夏 聰， 楚 蘭， 張藝凡， 李 媛， 陳美秋， 倪睿涵， 況時(shí)祥

他克莫司治療重癥肌無(wú)力臨床療效及淋巴細(xì)胞亞群變化分析

夏 聰1， 楚 蘭2， 張藝凡2， 李 媛2， 陳美秋1， 倪睿涵1， 況時(shí)祥3

目的 探討他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療重癥肌無(wú)力(MG)的臨床療效以及淋巴細(xì)胞亞群變化。方法 將76例MG患者分為實(shí)驗(yàn)組(n=46)和對(duì)照組(n=30)，實(shí)驗(yàn)組為他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)照組為糖皮質(zhì)激素治療。比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組許氏臨床絕對(duì)評(píng)分、重癥肌無(wú)力定量評(píng)分(QMGs)、淋巴細(xì)胞亞群。結(jié)果 與治療前相比，實(shí)驗(yàn)組治療后1 m、3 m、6 m許氏臨床絕對(duì)評(píng)分、QMGs均顯著降低(P<0.05)，CD4+、CD19+治療后3 m、6 m也降低且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者治療后1 m許氏評(píng)分、QMGs具有明顯差異(P<0.05)，CD4+治療后3 m、6 m差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素比單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素早期癥狀改善明顯，且對(duì)CD4+抑制也更顯著。

重癥肌無(wú)力； 糖皮質(zhì)激素； 他克莫司； 治療

重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)是一種由乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor，AChR)抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與，累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無(wú)力的獲得性自身免疫性疾病[1]。臨床表現(xiàn)為骨骼肌無(wú)力和易疲勞性，該病慢性遷延，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者的累及呼吸肌，危及生命。目前治療以藥物對(duì)癥治療、免疫調(diào)節(jié)藥物、血漿置換、胸腺切除術(shù)治療和支持療法等，尚無(wú)治愈方法[2]。糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid，GC)作為免疫抑制劑的現(xiàn)廣泛應(yīng)用于MG的治療，但其伴隨大量的不良反應(yīng)使其成為雙刃劍，同時(shí)部分患者使用激素后仍難以有效控制疾病[3]。本研究將回顧性研究我院MG患者使用他克莫司(Tacrolimus，F(xiàn)K506)聯(lián)合GC治療的療效及不良反應(yīng)。探索MG患者新型免疫抑制藥的應(yīng)用，從而為MG選擇更優(yōu)治療方案提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年12月-2016年11月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的76例MG患者。包括48例女性及28例男性患者，年齡在14～75歲之間。

根據(jù)GC治療是否同時(shí)添加FK506治療分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組為FK506+GC組，共46例，包括30例女性及16例男性患者，改良Osserman臨床分型：MGⅠ型20例，MGⅡa型10例，MGⅡb型10例，MG Ⅲ型4例，MG Ⅳ型2例。對(duì)照組為GC組，共30例，包括18例女性及12例男性患者，改良Osserman臨床分型：MGⅠ型16例，MGⅡa型6例，MGⅡb型6例，MGⅢ型1例，MGⅣ型1例。所用患者使用免疫抑制劑前均被告知并簽署知情同意書(shū)。根據(jù)赫爾辛基宣言，相關(guān)研究均經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)骨骼肌肌無(wú)力呈斑片狀分布，表現(xiàn)出癥狀的波動(dòng)性和肌肉的易疲勞性；肌無(wú)力癥狀晨輕暮重，休息后緩解、好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重，以眼外肌最常受累;(2)重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查示低頻刺激波幅遞減10%以上;(3)藥理學(xué)表現(xiàn)：新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性。在具有MG典型臨床特征的基礎(chǔ)上，具備藥理學(xué)特征和(或)神經(jīng)電生理學(xué)特征，臨床上則可診斷為MG[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病、肝腎功能異常、腫瘤或各種感染性疾病;(2)他克莫司藥物過(guò)敏;(3)治療前1 m內(nèi)使用過(guò)免疫抑制劑，或本研究開(kāi)始后使用了其他特殊免疫抑制劑，如:硫銼嘌呤、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素A、來(lái)氟米特等;(4)用藥不規(guī)范或隨訪時(shí)間不足6 m。

