郭海峰， 李 韶， 李曉鳳， 陳嘉峰

鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)因素分析

郭海峰1， 李 韶2， 李曉鳳1， 陳嘉峰1

目的 以頸部動(dòng)脈彩色多普勒超聲(carotid artery color Doppler ultrasound，CDUS)評估鎖骨下動(dòng)脈(subclavian artery，SubA)支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)的發(fā)生率，并分析引起支架內(nèi)再狹窄的可能影響因素。方法 回顧性分析35例鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)患者，收集一般資料、生化指標(biāo)、支架植入資料、收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)，分析其與支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)性。結(jié)果 本研究中CDUS評估鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄率約為31.4%(11/35)。單因素分析顯示吸煙、糖尿病、同型半胱氨酸濃度水平、支架長度在再狹窄組和無再狹窄組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論 鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄率約為31.4%。ISR與吸煙、糖尿病、支架長度、同型半胱氨酸水平有關(guān)，可以作為ISR的預(yù)測指標(biāo)。

鎖骨下動(dòng)脈； 頸部動(dòng)脈彩色多普勒超聲； 支架植入術(shù)后； 支架內(nèi)再狹窄

支架內(nèi)再狹窄是鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)后最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響其遠(yuǎn)期療效，發(fā)生率約為6%～12%[1]。引起支架內(nèi)再狹窄的因素及機(jī)制較多，如新生內(nèi)膜增生、新生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、支架因素、相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)等。因此，早期發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，盡早預(yù)防及治療，可減少腦梗死的復(fù)發(fā)率，改善長期預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年2月-2015年12月期間，在吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)確證行鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)患者共35例，年齡42～76歲(平均為59.60±7.62歲)，其中男性26例，女性9例。所有患者均詳細(xì)詢問病史、性別、年齡、是否存在腦血管病危險(xiǎn)因素(高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、心臟病、藥物依從性等)。所有入院患者均在入院行鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)前采集血標(biāo)本測定生化指標(biāo)，抽取空腹12 h靜脈血，用標(biāo)準(zhǔn)法測定空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸、纖維蛋白原水平。

1.2 腦血管造影及鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù) 所有患者術(shù)前DSA證實(shí)均為鎖骨下動(dòng)脈起始部中度、重度狹窄，在1%利多卡因局部麻醉下，采用Seldinger改良技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，行全腦血管造影術(shù)及鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)，支架均選擇裸金屬支架。

1.3 支架植入成功及支架內(nèi)再狹窄評定標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn) 支架植入成功標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)上至少相互垂直的投照體位殘余狹窄≤30%，沒有發(fā)生急性并發(fā)癥，則為支架植入成功。支架內(nèi)再狹窄評定標(biāo)準(zhǔn)：原治療部位狹窄程度≥50%為支架后再狹窄，并將其作為納入標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)后首次復(fù)查頸部動(dòng)脈彩色多普勒超聲(carotid artery color Doppler ultrasound，CDUS)發(fā)現(xiàn)殘余狹窄率≥30%。

1.4 CDUS檢查 CDUS采用飛利浦公司的iu22超聲診斷儀，按照CDUS操作標(biāo)準(zhǔn)檢查，使用4-MHz高頻線陣探頭探測鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及血流動(dòng)力學(xué)變化，對于近端病變、肥胖、血管位置較深的患者，選用2-MHz低頻凸陣探頭探測，記錄收縮期峰值流速(Peak Systolic Velocity，PSV)、支架長度、支架內(nèi)徑、術(shù)前狹窄程度、殘余狹窄率等。所有CDUS檢查均由有經(jīng)驗(yàn)的操作者進(jìn)行。CDUS診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄的血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[2]：狹窄率<50%時(shí)，狹窄處PSV無明顯增快或輕度增快，狹窄遠(yuǎn)端流速及頻譜形態(tài)無明顯改變；狹窄率≥50%，PSV>150 cm/s或200 cm/s，隨狹窄程度加重，狹窄段PSV進(jìn)一步增快可達(dá)正常數(shù)倍，舒張期反向血流減低或消失，但狹窄率超過90%時(shí)，狹窄段流速可不增快。

