劉小玉 戴希勇 劉奇斌

·論著·

CT分期對(duì)結(jié)核性膿胸纖維板剝脫手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的初步研究

劉小玉 戴希勇 劉奇斌

目的 探討CT分期對(duì)結(jié)核性膿胸纖維板剝脫手術(shù)時(shí)機(jī)的指導(dǎo)意義。 方法 收集2014年11月至2016年11月武漢市肺科醫(yī)院收治的因結(jié)核性膿胸行纖維板剝脫手術(shù)治療的56例患者，根據(jù)CT特點(diǎn)分為進(jìn)展期(作為進(jìn)展組；23例)、穩(wěn)定期(作為穩(wěn)定組；33例)，對(duì)兩組患者的病程、術(shù)前抗結(jié)核藥物治療時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后帶管時(shí)間、手術(shù)治愈率、病理改變等情況[數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(四分位數(shù)間距)”表示]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 穩(wěn)定組患者病程[23.6(17.1～30.0)周]、術(shù)前抗結(jié)核藥物治療時(shí)間[17.1(8.6～24.3)周]均明顯長于進(jìn)展組[分別為12.9(8.6～15.0)周、10.7(1.7～12.9)周]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U值分別為137.50、159.50，P值分別為0.014、0.049)；進(jìn)展組手術(shù)時(shí)間[330.0(307.5～395.0) min]、術(shù)中出血量[700(500～800) ml]、術(shù)后24 h引流量[600(480～785) ml]、術(shù)后帶管時(shí)間[29(14～35) d]均明顯長(高)于穩(wěn)定組[分別為270.0(240.0～330.0) min、300(200～400) ml、420(350～520) ml、7(5～8) d]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U值分別為141.00、55.00、105.50、55.50，P值分別為0.027、<0.001、0.009、<0.001)。穩(wěn)定組的手術(shù)治愈率(84.8%，28/33)明顯高于進(jìn)展組(26.1%，6/23)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.62，P<0.001)。在病理學(xué)改變方面，進(jìn)展組的干酪樣壞死比率(82.6%，19/23)明顯高于穩(wěn)定組(39.4%，13/33)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.65，P=0.003)；穩(wěn)定組玻璃樣改變及壞死的比率(84.8%，28/33)明顯高于進(jìn)展組(30.4%，7/23)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.12，P<0.001)。 結(jié)論 CT分期可作為纖維板剝脫手術(shù)時(shí)機(jī)的參考依據(jù)，進(jìn)展期患者無特殊情況應(yīng)延緩進(jìn)行手術(shù)治療。

膿胸, 結(jié)核性； 體層攝影術(shù), X線計(jì)算機(jī)； 疾病特征； 外科手術(shù)； 評(píng)價(jià)研究

慢性期結(jié)核性膿胸的經(jīng)典術(shù)式是纖維板剝脫術(shù)，目前主要根據(jù)病程或術(shù)前抗結(jié)核藥物治療時(shí)間決定手術(shù)時(shí)機(jī)。何鋒等[1]認(rèn)為病史在6周至3個(gè)月為最佳時(shí)機(jī)，張建東等[2]主張術(shù)前抗結(jié)核藥物治療時(shí)間應(yīng)達(dá)到3個(gè)月以上，丁嘉安和謝冬[3]提倡手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行規(guī)范、足量的抗結(jié)核藥物治療，時(shí)間要達(dá)到6個(gè)月以上。但尚未形成廣泛共識(shí)，臨床操作性不強(qiáng)。本研究根據(jù)CT特點(diǎn)對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行分組(期)，將CT分期作為手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇依據(jù)，取得滿意的效果。

資料和方法

一、研究對(duì)象

收集武漢市肺科醫(yī)院2014年11月至2016年11月期間行結(jié)核性膿胸(均通過病理檢查、GeneXpert MTB/RIF檢測、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定等方式確診)相關(guān)手術(shù)的患者185例，剔除并發(fā)糖尿病、抗結(jié)核藥物治療不規(guī)則或耐藥、行胸膜-肺聯(lián)合手術(shù)、行胸廓成形術(shù)等患者，最終獲得資料完整可查(包括術(shù)前2周和術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)的CT資料)的傳統(tǒng)纖維板剝脫術(shù)患者56例，其中男53例，女3例；年齡16～72歲，中位年齡29歲；并發(fā)肺結(jié)核的患者38例。

