王德生， 蘇慶杰， 龍發(fā)青， 王 杰

病灶彌漫的可逆性胼胝體壓部病變綜合征4例臨床分析

王德生1， 蘇慶杰1， 龍發(fā)青1， 王 杰2

可逆性胼胝體壓部病變綜合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)是近年來提出的由各種病因引起的累及胼胝體壓部的臨床影像綜合征，其特征性影像學(xué)表現(xiàn)為胼胝體壓部(SCC)的卵圓形、條形病灶，可伴有雙側(cè)腦白質(zhì)對(duì)稱性彌漫性病變[1,2]，一段時(shí)間后可完全消失。本病臨床癥狀缺乏特異性，治療后大多預(yù)后良好，一般不遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。病因主要包括感染、代謝紊亂、高原性腦水腫、癲癇發(fā)作或服用抗癲癇藥物、抗精神分裂藥物及抗腫瘤藥物等。感染引起的RESLES常見于兒童和青壯年[3]，臨床上主要病變?yōu)槟X炎或腦病癥狀，大多癥狀較輕，常以病毒、細(xì)菌感染為主，近年也有支原體、立克次體和瘧原蟲感染的報(bào)道[4,5]。已知的因感染發(fā)病病例，約半數(shù)無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染依據(jù)，腦脊液檢查正常。目前國內(nèi)對(duì)該病報(bào)道較少，且多為病情較輕，病變局限于胼胝體。現(xiàn)我們回顧性分析4例除胼胝體病變外伴有雙側(cè)腦白質(zhì)對(duì)稱性彌漫性病變患者，均為感染誘因，結(jié)合文獻(xiàn)資料，分析其臨床特點(diǎn)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

病例1：男性，31歲，因咽痛3 d，惡心、嘔吐2 h于2012年5月12日入院?；颊?012年5月9日出現(xiàn)咽痛，無發(fā)熱，入院前2 h出現(xiàn)惡心、劇烈嘔吐。入院查體：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、躁動(dòng)，顱神經(jīng)(-)，肌力、肌張力腱反射正常，腦膜刺激征(+)，病理反射(-)。輔助檢查：頭部CT未見異常；肌酶：4050 U/L；肌紅蛋白：737 μg/L；余血液檢查未見異常；治療上給予抗感染、胃黏膜保護(hù)。2012年5月15日患者病情加重，呈淺昏迷狀態(tài)，行腦脊液檢查未見異常。2012年5月17日頭部MRI：雙側(cè)大腦半球廣泛性腦白質(zhì)異常信號(hào)；視頻腦電圖示雙側(cè)大腦半球廣泛異常放電；按急性脫髓鞘腦病于同日給予甲強(qiáng)龍500 mg治療，2012年5月19日神志轉(zhuǎn)清，對(duì)答偶有不切題。2012年5月22日甲強(qiáng)龍減量至250 mg，患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征消失，患者要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，給予辦理出院。1 m后電話隨訪，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查頭部MRI未見異常。

病例2：男性，39歲，因發(fā)熱伴抽搐發(fā)作1 d于2014年8月3日入院。2014年8月2日出現(xiàn)發(fā)熱伴有頻繁癲癇大發(fā)作，頭部CT未見異常。入院查體：表情淡漠，問話不答，顱神經(jīng)(-)，四肢肌力、肌張力正常，腦膜刺激征(-)，病理征(-)。輔助檢查：腦脊液檢查正常；肌酐512 μmol/L，尿素氮49.06 mmol/L，腎小球?yàn)V過率8 ml/min；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶167 U/L；腦脊液正常；胸部CT示雙肺墜積性肺炎；視頻腦電圖：雙側(cè)大腦半球廣泛異常；入院后按病毒性腦炎、癥狀性癲癇、肝腎功能損傷處理；2014年8月5日頭部MRI平掃+增強(qiáng)掃描：雙側(cè)橋臂、雙側(cè)內(nèi)囊后肢、胼胝體、放射冠區(qū)對(duì)稱性彌漫性增高信號(hào)，增強(qiáng)未見強(qiáng)化；同日給予加用地塞米松20 mg靜滴；2014年8月7日神志轉(zhuǎn)清，少語，余神經(jīng)科查體未見異常；2014年8月11日患者肝腎功能有所好轉(zhuǎn)，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，地塞米松減量至5 mg，因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院，出院后未繼續(xù)治療，3 m后當(dāng)?shù)亻T診復(fù)診，肝腎功能正常，頭部MRI病灶消失。

