車勇 常煒 劉志剛 唐文 王盛

·論著·

單孔胸腔鏡技術(shù)在肺結(jié)核手術(shù)肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用(附46例分析)

車勇 常煒 劉志剛 唐文 王盛

目的 探討單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)在肺結(jié)核患者中的應(yīng)用價值。方法 選取2014年1月至2017年1月新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科中心進行單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的肺結(jié)核患者46例。所有患者均以2005年中華醫(yī)學(xué)會頒布的《臨床技術(shù)操作規(guī)范(結(jié)核病分冊)》為診斷依據(jù)確診，其中經(jīng)過規(guī)范抗結(jié)核藥物治療失敗28例(60.9%)，咯血急診手術(shù)8例(17.4%)，疑似肺癌10例(21.7%)。結(jié)果 46例均在單孔胸腔鏡下完成。其中，44例行肺葉切除術(shù)，2例行肺段切除術(shù)；術(shù)中3例中轉(zhuǎn)開胸；手術(shù)標本病理檢查均診斷為肺結(jié)核。本組患者術(shù)中平均失血量為(242.6±219.1) ml(20～1000 ml)；平均手術(shù)時間為(157.8±59.8) min(60～300 min)；術(shù)后平均帶管時間為(3.6±1.4) d(2～8 d)；術(shù)后平均住院時間(15.7±5.5) d(7～31 d)。患者術(shù)后恢復(fù)良好，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，無一例患者死亡。結(jié)論 只要掌握單孔胸腔鏡技術(shù)要領(lǐng)，單孔電視胸腔鏡技術(shù)對于符合手術(shù)適應(yīng)證的肺結(jié)核患者同樣是安全可行的。

結(jié)核, 肺； 胸外科手術(shù), 電視輔助； 外科手術(shù), 微創(chuàng)性； 肺葉切除術(shù)

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracic surgery, VATS)逐漸被應(yīng)用于各類疾病的診斷及治療。近年來在肺結(jié)核外科方面的治療也日益增多[1-2]。2011年Gonzalez-Rivas等[3]率先開展單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)以來，VATS又成為了新的熱點。筆者總結(jié)了2014年1月至2017年1月新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院單中心單孔VATS肺葉切除治療符合手術(shù)適應(yīng)證的肺結(jié)核患者46例，取得了較好的療效，茲報道如下。

資料和方法

一、臨床資料

選取我院胸外科中心自2014年1月至2017年1月接受單孔VATS肺葉切除術(shù)治療的46例患者。46例患者均按照2005年中華醫(yī)學(xué)會頒布的《臨床技術(shù)操作規(guī)范(結(jié)核病分冊)》為診斷依據(jù)[4]。其中28例(60.9%)患者內(nèi)科確診為肺結(jié)核，經(jīng)過規(guī)范抗結(jié)核藥物治療6個月病情無好轉(zhuǎn)，病變限于單側(cè)一肺葉；8例(17.4%)大咯血患者經(jīng)內(nèi)科對癥處理及選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)而療效不佳，在抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上行急診手術(shù)；10例(21.7%)疑似肺癌患者行肺葉切除術(shù)。

本組患者年齡范圍18～76歲，平均年齡(35.5±15.1)歲。術(shù)前肺功能檢測：第1秒用力呼氣容積(FEV1)平均為(2.8±0.9) L；最大通氣量(MVV)平均為(97.4±31.1) L；FEV1占預(yù)計值百分比平均為(85.8±19.6) %；MVV占預(yù)計值百分比平均為(82.1±20.8) %；FEV1/用力肺活量(FVC)比值平均為(77.1±12.9) %。本組患者其余的一般臨床特征見表1。