二、研究方法

1. 分期(組)：根據(jù)術(shù)前2周內(nèi)胸部64排CT掃描顯像特點(diǎn)將結(jié)核性膿胸分為兩期(組)。(1)進(jìn)展期(組)：呈包裹性膿胸改變，靠近胸壁處可見密度低于肌肉的纖維板，纖維板與胸壁之間無明顯間隙，即無“低密度線”，此時(shí)胸腔內(nèi)病灶結(jié)構(gòu)分為“兩層”(圖1)，共23例患者；(2)穩(wěn)定期(組)：由進(jìn)展期發(fā)展而來，靠近胸壁處纖維板密度類似于肌肉，同時(shí)纖維板與胸壁之間有間隙，存在“低密度線”，此時(shí)胸腔內(nèi)病灶結(jié)構(gòu)可分為“三層”(圖2)，穩(wěn)定期持續(xù)時(shí)間越長，“三層”結(jié)構(gòu)密度差越大；共33例患者。

①肺組織：面積51.3 mm2，灰度-788.0 HU，方差44.6；②膿腔：面積51.3 mm2，灰度14.0 HU，方差11.9；③纖維板：面積51.3 mm2，灰度40.0 HU，方差14.0；④纖維板與胸壁間隙：面積51.3 mm2，灰度19.0 HU，方差15.2；⑤肌肉：面積51.3 mm2，灰度45.0 HU，方差11.1(面積：為選定的面積；灰度：反映組織密度，即CT值；方差：選定面積內(nèi)CT值離散程度)圖1 患者，男，27歲，進(jìn)展期膿胸。膿胸呈包裹性改變，纖維板密度低于肌肉，且與胸壁之間無明顯間隙，胸腔內(nèi)病灶結(jié)構(gòu)分為“兩層”；圖示相同面積內(nèi)不同部位的組織密度不同

①肺組織：面積51.3 mm2，灰度-808.0 HU，方差33.5；②膿腔：面積51.3 mm2，灰度21.0 HU，方差18.6；③纖維板：面積51.3 mm2，灰度62.0 HU，方差12.9；④纖維板與胸壁間隙：面積51.3 mm2，灰度6.0 HU，方差20.3；⑤肌肉：面積51.3 mm2，灰度63.0 HU，方差15.5(面積：為選定的面積；灰度：反映組織密度，即CT值；方差：選定面積內(nèi)CT值離散程度)圖2 患者，男，66歲，穩(wěn)定期膿胸。膿胸靠近胸壁處纖維板的密度類似于肌肉，與胸壁之間存在間隙，存在“低密度線”，此時(shí)胸腔內(nèi)病灶結(jié)構(gòu)可分為“三層”

2. 治療方法：(1)手術(shù)對(duì)象：采用H-R-Z-E方案進(jìn)行規(guī)范抗結(jié)核藥物治療2周以上，胸部CT掃描提示纖維板厚度超過1 cm。(2)根據(jù)病灶部位選擇切口，術(shù)中酌情切除某一肋骨的大部分，先切開壁層纖維板進(jìn)入膿腔，清除壞死物并沖洗后用紗布填塞膿腔，自臟壁層胸膜返折處先采用鈍、銳性相結(jié)合的方法剝除臟層纖維板(若粘連致密，局部行“井”字切開)，后電灼切除膈肌、心包、壁層纖維板，再游離下肺韌帶及膿腔周邊肺粘連，過程中仔細(xì)止血，術(shù)后采用1～2根引流管給予充分引流。手術(shù)標(biāo)本送常規(guī)病理檢查，每例標(biāo)本隨機(jī)切片5張以上。(3)術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽并早期下床，并采用2H-R-Z-E/10H-R(E)方案進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療。

