變異度（SVV）、心臟指數(shù)（CI）、心率（HR）、每搏輸出量（SV）、外周動脈心排血量（CO）、中心靜脈壓（CVP）以及患者手術(shù)后的預(yù)后情況。記錄兩組患者T0、T1、T2三個不同時間中心靜脈血腫瘤壞死因子TNF-α、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、IL-10的濃度。結(jié)果兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前的各項(xiàng)血流動力學(xué)指標(biāo)均無顯著差異，觀察組在T1，CI、CO、SV、MAP大于對照組，SVV、HR觀察組小于對照組；觀察組在T2，MAP、HR小于對照組（P＜0.05）。觀察組在T1、T2，TNF-α、IL-8的濃度低于對照組；在T1、T2，IL-10高于對照組（P＜0.05）。兩組患者TNF-α、IL-8、IL-10在T0無顯著差異（P＞0.05）。患者肺部感染、術(shù)后咽痛、聲音嘶啞和住院天數(shù)，觀察組均小于對照組（P＜0.05）。結(jié)論雙肺通氣可維持老年高血壓患者手術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，并對患者的愈后產(chǎn)生良好的影響。

雙肺通氣；胸腔鏡；老年患者；高血壓

胸腹聯(lián)合腔鏡技術(shù)又叫全腔鏡技術(shù)，近年來得到了廣泛運(yùn)用。由于手術(shù)期間在以往需長時間實(shí)施單肺通氣以維持患側(cè)肺處于萎陷狀態(tài)，暴露術(shù)野，提供良好的手術(shù)條件，但長時間的操作可損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，炎性細(xì)胞被大量激活活化，肺組織在炎性反應(yīng)中損傷明顯加重[1]。近幾年來，單腔還是雙腔氣管插管的爭論從未停止過，在我院的食管癌手術(shù)麻醉中，單腔氣管插管，小潮氣量，低氣道壓、雙肺保護(hù)性通氣麻醉在全腔鏡的手術(shù)中，取得了較好的療效[2]，它緩解機(jī)械通氣對肺泡造成的損傷程度，此外還可有效抑制炎性細(xì)胞因子的合成和釋放，從而明顯改善肺泡的氧合狀態(tài)[3]。

對于普通人群的相關(guān)研究國內(nèi)已有報道，而高血壓老年患者由于其生理病理基礎(chǔ)的特殊性，卻較少有相關(guān)研究報道，本文專門針對老年患者，隨機(jī)分組，采用不同的麻醉通氣方式，對高血壓老年患者的手術(shù)過程中血流動力學(xué)、炎性指標(biāo)及其術(shù)后愈后情況進(jìn)行闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料：經(jīng)過福建省腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2016年7月至2016年12月收治的擇期食管癌根治術(shù)老年患者68例，男38例，女30例，均為當(dāng)天首臺手術(shù)。術(shù)前合并原發(fā)性高血壓Ⅰ級（低?；蛑形＝M），年齡65～80歲，規(guī)律服用降壓藥至手術(shù)當(dāng)天早晨，術(shù)前血壓基本維持在140/70 mm Hg左右。無心腦血管疾病，術(shù)前無胸外科手術(shù)史或化療、放療史，術(shù)前肺功能檢查基本正常。將患者隨機(jī)分為觀察組（雙肺通氣組，n＝37）和對照組（單肺通氣組，n＝31）。兩組患者年齡、性別比、身高、體質(zhì)量、術(shù)前血壓情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

表1 兩組患者一般情況比較

注：*表示與對照組相比P＜0.05

指標(biāo)例數(shù)男/女年齡(歲)體質(zhì)量(kg)術(shù)前血壓情況(mm Hg)觀察組n=3720/1770±561.7±6.7145±7.8對照組n=3118/1372±665.3±5.8137±6.5