2 結(jié) 果

2.1 CDUS 檢查結(jié)果 依據(jù)CDUS復(fù)查結(jié)果分為再狹窄組11例，其中男性7例(63.6%)、女性4例(36.4%)；無再狹窄組24例，其中男性19例(79.2%)、女性5例(20.8%)。兩組平均隨訪時(shí)間為13.86±2.44個(gè)月。35例患者共檢測出鎖骨下動(dòng)脈狹窄37條，其中11例患者，共11條狹窄血管發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，本研究中CDUS評估鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄率約為31.4%(11/35)。

2.2 一般資料及易患因素比較 與無再狹窄組相比，吸煙在再狹窄組和無再狹窄組間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(81.8% vs 42.1%，P<0.05)；再狹窄組糖尿病患病率明顯高于無再狹窄組，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(72.7% vs 29.2%，P<0.05)。而年齡、性別、高血壓病史、高脂血癥、心臟病史、術(shù)后藥物依從性在兩組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見表1)。

2.3 生化指標(biāo)比較 同型半胱氨酸水平在再狹窄組和無再狹窄組間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(23.98±5.93 vs 18.71±4.53，P<0.05)；甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、纖維蛋白原水平在兩組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見表2)。

2.4 支架植入資料 支架長度在再狹窄組和無再狹窄組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(33.61±6.40 vs 27.73±7.21,P<0.05)；兩組間支架內(nèi)徑、術(shù)前狹窄程度、支架植入數(shù)量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見表3)。

2.5 PSV比較 再狹窄組隨訪時(shí)狹窄段PSV明顯高于無再狹窄組，兩組間具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(369.27±181.33 vs 189.56±49.58，P<0.05)；鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)前、術(shù)后1～5 d內(nèi)支架段PSV在再狹窄組和無再狹窄組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見表4)。

表1 再狹窄組與無再狹窄組一般資料及易患因素的單因素分析

與無再狹窄組相比*P<0.05

表2 再狹窄組與無再狹窄組生化指標(biāo)的單因素分析

與無再狹窄組相比*P<0.05

表3 再狹窄組與無再狹窄組支架植入情況的單因素分析

與無再狹窄組相比*P<0.05

表4 再狹窄組與無再狹窄組支架段PSV比較(cm/s)

與無再狹窄組相比*P<0.05

3 討 論

本研究中支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率約為31.4%，較國外文獻(xiàn)報(bào)道的6%～12%高[1,3]，可能與本研究為單中心研究、樣本量小有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，鎖骨下動(dòng)脈(subclavian artery，SubA)支架內(nèi)再狹窄組中吸煙、糖尿病、同型半胱氨酸水平、支架長度高于無再狹窄組。