3. 療效評(píng)價(jià)：(1)治愈：膿胸病灶清除，無殘腔，肺復(fù)張良好；(2)好轉(zhuǎn)：膿胸病灶大部分清除，無殘腔，胸腔殘留或再形成厚度>1 cm的纖維板，肺大部分復(fù)張；(3)未愈：有膿腔或空腔，肺較術(shù)前部分復(fù)張或未復(fù)張。

4. 觀測指標(biāo)：對(duì)各組術(shù)前病程及抗結(jié)核藥物治療時(shí)間、術(shù)前血紅細(xì)胞沉降率(ESR)水平、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后帶管時(shí)間、治療效果等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，均呈偏態(tài)分布，數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1～Q3)]”表示，采用曼-惠特尼U(Mann-WhitneyU)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)前情況

兩組間基線(年齡、性別、是否并發(fā)肺結(jié)核)和ESR、CRP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；術(shù)前病程、抗結(jié)核藥物治療時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

二、手術(shù)相關(guān)情況

進(jìn)展組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h內(nèi)引流量、帶管時(shí)間均明顯高于穩(wěn)定組(表2)。在療效方面：進(jìn)展組治愈6例(26.1%)，好轉(zhuǎn)17例；穩(wěn)定組治愈28例(84.8%)，好轉(zhuǎn)5例，兩組間治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.62，P<0.001)。

三、病理改變

進(jìn)展組和穩(wěn)定組患者各種病理改變并存，但所占比率不同，進(jìn)展組的干酪樣壞死比率(82.6%，19/23)明顯高于穩(wěn)定組(39.4%，13/33)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.65，P=0.003)；穩(wěn)定組玻璃樣改變及壞死的比率(84.8%，28/33)明顯高于進(jìn)展組(30.4%，7/23)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.12，P<0.001)；進(jìn)展組和穩(wěn)定組患者肉芽腫性炎性改變所占比率[分別為73.9%(17/23)、78.8%(26/33)；χ2=0.04，P=0.850]和纖維結(jié)締組織增生性改變所占比率[分別為73.9%(17/23)、78.8%(26/33)；χ2=0.04，P=0.850]差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比情況

注a：采用χ2檢驗(yàn)；b：采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況

圖3 患者，男，29歲，進(jìn)展期和穩(wěn)定期并存的膿胸患者。同一例患者膿胸的不同部位分期不同，一般靠近膈面發(fā)展快于膿胸“囊袋”上部

討 論

纖維板剝脫術(shù)是慢性期膿胸的經(jīng)典術(shù)式，由于結(jié)核病在胸腔內(nèi)可以有多種不同的病理表現(xiàn)，導(dǎo)致即使同樣是慢性結(jié)核性膿胸，在胸腔內(nèi)的病情及術(shù)后并發(fā)癥都不完全一樣[4]，因此常根據(jù)病程或抗結(jié)核藥物治療時(shí)間來推定手術(shù)時(shí)機(jī)。本研究亦顯示慢性期持續(xù)時(shí)間越長，手術(shù)創(chuàng)傷越小、術(shù)后恢復(fù)越快、效果更佳(表1，2)，證明病程或術(shù)前抗結(jié)核藥物治療時(shí)間是決定手術(shù)時(shí)機(jī)的重要依據(jù)。但因涉及藥物不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和膿胸后遺癥等問題，手術(shù)時(shí)機(jī)不宜選擇過晚。本研究顯示兩組病程及抗結(jié)核藥物治療時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示穩(wěn)定期由進(jìn)展期發(fā)展而來，也說明CT分期可體現(xiàn)時(shí)間上的差異；同時(shí)考慮到病程不同的核心在于病理改變的差異，而不同病理改變組織密度不同，在CT中表現(xiàn)迥異；筆者將病程、病理改變等綜合因素在個(gè)體中的CT表現(xiàn)進(jìn)行歸納分析，將有纖維板形成的患者分為進(jìn)展期(組)及穩(wěn)定期(組)，目前尚無相關(guān)報(bào)道。

一、CT分期的病理學(xué)依據(jù)

本研究對(duì)56例結(jié)核性膿胸患者的病理改變進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性膿胸纖維板病理變化趨勢大致為：干酪樣壞死、肉芽腫性炎、纖維結(jié)締組織增生、玻璃樣改變或變性壞死及鈣化，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道一致。