1.3 治療方案 所用患者均住院治療，采用每日0.5 g甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注，根據(jù)患者癥狀改善情況逐漸減量，最后減為120～80 mg時(shí)改為甲潑尼龍片或者醋酸潑尼松片40～60 mg口服，根據(jù)病情變化1～2 w減4 mg。46人住院期間或出院時(shí)加用他克莫司膠囊(杭州中美華東)，F(xiàn)K506給藥方案：3～4 mg/d，分兩次于餐前1 h服用，每月監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度并根據(jù)血藥濃度調(diào)整藥物劑量，使血藥濃度維持在4～8 ng/ml。其余30人只使用GC。所用患者每月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，每3 m復(fù)查淋巴細(xì)胞亞群，服用GC期間均予補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣保護(hù)胃黏膜等藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)MG嚴(yán)重程度量化指標(biāo)選用許氏絕對(duì)評(píng)分量表[4]和重癥肌無(wú)力定量評(píng)分(Quantitative Myasthenia Gravis score，QMGs)[5]，評(píng)估時(shí)間為治療前和治療后1 m、3 m、6 m，評(píng)估前8 h停用膽堿酯酶抑制劑，統(tǒng)計(jì)兩組患者治療前后臨床評(píng)分相關(guān)指標(biāo)變化情況;(2)每3 m復(fù)查淋巴細(xì)胞亞群，觀察淋巴細(xì)胞亞群和病情變化關(guān)系;(3)每月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)血壓、血糖等，記錄患者不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 實(shí)驗(yàn)組46例，包括：男性16例，女性30例；漢族41例(89.13%)，少數(shù)民族5例(10.76%)，平均年齡42.17歲，平均發(fā)病年齡為38.37歲。對(duì)照組30例，包括：男性12例，女性18例；漢族27例(90%)，少數(shù)民族3例(10%)，平均年齡38.97歲，平均發(fā)病年齡為36.10歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組療效比較 實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)與治療前相比，治療后1 m、3 m、6 m許氏臨床絕對(duì)評(píng)分、QMGs均降低，結(jié)果顯示差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CD4+、CD19+治療后3 m、6 m也均降低，結(jié)果顯示具有顯著性差異(P<0.05)，CD8+治療3 m、6 m后較治療前無(wú)明顯差異(P>0.05)。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者治療后1 m許氏評(píng)分、QMGs較對(duì)照組具有明顯差異，結(jié)果顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CD4+細(xì)胞治療后3 m、6 m后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CD8+、CD19+無(wú)明顯差異(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

2.3 不良反應(yīng) 治療6 m評(píng)估患者不良反應(yīng)情況，其中實(shí)驗(yàn)組患者中，白細(xì)胞數(shù)量下降3 例，肝功能異常2 例，腎功能異常2人，血糖升高3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為21.7%(10/46)；對(duì)照組患者中，血象升高2例，腎功能異常3人，血小板數(shù)量降低2例，肝功能異常4 例，血糖升高2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為43.33%(13/30)。兩組患者6 m后不良反應(yīng)發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組基本資料

兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各項(xiàng)評(píng)分及淋巴細(xì)胞亞群比較

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較#P<0.05;CD4+、CD8+、CD19+單位為百分比

3 討 論

MG屬于自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制仍未完全明確?，F(xiàn)治療目標(biāo)是精準(zhǔn)化治療，以調(diào)節(jié)免疫、恢復(fù)機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)為主[6,7]。GC是MG主要治療藥物，可使大部分患者獲得完全緩解或顯著改善，但由于GC副作用較多且部分患者需長(zhǎng)期維持治療。因此，越來(lái)越多新型免疫抑制劑應(yīng)用于MG的治療，以縮短GC使用周期，減少GC用量，使MG患者獲得最佳治療效果和最少不良反應(yīng)。