表1 一般臨床特征在本組46例患者中的分布

注a：發(fā)生率

二、方法

手術(shù)采用全麻(雙腔支氣管插管單肺通氣麻醉)，取腋前線與腋后線之間第5肋間3.5～4.5 cm切口，常規(guī)放置切口保護套。肺葉切除可根據(jù)患者情況，肺裂發(fā)育好可先處理動脈，肺裂發(fā)育不好可采用單向式；上中葉切除可從前向后處理，即靜脈、動脈、支氣管，最后是肺裂；下葉切除可以從下向上，即靜脈、支氣管、動脈。由于單孔VATS進入切割吻合器角度相對困難，最困難的是上葉靜脈，故可以先處理肺動脈上干和支氣管，然后處理靜脈。肺門淋巴結(jié)往往是處理血管、支氣管最大的障礙，可以考慮先行摘除。肺段切除要特別注意保護肺靜脈，以免誤傷后導(dǎo)致肺瘀血，因此，術(shù)前對靶肺段的肺血管必須要有認真細致的研究判斷；對于肺段的切除范圍，筆者通常采取膨肺后術(shù)中先切斷靶支氣管，然后癟肺，確定切除邊界。

結(jié) 果

46例均在單孔VATS下完成，44例行肺葉切除術(shù)，2例行肺段切除術(shù)；其中3例中轉(zhuǎn)開胸(2例因為血管損傷，1例因為肺門淋巴結(jié)鈣化)，無死亡患者；手術(shù)標本做病理檢查均診斷為肺結(jié)核。本組患者手術(shù)平均失血量為(242.6±219.1) ml(20～1000 ml)，平均手術(shù)時間為(157.8±59.8) min(60～300 min)，術(shù)后帶管時間為(3.6±1.4) d(2～8 d)，術(shù)后平均住院時間為(15.7±5.5) d(7～31 d)。本組患者手術(shù)部位與粘連程度見表2。

表2 手術(shù)部位與粘連程度在本組46例患者中的分布

本組患者中出現(xiàn)3例手術(shù)并發(fā)癥，1例肺不張因患者術(shù)后咯痰不利所致；1例長期漏氣為肺泡漏，經(jīng)過胸腔內(nèi)注入粘合劑后治愈；1例出現(xiàn)急性腦動脈梗塞，原因為先天性腦血管畸形，轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)。本組患者術(shù)后平均隨訪(11.9±5.7)個月(2～24個月)，均治愈停藥，無遠期并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

通常認為單孔VATS的手術(shù)優(yōu)勢在于切口少、美觀、損傷輕、恢復(fù)快、疼痛輕[5-7]。而美觀已是達成共識，是否恢復(fù)更快、疼痛更輕，尚有待大數(shù)據(jù)的支持。有學(xué)者認為該術(shù)式減少了切口，特別是減少了側(cè)后胸的切口，那里的肌層較厚，自然減輕了損傷[8]；而另一些學(xué)者認為，在一個切口反復(fù)進出多個器械及鏡頭，帶來的損傷及疼痛刺激不亞于多個切口，而且由于操作相對困難而很可能導(dǎo)致手術(shù)時間的延長，其內(nèi)損傷也會更大[9]。由于單孔VATS暴露和操作困難的問題，很多人對淋巴結(jié)清掃效果也提出了質(zhì)疑。在過去開展常規(guī)VATS手術(shù)時，淋巴結(jié)問題就是爭議的熱點，數(shù)年后才形成了專家共識[10-11]。Watanabe等[12]對一組臨床原發(fā)性肺癌術(shù)前N分期N0而術(shù)后病理N分期N2的患者進行了研究分析，結(jié)果顯示VATS手術(shù)和開胸手術(shù)在淋巴結(jié)清掃個數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)，以及3年、5年無疾病復(fù)發(fā)的患者生存期上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Wang等[13]對5620例接受VATS或開胸手術(shù)患者的淋巴結(jié)清掃結(jié)果進行了研究，結(jié)果顯示VATS手術(shù)進行淋巴結(jié)清掃的效果較開胸手術(shù)的效果好。筆者認為，隨著單孔技術(shù)的不斷成熟，淋巴結(jié)清掃也不應(yīng)該成為問題；雖然，肺結(jié)核患者多數(shù)不存在清掃淋巴結(jié)的問題，但也有并發(fā)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的患者；目前，良性疾病和早期腫瘤已成為單孔VATS手術(shù)的首選。