1. 進(jìn)展期：因臟壁層胸膜等炎性反應(yīng)及胸腔纖維素、壞死物沉積而逐漸形成纖維板，從而完成對(duì)膿胸的包裹，早期纖維板以密度較低的干酪樣壞死、肉芽腫(本組分別占82.6%、73.9%)為主要改變；此時(shí)雖然纖維結(jié)締組織同時(shí)出現(xiàn)增生(73.9%)，但因纖維板組織較疏松、周邊組織炎性水腫明顯，彼此粘連致密，所以CT圖片雖然能夠清楚地顯示纖維板，但與周圍組織界限卻不清晰，即形成“二層結(jié)構(gòu)”改變(圖1)。

2. 穩(wěn)定期：隨著抗結(jié)核藥物治療時(shí)間的延長，炎癥逐漸得到控制，纖維板內(nèi)(尤其是外層)密度較低的干酪樣壞死成分較進(jìn)展期明顯減少(本組占39.4%)，而密度較高的纖維結(jié)締組織增生、玻璃樣改變及壞死(本組占84.8%)比例較進(jìn)展期逐漸增高，纖維板密度逐漸增大、病灶逐漸局限；同時(shí)周邊組織炎性水腫明顯消退，外加長期肺不張等綜合因素導(dǎo)致肋間隙縮窄、胸廓容積縮小，從而形成穩(wěn)定期“三層結(jié)構(gòu)”的CT改變(圖2)。此期纖維板與臟層胸膜界限相對(duì)明顯，有利于手術(shù)剝離。

值得注意的是，雖然不同時(shí)期主要改變不同，但兩期之間無絕對(duì)的界限，同一例患者中可以兩期改變并存(圖3，本研究將此類歸入進(jìn)展期組)，且個(gè)體之間存在差異，每期所延續(xù)的時(shí)間也不盡相同，所以完全根據(jù)病程或抗結(jié)核藥物治療時(shí)間來界定手術(shù)時(shí)機(jī)不符合精準(zhǔn)治療原則；而CT分期是個(gè)體與結(jié)核分枝桿菌之間隨時(shí)間、治療等因素綜合作用的結(jié)果，其本質(zhì)是膿胸病理改變的外在體現(xiàn)，相對(duì)來說應(yīng)更客觀、全面，操作性更強(qiáng)。

二、CT分期對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)影響的臨床意義

結(jié)核性膿胸的手術(shù)目的在于清除病灶、消滅殘腔、促進(jìn)肺復(fù)張[5]，當(dāng)纖維板與周邊組織炎性水腫消退，與臟壁層胸膜、膈肌、心包等組織均已形成邊界清晰的界限時(shí)效果最佳[6]。

1. 進(jìn)展期：此期若纖維板較厚，纖維板與肺臟、膈肌等組織尚未形成邊界清晰的界限，臟層纖維板往往不能全層剝離，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中肺損傷、出血、術(shù)后滲出均較多，帶管時(shí)間長。同時(shí)因病情仍處于進(jìn)展期，結(jié)核未能在短期內(nèi)得到有效控制，在術(shù)后肺未完全復(fù)張、胸腔滲出持續(xù)較多的窗口期，容易再次形成新的纖維板。本組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、帶管時(shí)間均明顯高于穩(wěn)定期(表2)，而穩(wěn)定期的治療效果卻明顯優(yōu)于進(jìn)展期，提示CT分期為穩(wěn)定期時(shí)手術(shù)創(chuàng)面更小、風(fēng)險(xiǎn)更低、恢復(fù)更快、效果更佳。因此也建議處于進(jìn)展期且纖維板較厚時(shí)無特殊情況應(yīng)延期手術(shù)。若纖維板較薄，有效引流后肺復(fù)張明顯，也可考慮在胸腔鏡輔助下早期行胸腔病灶廓清術(shù)[7]。