FK506作為新型免疫抑制劑，由于其在器官移植后免疫抑制治療中效果較為突出，近年來(lái)也逐漸應(yīng)用于神經(jīng)免疫性疾病，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，現(xiàn)已被推薦作為MG免疫治療的二線藥物，應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1]。FK506是一種大環(huán)內(nèi)酯類強(qiáng)效免疫抑制劑，其通過(guò)進(jìn)入T淋巴細(xì)胞與FK506結(jié)合蛋白12(FK506 binding protein 12，F(xiàn)KBP12)結(jié)合形成藥物-FKBP復(fù)合物，抑制鈣調(diào)磷酸酶活性，從而抑制T細(xì)胞的活化及白細(xì)胞介素-2(interleukin-2，IL-2)等細(xì)胞因子的合成；FK506還可以通過(guò)干預(yù)樹(shù)突狀細(xì)胞的成熟，影響其抗原呈遞功能，發(fā)揮間接免疫調(diào)控作用，誘導(dǎo)T細(xì)胞無(wú)能和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory cells，Tregs)的產(chǎn)生等，從而誘導(dǎo)MG患者的免疫耐受[8]。近年來(lái)，F(xiàn)K506用于MG治療逐漸增多，主要集中于難治性MG，研究發(fā)現(xiàn)單用或者聯(lián)合激素治療能使MG患者癥狀改善，并可不同程度減少激素用量及不良反應(yīng)。馮慧宇等[9]觀察36例難治性MG患者經(jīng)FK506聯(lián)合GC治療至少7 m后發(fā)現(xiàn)，24例患者治療有效，其ADL評(píng)分下降，MGFA分型改善，但其中難治性眼肌型患者效果欠佳。易芳芳等[10]在使用他克莫司治療18例難治性全身型MG患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，1 m后各項(xiàng)主要評(píng)定指標(biāo)即出現(xiàn)明顯改善，在以后隨訪的5 m內(nèi)仍進(jìn)一步持續(xù)改善。Cruz等[11]通過(guò)對(duì)12篇關(guān)于他克莫司在MG治療作用進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示在難治性MG和新發(fā)MG中，他克莫司能有效降低QMGs和GC的副作用，其長(zhǎng)期使用安全有效的。

本研究對(duì)76例MG患者進(jìn)行了研究，其中46例為FK506+GC治療，30例為單獨(dú)使用GC治療。我們通過(guò)對(duì)所有患者治療前后進(jìn)行許氏臨床絕對(duì)評(píng)分、QMGs評(píng)分，并定期復(fù)查淋巴細(xì)胞亞群。通過(guò)以上指標(biāo)比較FK506+GC與GC兩組治療療效。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療后1 m、3 m、6 m許氏臨床絕對(duì)評(píng)分、QMGs較治療前均降低，且許氏臨床絕對(duì)評(píng)分治療1 m后較對(duì)照組改善明顯。該結(jié)果顯示，在疾病治療早期，加用FK506可使疾病癥狀得到更好控制，較單獨(dú)使用GC改善更明顯，能有效的減少GC用量及控制疾病的進(jìn)展。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組治療后3 m、6 m示CD4+、CD19+明顯降低，而CD8+治療前后無(wú)明顯差異。與對(duì)照組相比，CD4+治療后3 m、6 m較對(duì)照組明顯降低，CD8+為治療6 m后表現(xiàn)明顯差異，而CD19+治療無(wú)明顯差異(P>0.05)。淋巴細(xì)胞亞群為機(jī)體免疫功能監(jiān)測(cè)重要指標(biāo)，其中CD4+、CD8+、CD19+分別代表輔助性T細(xì)胞(Th)、抑制性T細(xì)胞(TS)和B細(xì)胞，MG存在T細(xì)胞失衡和B細(xì)胞的活化，可通過(guò)監(jiān)測(cè)上述分子以評(píng)估機(jī)體免疫情況[12]。研究表明，T細(xì)胞及其細(xì)胞因子在MG的發(fā)病機(jī)制中起重要的調(diào)節(jié)作用，Th1細(xì)胞分泌的白細(xì)胞介素2(IL-2)和干擾素γ(INR-γ)，激活免疫反應(yīng)；Th2細(xì)胞分泌IL-4、IL-10等反饋抑制Th1調(diào)節(jié)細(xì)胞活性，同時(shí)誘導(dǎo)B細(xì)胞成熟、輔助自身免疫性抗體的產(chǎn)生，導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展[13]。他克莫司可在早期抑制T細(xì)胞，特別是輔助T(Th)細(xì)胞，減少抗體的產(chǎn)生[14，15]。因此，對(duì)于MG患者淋巴細(xì)胞亞群顯示CD4+明顯增高者，建議加用FK506。