病例3，男性，29歲，因惡心、嘔吐、腹瀉2 d，意識(shí)不清2 h于2015年7月6日入院?；颊?015年7月4日出現(xiàn)腹瀉癥狀，每次量少，呈粘液樣，無發(fā)熱，在我院門診補(bǔ)液治療，期間出現(xiàn)行為異常、反應(yīng)遲鈍、少語，入院前2 h出現(xiàn)呼之不應(yīng)。入院后查體：淺昏迷狀態(tài)，粗測左側(cè)肢體肌力差，雙側(cè)Babinski征(-)，腦膜刺激征(-)。輔助檢查：肌酐154 μmol，APTT 43.2 s，余血液結(jié)果正常；頭部CT平掃未見異常；頭部MRI示：胼胝體、雙側(cè)橋臂、雙側(cè)大腦半球腦白質(zhì)彌漫性對(duì)稱性異常信號(hào)，DWI呈明顯高信號(hào)(見圖1)；視頻腦電圖：雙側(cè)大腦半球彌漫性慢波；腦脊液檢查正常；入院后患者病情加重，出現(xiàn)凝血功能障礙、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍，頻繁出現(xiàn)抽搐；2015年7月7日因病情危重轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科治療，同時(shí)在抗癲癇、肝腎功能保護(hù)及抗感染基礎(chǔ)上按脫髓鞘腦病給予甲強(qiáng)龍1 g沖擊治療，患者于重癥醫(yī)學(xué)科治療1 w后神志轉(zhuǎn)清，轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療，查體對(duì)答切題，稍有反應(yīng)遲鈍，四肢乏力，繼續(xù)激素治療減量至40 mg后停藥，5 d后臨床癥狀消失，2015年7月29日復(fù)查頭部MRI，病灶完全消失。

病例4，男性，62歲，因左側(cè)肢體無力6 h、抽搐發(fā)作30 min于2015年7月26日入院。其為病例3父親，一直照顧其患病兒子，起病前3 d有上呼吸道感染癥狀，發(fā)病后出現(xiàn)左側(cè)偏癱，肌力4級(jí)，繼之出現(xiàn)兩次抽搐發(fā)作，頭部CT未見異常，按急性腦梗死、癥狀性癲癇處理，2015年7月28日頭部MRI平掃+增強(qiáng)掃描示：胼胝體雙側(cè)皮質(zhì)下對(duì)稱性多發(fā)異常信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化(見圖2)，腦脊液檢查正常，考慮與其兒子可能患相同疾病，并請(qǐng)感染科會(huì)診，排除傳染性疾病可能，按經(jīng)驗(yàn)給予抗病毒及甲強(qiáng)龍1 g治療；1 w后患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征消失，2015年8月8日復(fù)查頭部MRI，異常信號(hào)基本消失。

圖1 治療前后對(duì)比，治療前可見DWI腦白質(zhì)廣泛對(duì)稱性異常信號(hào)

圖2 治療前后對(duì)比，因MR檢查較及時(shí)，可見病灶尚未完全顯示，但以胼胝體為主

2 討 論

SCC可逆性病變于1999年由Kim等[6]首次報(bào)道。隨著頭部MRI廣泛使用，近10余年來，國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)的存在于胼胝體壓部的可逆性病變病例逐漸增多。2004年，Tada等[7]提出了伴SCC可逆性病變的輕度腦炎/腦病(mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion,MERS)這一概念，但MERS僅能解釋兒童發(fā)生的SCC可逆性病變，對(duì)成人并不完全適用。2011年，Garcia- Monco 等[8]詳細(xì)描述了這一臨床影像綜合征，提出了RESLES這一新術(shù)語。RESLES的病因復(fù)雜，主要與感染、代謝紊亂(嚴(yán)重低血糖及高鈉血癥)、高原性腦水腫、癲癇發(fā)作或服用抗癲癇藥物、抗精神分裂藥物及抗腫瘤藥物等有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前認(rèn)為，興奮性神經(jīng)毒性細(xì)胞水腫是本病發(fā)病的病理生理學(xué)機(jī)制。興奮性氨基酸谷氨酸和非N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體結(jié)合介導(dǎo)鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而產(chǎn)生細(xì)胞毒性水腫。這種發(fā)生在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和髓鞘的可逆性水腫，隨著致病因素消除好轉(zhuǎn)，影像學(xué)改變消失，影像學(xué)上病灶A(yù)DC值降低，也支持細(xì)胞毒性水腫。RESLES的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要與其多種病因有關(guān)，感染起病者常呈腦炎或腦病表現(xiàn)，最常見癥狀包括頭痛、發(fā)熱、意識(shí)改變和癲癇發(fā)作，局灶性神經(jīng)功能缺失及視覺相關(guān)癥狀報(bào)道也較多[8]。頭部MRI是診斷該病的首選檢查，特征性表現(xiàn)為SCC(常位于中心區(qū))橢圓形或條狀病變，如出現(xiàn)整個(gè)胼胝體壓部受累的條狀病變，稱為回旋鏢征(Boomerang sign)[5]。T1WI上病灶呈等或低信號(hào)，T2WI/FLAIR和DWI上均為高信號(hào)，但以DWI高信號(hào)較為明顯，ADC值降低，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化。病變不單局限于SCC，也可出現(xiàn)在膝部、體部，甚至累及皮質(zhì)下白質(zhì)、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)，且病灶皆為可逆性。Garcia- Monco等[8]于2011年提出了RESLES的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)患者有神經(jīng)系統(tǒng)功能受損；(2)頭部MRI可見SCC病變,且在隨訪過程中可完全消失或者顯著改善；(3)伴或不伴胼胝體以外的病變。他們認(rèn)為只要主要病變位于SCC就需考慮到本病可能，但需要注意與累及SCC的急性彌漫性腦病及常見的脫髓鞘疾病或腫瘤性疾病相鑒別?；谝陨系脑\斷標(biāo)準(zhǔn)，我們排除了相關(guān)需鑒別疾病后，將4例患者診斷為RESLES。