表2 兩組患者術(shù)中循環(huán)指標(biāo)比較（

表2 兩組患者術(shù)中循環(huán)指標(biāo)比較（

注：*表示與對照組相比P＜0.05

時點(diǎn)組別MAP(mm Hg)HR(次/min)CVP(cm H2O)CO(L/min)SV(mL)SVV(%)CI[L/(min?m2)] T0觀察組83±1368±108.4±2.05.6±0.760±810.3±1.53.35±0.22對照組85±1572±137.9±2.85.3±0.864±99.8±1.23.18±0.21 T1觀察組84±10*61±15*8.8±2.55.8±0.6*65±7*8.8±0.9 *3.07±0.41*對照組75±878±118.6±3.24.0±0.456±511.7±1.52.63±0.46 T2觀察組89±12*74±13*8.9±2.55.4±0.367±68.9±1.13.13±0.20對照組108±988±98.7±3.65.0±0.864±69.6±0.83.18±0.22

1.2 麻醉方法：所有患者入手術(shù)室后中心靜脈穿刺，以便輸液和監(jiān)測中心靜脈壓，同時穿刺橈動脈，進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，通過Flotrac傳感器監(jiān)測外周動脈CO、心臟指數(shù)（CI）、每搏量（SV）、每搏量變異度（SVV）、直接動脈壓。監(jiān)測心電圖、右上臂無創(chuàng)血壓、HR、脈搏氧飽和度（SpO2），并接入BIS，行腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測。術(shù)中全部采用靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈輸注咪唑安定0.06～0.1 mg/kg、芬太尼5～8 μg/kg、依托咪酯0.15～0.3 mg/kg、維庫溴銨0.1～0.12 mg/kg，氣管插管后麻醉機(jī)正壓通氣。觀察組單腔氣管插管雙肺通氣Vt 5～10 mL/kg，RR 12～18次/分，PEEP 0～5 cm H2O。對照組雙腔氣管插管單肺通氣Vt 5～7 mL/kg，RR 12～20次/分，PEEP 0～5 cm H2O。所有患者均純氧通氣。手術(shù)結(jié)束后兩組患者均雙肺通氣。麻醉維持：瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg?min）、丙泊酚100～150 μg/（kg?min）、維庫溴銨1.0～1.5μg/（kg?min）泵注。呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mm Hg。

1.3 觀察指標(biāo)：在兩組患者麻醉誘導(dǎo)前，手術(shù)開始60 min，手術(shù)結(jié)束后雙肺通氣30 min三個時間點(diǎn)記錄CO、SV、CI、HR、CVP、SVV、MAP。并采集三個時間點(diǎn)的中心靜脈血并用ELISA技術(shù)測量腫瘤壞死因子TNF-α、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、IL-10的濃度。術(shù)后隨訪并對比分析兩組患者的臨床并發(fā)癥發(fā)生率和恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中循環(huán)指標(biāo)比較：見表2。

2.2 兩組不同時間點(diǎn)的免疫因子濃度：見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三種免疫因子的變化(pg/mL，x-±s)

2.3 術(shù)后臨床并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后恢復(fù)情況比較：見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）和住院天數(shù)（d）

3 討 論

高血壓老年患者血管彈性差，全身血管阻力下降，心血管系統(tǒng)功能衰退，影響臟器功能的恢復(fù)；由于術(shù)前禁食禁飲，容易發(fā)生低容量負(fù)荷，導(dǎo)致低血壓，在麻醉期間對循環(huán)血容量改變的適應(yīng)能力較差[4]。在食管癌根治手術(shù)過程中如何維持患者正常呼吸功能，維持循環(huán)的穩(wěn)定，同時減輕機(jī)械通氣導(dǎo)致的肺部并發(fā)癥對麻醉醫(yī)師無疑必須面對的挑戰(zhàn)。圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療這幾年廣泛運(yùn)用于高危手術(shù)患者，SVV是敏感性及特異性兼?zhèn)涞囊豁?xiàng)監(jiān)測容量前負(fù)荷的重要指標(biāo)?，F(xiàn)有研究表明，SVV監(jiān)測胸腔鏡手術(shù)單肺通氣的患者時，能準(zhǔn)確性的反映血容量的變化[5]。在腫瘤切除手術(shù)中通過SVV和CI相互參考，可以指導(dǎo)補(bǔ)液，避免血容量過多，以此同時可以改善肺功能，促進(jìn)術(shù)后肺功能回復(fù)，從而使術(shù)中的血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，是值得推薦的監(jiān)測手段[6]。