最后我們記錄了兩組患者經(jīng)過(guò)6 m治療后不良反應(yīng)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為21.7%(10/46)，以血糖升高和血象異常較多；對(duì)照組患者中不良反應(yīng)發(fā)生率為43.33%(13/30)，以肝功能異常和血象異常較多。兩組患者6 m后不良反應(yīng)發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，F(xiàn)K506聯(lián)合GC較單獨(dú)使用GC者不良反應(yīng)明顯降低。同時(shí)，使用FK506治療時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者血糖和血象變化，GC治療時(shí)應(yīng)注意肝功能異常問(wèn)題。

綜上，F(xiàn)K506聯(lián)合GC比單獨(dú)使用GC早期癥狀改善明顯，且不良反應(yīng)也較單獨(dú)使用GC少。同時(shí)，F(xiàn)K506聯(lián)合GC降低CD4+分子明顯好于單獨(dú)使用GC組，而對(duì)于CD19+則無(wú)明顯差異，因此，對(duì)于淋巴細(xì)胞亞群示CD4+偏高患者建議加用他克莫司。

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Clinical efficacy and lymphocyte subsets changes of tacrolimus for the treatment of Myasthenia Gravis

XIA Cong,CJU Lan,ZHANG Yifan,et al.

(Department of Neurology,Guizhou Medical University,Guiyang 550004,China)

Objective To investigate the clinical efficacy and impact on lymphocyte subsets of myasthenia gravis patients treated by tacrolimus combined with glucocorticoid.Methods A total of 76 cases of patients with myasthenia gravis were divided into observation group(n=46) and control group(n=30).The clinical absolute scores,OMGs and lymphocyte subsets were compared between the two groups.Results Compared with before treatment,after 1,3 and 6 months of treatment,the clinical absolute scores and QMGs lowered obviously in observation group (P<0.05).After 3 and 6 months of treatment,CD4+and CD19+lowered obviously in observation group,the difference was significant (P<0.05).Compared with control group,after 1 months of treatment,the clinical absolute scores and QMGs lowered obviously in observation group,the difference was significant (P<0.05).After 3 and 6 months of treatment,CD4+and CD19+lowered obviously in observation group,the difference was significant (P<0.05).Conclusion In the early stage using tacrolimus combined with glucocorticoid can obviously alleviate the muscle weakness and descend CD4+.

Myasthenia gravis； Glucocorticoid； Tacrolimus； Treatment

2017-04-13；

2017-05-29

貴州省科技合作計(jì)劃[黔科合LH字(2016)7251號(hào)]；貴陽(yáng)市人民政府-貴州醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合基金[筑科合同(2016100)007號(hào)]

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)病學(xué)教研室，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550004；3.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550003) 通迅作者：楚 蘭，E-mail：chulan8999@yeah.net

1003-2754(2017)08-0714-04

R746.1

A