2. 穩(wěn)定期：此期纖維板內(nèi)纖維結(jié)締組織炎性水腫程度降低，玻璃樣改變或壞死的比率升高，周邊組織炎性水腫明顯消退，纖維板與臟壁層胸膜、膈肌、心包等組織均已形成邊界相對(duì)清晰的界限。此時(shí)采用“剝離子”等鈍性分離的方法操作對(duì)臟層胸膜損傷小，完整切除“囊袋”可能性更高，肺內(nèi)無明顯實(shí)性病變的情況下大多能完全復(fù)張，治療效果確切。

值得說明的是，決定手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的因素眾多，而手術(shù)是否順利及術(shù)后情況還與手術(shù)技巧、病灶大小、相鄰部位是否并發(fā)結(jié)核病等因素密切相關(guān)。而在同等條件下若能根據(jù)病情選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)患者顯得尤為重要。初步研究顯示，根據(jù)CT分期對(duì)結(jié)核性膿胸行纖維板剝脫術(shù)的效果確切，并發(fā)癥少，值得進(jìn)一步研究后推廣。

志謝 武漢市肺科醫(yī)院 武漢市耐多藥項(xiàng)目辦公室王堅(jiān)杰醫(yī)師、科教科段瓊紅博士對(duì)本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行了指導(dǎo)

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(本文編輯：郭萌)

A preliminary study on the timing of stripping of fibrous plates of tuberculous empyema by CT staging

LIUXiao-yu,DAIXi-yong,LIUQi-bin.

DepartmentofSurgery,WuhanPulmonaryHospital,Wuhan430030,China

Correspondingauthor:DAIXi-yong,Email:daixiyong71@126.com

Objective To investigate the effects of CT features on the timing of tuberculous empyema surgery. Methods According to the CT characteristics, we grouped 56 patients with tuberculous empyema, who stayed in Wuhan Pulmonary Hospital and

surgical treatment by stripping of fibrous plates from November 2014 to November 2016, into progress period (23 cases) and stable period (33 cases). The following data of the patients in each group were collected and analyzed: the duration of disease, the treatment duration with anti-tuberculosis (TB) drugs, the duration of the surgery, intraoperative blood loss during operation; 24 hours postoperative drainage, time for carrying the drainage tube, the cure rate of operation, the pathological examination results, etc. Results The duration of disease (23.6 (17.1-30.0) weeks) and the previous treatment duration with anti-TB drugs (17.1 (8.6-24.3) weeks) in the stable period group patients were significantly longer than those in the progress period group patients (12.9 (8.6-15.0) weeks,U=137.50,P=0.014; 10.7 (1.7-12.9) weeks,U=159.50,P=0.049) respectively. The duration of operation (330.0 (307.5-395.0) min), intraoperative blood loss (700 (500-800) ml), 24 hours postoperative drainage (600 (480-785) ml) and the time for carrying drainage tube (29 (14-35) d) in the progress period group patients were significantly longer or higher than those in the stable period group patients (270 (240-330) min;U=141.00,P=0.027; 300 (200-400) ml,U=55.00,P<0.001; 420 (350-520) ml,U=105.50,P=0.009; 7 (5-8) d,U=55.50,P<0.001) respectively. The cure rate of operation in the stable period group (84.8%, 28/33) was obviously higher than that in the progress period group (26.1%, 6/23;χ2=19.62,P<0.001). As for the pathological changes, the proportion of caseous necrosis in the progress period group (82.6%, 19/23) was significantly higher than that in the stable period group (39.4%, 13/33;χ2=8.65,P=0.003); but proportion of the hyaline change and necrosis in the progress period group (30.4%, 7/23) was significantly lower than that in the stable period group (84.8%, 28/33;χ2=17.12,P<0.001). Conclusion The grouping of tuberculous empyema by the characteristics of CT can be used as a reference for the selection of the proper time of stripping of fibrous plates; the operation should be postponed if the patients are in the progress period and without the special situation.

Empyema, tuberculous; Tomography, X-Ray computed; Disease attributes; Surgical procedures, operative; Evaluation studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.014

武漢市衛(wèi)生計(jì)生科研基金(WX17C23)

430030 武漢市肺科醫(yī)院外科

戴希勇，Email：daixiyong71@126.com

2017-04-25)