從表2我們可以發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)過程中單肺通氣時肺內(nèi)分流增加，心臟后負(fù)荷增大，容易發(fā)生低氧血癥，心肌細(xì)胞因氧供不足而導(dǎo)致收縮力下降，所以SV、CI、CO較雙肺通氣組均有所下降，由于容量血管擴(kuò)張和胸內(nèi)壓升高，常常伴隨平均動脈血壓下降，心率反射性增快。因此，在老年患者行全麻單肺通氣時，除了要加強(qiáng)呼吸的管理及改善低氧血癥以外，還要注意血液動力學(xué)的變化，尤其在術(shù)前已有心功能不全的老年患者[7]。對于手術(shù)開始單肺通氣60 min的患者，SVV高于觀察組，考慮為患者SV、CO下降，引起心臟功能輸出量的改變，從而提示血容量不足，在擴(kuò)容治療后，血液循環(huán)逐漸恢復(fù)穩(wěn)定。除外科手術(shù)因素外，單肺通氣的通氣方式引起的肺缺血再灌注損傷，有可能影響術(shù)后患者的血流動力學(xué)變化[8]。該研究觀察到術(shù)后雙肺通氣30 min，對照組的MAP、HR均高于觀察組，暗示高血壓老年患者的單肺通氣后血流動力學(xué)的調(diào)節(jié)能力差，在應(yīng)激狀態(tài)下容易引起動脈血壓的升高，心率加快，無形中加大了術(shù)后腦卒中的風(fēng)險。

免疫因子常常能反應(yīng)圍手術(shù)期患者的生理變化，也是提示感染和愈后的間接依據(jù)，IL-8是肺部炎性反應(yīng)中的特異性細(xì)胞因子[9]，IL-10反映機(jī)體抗炎的程度，TNF-α又和多種炎性因子相互協(xié)同。通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)觀察組的IL-8、TNF-α在術(shù)中60 min、術(shù)后30 min都低于對照組，而IL-10在術(shù)中60 min、術(shù)后30 min都高于對照組?？梢婋p肺通氣組炎性因子術(shù)中釋放減少，并持續(xù)到術(shù)后，抗炎反應(yīng)卻有所加強(qiáng)。

與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)的優(yōu)勢已有報道。雙腔氣管導(dǎo)管在使用過程中操作步驟多，即使應(yīng)用纖維支氣管鏡也不能有效實(shí)現(xiàn)完全對位，導(dǎo)致患者的開胸側(cè)肺無法完全萎陷，手術(shù)過程中術(shù)野暴露不佳，影響患者手術(shù)效果，而我院通常使用單腔氣管插管后小潮氣量雙肺通氣，取得了良好的效果。本研究顯示（表4），試驗(yàn)組術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，考慮可能有以下幾個因素：對照組插管后，體位改變后需要多次纖維支氣管鏡進(jìn)行定位；雙腔管管腔直徑較粗，對氣道黏膜刺激較大；雙腔管刺激隆突，造成氣道分泌物增多；雙腔氣管插管單肺通氣過程中，患側(cè)肺持續(xù)處于萎陷狀態(tài)等，這幾項(xiàng)因素增加了呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)生肺部感染的概率升高，患者的住院和恢復(fù)時間延長。

綜上所述，單腔氣管插管雙肺通氣可以有效維持血液循環(huán)穩(wěn)定，減少雙腔氣管插管引起的咽部不適，減輕炎性反應(yīng)，明顯降低高血壓老年食管癌患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，與單肺通氣相比較，加快患者的預(yù)后，并減少住院時間。

參考文獻(xiàn)

[1] 付笑飛,劉東雷,王建軍.單肺通氣方式對食管癌患者圍手術(shù)期炎性細(xì)胞因子和氧自由基的影響[J].腫瘤防治研究,2010,37(8):946-948.