多數(shù)肺結(jié)核患者都有肺部粘連，對于局部粘連，單孔VATS行肺葉切除術(shù)都問題不大；但對全胸膜腔粘連者，則存在一定困難，粘連較松者可用手指在切口下胸膜腔分離出一個操作空間，較致密者通常無法進行單孔VATS行肺葉切除術(shù)。分離粘連要掌握先輕后重的原則，先分離粘連較輕的部分，最后分離粘連較重的部分；通常病灶周圍粘連較重，而縱隔面粘連較輕。還要特別注意解剖標志，右側(cè)是上腔靜脈、奇靜脈，左側(cè)是主動脈弓和降主動脈。單孔VATS行肺葉切除術(shù)時置入切割吻合器的角度不好，往往需要擴大間隙，改變牽引角度，引導(dǎo)進入；術(shù)中要靈活改變手術(shù)流程，如上葉切除可先處理尖前支動脈和上葉支氣管，最后處理靜脈，還可以使用特種器械如鉤釘?shù)取慰椎牧硪粋€困難問題是暴露，可以通過旋轉(zhuǎn)手術(shù)床、海綿墊壓迫幫助暴露。另外，單孔VATS最大的困難是扶鏡者的手術(shù)配合，沒有扶鏡者的良好配合，單孔VATS行肺葉切除術(shù)是很難完成的；扶鏡者要熟悉主刀醫(yī)生的操作習(xí)慣及流程，鏡頭要穩(wěn)定到一個相對固定的位置，操作過程要把握好進出的原則，主刀醫(yī)生進器械時，鏡頭要向后退，主刀器械到位后鏡頭要跟進，確保手術(shù)視野的清晰。

肺結(jié)核患者的肺門淋巴結(jié)相對較多且質(zhì)地偏硬，給血管、支氣管分離帶來一定困難，一定要把握鞘膜內(nèi)分離的原則。此外，切割支氣管時要特別注意有無過硬的淋巴結(jié)，否則，會影響切割效果。本組中轉(zhuǎn)開胸3例，其中肺動脈損傷2例(4.3%)，均因嵌頓淋巴結(jié)所致；肺門淋巴結(jié)鈣化致使中轉(zhuǎn)開胸1例(2.2%)。

由于單孔VATS畢竟較常規(guī)VATS操作和暴露都相對困難，因此，單孔VATS行肺葉切除術(shù)應(yīng)選擇手術(shù)條件相對較好的患者，如粘連較輕，肺門情況較好，甚至肺裂發(fā)育較好的患者。雖然，有報道稱目前單孔VATS已開展了袖式肺葉切除術(shù)、雙袖式肺葉切除術(shù)、支氣管成形術(shù)等許多復(fù)雜手術(shù)[14]，但技術(shù)的開展總有熟能生巧的過程。目前報道的大部分患者也都是良性病變和早期腫瘤[15]。學(xué)習(xí)曲線雖然有從開胸手術(shù)直接轉(zhuǎn)到單孔VATS行肺葉切除術(shù)，但筆者仍主張先盡量掌握常規(guī)VATS再過渡到單孔VATS較為穩(wěn)妥，這樣可以熟悉胸腔鏡的一些基本操作[16]。

筆者認為，對于肺結(jié)核患者而言，只要掌握一定技巧，配置一定工具，選擇合適的患者，單孔VATS行肺葉切除術(shù)同樣也是可以開展的，同樣是安全有效的。車勇等[17]曾報道了不同VATS手術(shù)方式治療肺結(jié)核299例，其中單孔VATS肺葉切除術(shù)治療肺結(jié)核22例，本組中包括文獻[17]中的22例行單孔VATS肺葉切除術(shù)的患者，以便進一步進行單孔VATS肺葉切除術(shù)的專題研究與分析。

注 本組患者中的22例曾經(jīng)在文獻[17]中做過電視胸腔鏡手術(shù)例數(shù)的統(tǒng)計報告，此次納入46例中專門就單孔胸腔鏡技術(shù)做詳細的報道，特此說明

[1] World Health Organization. WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis, 2016 update. WHO/HTM/TB/2016.04. Geneva: World Health Organization, 2016.