本研究發(fā)現(xiàn)吸煙明顯增加支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)的發(fā)生。吸煙是動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是對于吸煙與SubA支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)性目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道。國內(nèi)外對冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的研究較多，發(fā)現(xiàn)吸煙是ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4,5]，煙草中有害物質(zhì)可以造成血管內(nèi)皮受損，增加血液粘稠度，刺激病變血管重塑，誘導(dǎo)ISR的發(fā)生。因此，患者支架手術(shù)后戒煙可能減少ISR的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)與無再狹窄組相比，再狹窄組糖尿病患病率明顯升高，目前的研究認(rèn)為平滑肌細(xì)胞的增殖與遷移造成的新生內(nèi)膜增生是ISR的主要機(jī)制，所以糖尿病對ISR的影響可能是繼發(fā)于胰島素對平滑肌細(xì)胞增殖的影響，本研究提示糖尿病是SubA支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素，因此，支架植入術(shù)患者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)控血糖水平，對于預(yù)防ISR有著重要的臨床意義。本研究也發(fā)現(xiàn)再狹窄組同型半胱氨酸水平較未再狹窄組升高，這與國內(nèi)外報(bào)道相一致[6,7]。血清中同型半胱氨酸水平升高不僅促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，還可導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)脂蛋白的過氧化和修飾，且影響血小板功能和聚集能力，也可直接或間接導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受損，促進(jìn)VSMC的增殖和遷移，參與ISR過程[8]。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸水平高的患者發(fā)生ISR的可能性大，提示其可能是ISR的預(yù)測因子。也有報(bào)道認(rèn)為血清同型半胱氨酸水平與ISR無明顯相關(guān)。本研究由于病例數(shù)偏少，可能對結(jié)果有一定的影響，所以同型半胱氨酸是否是ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素仍需大規(guī)模隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)再狹窄組支架長度大于無再狹窄組，提示支架長度與ISR相關(guān)。Kasaoka等[9]研究認(rèn)為支架長度每增加10 mm，支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)增加26%。支架植入時(shí)，如果定位欠準(zhǔn)確，支架向遠(yuǎn)端稍有移位，支架近端覆蓋狹窄部位不完全，則短期內(nèi)易發(fā)生再狹窄，所以支架覆蓋應(yīng)超出病變兩端1 cm，支架直徑超出血管直徑10%為宜。Shah等研究發(fā)現(xiàn)支架長度是支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，植入支架長度越長，發(fā)生ISR的概率越大。

也有文獻(xiàn)[10,11]報(bào)道性別、年齡、支架內(nèi)徑、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原水平、術(shù)前狹窄程度等均是支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，這可能與本研究為單中心研究、樣本數(shù)量少，且同一組病例在不同時(shí)間段內(nèi)完成相關(guān)試劑檢查，可能造成一定的實(shí)驗(yàn)誤差。目前對于上述指標(biāo)與ISR的相關(guān)性國內(nèi)外報(bào)道均較少，仍需增加病例數(shù)進(jìn)一步探討。

本研究的局限性在于樣本數(shù)量較少，且局限于單中心的回顧性研究，而對于鎖骨下動(dòng)脈ISR獨(dú)立危險(xiǎn)因素的研究更需要多中心、大樣本量、隨機(jī)、雙盲的前瞻性研究，定期行CDUS復(fù)查，以便及早發(fā)現(xiàn)ISR，積極進(jìn)行干預(yù)、治療，以降低ISR的發(fā)生率。

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The analysis of correlative factors of in-stent restenosis after subclavian artery stent implantation

GUO Haifeng,LI Shao,LI Xiaofeng,et al.

(Department of Neurology,First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China)

Objective To evaluate the rate of in-stent restenosis (ISR) after subclavian artery stent implantation by Carotid artery color Doppler ultrasound (CDUS) in subclavian artery (SubA),and to analyze the possible influencing factors of in-stent restenosis.Methods Retrospective analysis of 35 patients with subclavian artery stent implantation,collect general information,biochemical,stent data,peak systolic velocity (PSV),analysis of its relationship with in-stent restenosis.Results CDUS in the results of this study to evaluate the subclavian artery in-stent restenosis after stent implantation rate of about 31.4% (11/35).Single factor analysis showed that there was statistically differed in smoking,diabetes,homocysteine levels and stent length (P<0.05) between ISR group and non-ISR group.Conclusion Subclavian artery in-stent restenosis after stent implantation is approximately 31.4%.Smoking,diabetes,stent length and homocysteine levels are correlated with in-stent restenosis,which can be as the predictors.

Subclavian artery; Carotid artery color Doppler ultrasound； Stent implantation； In-stent restenosis

2017-04-07；

2017-05-30

(1.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心，吉林 長春 130021；2.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院，河南 洛陽 471009)

陳嘉峰，E-mail:chenaliu@126.com

1003-2754(2017)08-0711-03

R743

A