[2] 柳碩巖,黃書榮,王楓,等.單腔、雙腔氣管插管在胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下食管癌三野根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志, 2015,31(5):264-266.

[3] 趙紅玉,周曉剛,孟馥芬.2種氣管插管人工氣胸食管癌根治術(shù)臨床療效比較[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報 ,2016,39(9):1119-1122.

[4] 陳俊勇,葉靖,郭娜,等.保護(hù)性漲肺對食管癌根治術(shù)高血壓老年患者的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(1):15-20.

[5] 王翔鋒,馮藝,楊拔賢,等.每搏變異度監(jiān)測胸腔鏡手術(shù)患者單肺通氣時血容量變化的準(zhǔn)確性[J].中華麻醉學(xué)雜志,2010,30(9):1133-1135.

[6] 蔡勤芳,袁維秀,米衛(wèi)東.不同潮氣量通氣患者液體治療時每搏量變異度判斷擴(kuò)容效應(yīng)的閾值[J].中華麻醉學(xué)雜志,2010,30(7):817-819.

[7] 藍(lán)嵐,張朝群,歐陽葆怡,等.每搏量變異率在老年胸科手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(2):299-301.

[8] 李燕虹,王天龍,趙磊.以心指數(shù)/每搏指數(shù)/每搏量變異度為導(dǎo)向的老年患者開胸肺葉切除術(shù)液體管理的臨床研究[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2013,34(5):385-389.

[9] Kotani M,Kotani T,lshizaka A,et al.Neutrophil depletion at Ltenuates interleukJn-8 production in mild overstretch ventilated normal rabbit lung[J].Crit Care Med,2004,32(2):514-519.

The Effect of Two-lung Ventilation on Thoracoscopy Combined with Laparoscopic Radical Resection of Esophageal Cancer in Elderly Patients with Hypertension

NIE Bin, YANG Ming-hua, CHEN Yi-li
(Fujian Cancer Hospital&Affiliated Cancer Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou 350014, China)

ObjectiveTo observe the effect of two-lung ventilation on thoracoscopy combined with laparoscopic radical resection of esophageal cancer in elderly patients with hypertension.Methods68 elderly patients with esophageal radical surgery were randomly selected from our hospital during July 2016 and December 2016, and all patients would have the preoperative conversation. The patients were randomly divided into observation group (n=37 cases) and control group (singlelung ventilation group, n=31). The hemodynamic parameters of the two groups were compared before the anesthesia induction (T0), 60 minutes after the beginning of the operation (T1) and 30 minutes after two-lung ventilation at the end of the operation (T2), that is, the mean arterial pressure (MAP) stroke volume variability (SVV), cardiac index (CI), peripheral arterial cardiac output (CO), stroke volume (SV), heart rate (HR), central venous pressure (CVP), and postoperative recovery of patients. Record the concentration of T0, T1,T2in different time of venous blood TNF-α, IL-8, IL-10.ResultsThere were no significant differences in hemodynamics before induction of anesthesia. The cardiac index (CI), peripheral arterial cardiac output (CO) and stroke volume (SV) were significantly higher than those in the control group, while stroke volume variability (SVV), heart rate (HR) in the observation group was smaller than those in the control group (P＜0.05). 30 minutes after two-lung ventilation at the end of the operation, MAP and HR in the observation group were significantly lower than those in the control group (P＜0.05). Observation group of concentration of IL-8,TNF-α in T1, T2is smaller than the control group,IL-10 is contrary (P＜0.05). The concentration of three compared with two groups in T0 had no significant difference (P＞0.05).The patients with hoarseness, atelectasis and pulmonary infection and hospitalization days in the observation group were smaller than those in the control group (P＜0.05).ConclusionTwo-lung ventilation can maintain hemodynamics stability in elderly patients, improve the general condition of patients, and have a positive effect on the prognosis of patients.

Two-lung ventilation; Thoracoscopy; Elder patients; Hypertension

R544.1

B

1671-8194（2017）22-0001-03

福建省衛(wèi)生與計劃生育委員會青年科研課題支持（2014-1-16）