目前國內(nèi)外報(bào)道的RESLES大多癥狀較輕，多數(shù)病變位于胼胝體內(nèi)，一般治療就可痊愈，國內(nèi)2010年以來僅報(bào)道30余例，無嚴(yán)重病例，可能與對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足造成漏診及誤診有關(guān)。我們收集的4例病例，病灶彌漫，位于胼胝體及胼胝體外廣泛腦白質(zhì)區(qū)域，臨床癥狀較重，3例臨床表現(xiàn)為病毒性腦炎癥狀，如發(fā)熱、意識(shí)障礙、癲癇大發(fā)作、肢體癱瘓等，1例呈急性腦梗死表現(xiàn)，出現(xiàn)明顯的一側(cè)肢體癱瘓，腦脊液檢查均未見異常，頭部MR未見大腦皮質(zhì)損害。目前已知的腦炎樣發(fā)病病例，約半數(shù)以上未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染證據(jù)。病例2、例3出現(xiàn)急性多器官功能障礙，考慮致病因素較強(qiáng)，除引起大腦白質(zhì)損傷外，介導(dǎo)多器官免疫損傷，但在給予大劑量激素治療后，伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而好轉(zhuǎn)，推測受益于激素減輕神經(jīng)髓鞘的細(xì)胞毒性水腫、抑制免疫反應(yīng)及應(yīng)激狀態(tài)下的保護(hù)作用。4例患者病灶均較彌漫，考慮致病性較強(qiáng)的感染源導(dǎo)致過強(qiáng)的免疫損傷與癲癇抽搐時(shí)的神經(jīng)元過度放電共同作用，導(dǎo)致大量興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，形成范圍更廣泛的細(xì)胞毒性水腫。病例3、例4為父子關(guān)系，病例4為照顧病例3時(shí)發(fā)病，有密切接觸，但2人發(fā)病間隔超過20 d，分別為消化道和呼吸道癥狀起病，推測為同一病原體感染可能性不大，考慮可能存在一定的遺傳易感性，但目前國內(nèi)外尚未有相關(guān)報(bào)道，因條件受限沒有檢測出相關(guān)病原體及完成基因?qū)W檢測。最近的研究表明，胼胝體外病變的出現(xiàn)常提示預(yù)后不良，而胼胝體其他部位是否出現(xiàn)病灶與預(yù)后并無明顯聯(lián)系[9]，這與4例病例病灶范圍廣泛、病情較重的情況相吻合。我們認(rèn)為，雖然大多數(shù)RESLES癥狀較輕，病灶局限于胼胝體，但一旦累及胼胝體外廣泛腦白質(zhì)區(qū)，神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀更明顯，易出現(xiàn)多器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，使病情表現(xiàn)更加復(fù)雜，預(yù)后可能較差，這種情況下，在考慮存在該病可能后，在針對(duì)病因治療的基礎(chǔ)上及早給予足量糖皮質(zhì)激素治療可逆轉(zhuǎn)病情，改善預(yù)后。

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2017-06-09；

2017-07-30

(1.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，海南 海口 570311；2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南 ?？?570102)

蘇慶杰，E-mail：qingjiesu@163.com

1003-2754(2017)08-0734-02

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