[2] Yim AP. The role of video-assisted thoracoscopic surgery in the management of pulmonary tuberculosis. Chest, 1996, 110(3): 829-832.

[3] Gonzalez-Rivas D, de la Torre M, Fernandez R, et al. Single-port video-assisted thoracoscopic left upper lobectomy.Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 13(5):539-541.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床技術(shù)操作規(guī)范(結(jié)核病分冊).北京：人民軍醫(yī)出版社，2005.

[5] Marrone MT, Venkataramanan V, Goodman M, et al. Surgical interventions for drug-resistant tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis, 2013, 17(1):6-16.

[6] 車勇,劉志剛,常煒等.經(jīng)電視胸腔鏡手術(shù)治療182例肺結(jié)核的療效分析.中國防癆雜志,2015,37(9):981-983.

[7] Tseng YL, Chang JM, Liu YS, et al. The role of video-assisted thoracoscopic therapeutic resection for medically failed pulmonary tuberculosis. Medicine (Baltimore), 2016, 95(18):e3511.

[8] Young R, McElnay P, Leslie R，et al. Is uniport thoracoscopic surgery less painful than multiple port approaches? Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2015, 20(3):409-414.

[9] 初向陽，于華，薛志強，等.單操作孔胸腔鏡手術(shù)在肺癌治療中的應(yīng)用.實用腫瘤學(xué)雜志，2012，26(1):60-62.

[10] McKenna R Jr. VATS lobectomy with mediastinal lymph node sampling or dissection. Chest Surg Clin N Am, 1995, 5(2): 223-232.

[11] Lardinois D, Suter H, Hakki H, et al. Morbidity, survival, and site of recurrence after mediastinal lymph-node dissection versus systematic sampling after complete resection for non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg, 2005, 80(1): 268-275.

[12] Watanabe A, Mishina T, Ohori S, et al. Is video-assisted thoracoscopic surgery a feasible approach for clinical N0 and postoperatively pathological N2 non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg, 2008, 33(5):812-818.

[13] Wang W, Yin W, Shao W, et al. Comparative study of systematic thoracoscopic lymphadenectomy and conventional thoracotomy in resectable non-small cell lung cancer. J Thorac Dis 2014,6(1):45-51.

[14] Gonzalez-Rivas D, Fieira E, Delgado M, et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic sleeve lobectomy and other complex resections. J Thorac Dis, 2014, 6(Suppl 6):S674-681.

[15] 王光鎖，王正，王健，等.單孔全胸腔鏡手術(shù):單中心連續(xù)106例回顧分析.中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(2):118-123.

[16] 車勇，劉志剛，常煒，等.全胸腔鏡肺葉切除157例臨床資料分析.新疆醫(yī)學(xué)，2015，45(8):1120-1121，1126.

[17] 車勇，常煒，劉志剛，等.肺結(jié)核患者采用不同電視輔助胸腔鏡術(shù)式的臨床及療效分析.中國防癆雜志，2017，39(5):468-472.

(本文編輯：薛愛華)

Application of uniportal thoracoscopic lobectomy in surgical treatment of pulmonary tuberculosis (Attached the reports of 46 cases)

CHEYong,CHANGWei,LIUZhi-gang,TANGWen,WANGSheng.

TheCenterofThoracicSurgery，ChestHospitalofXinjiangUyghurAutonomousRegion，Urumqi830049，China

Correspondingauthor：CHEYong,Email: 13999872420@163.com

Objective To investigate the value of single-incision thoracoscopic lobectomy applying in treatment of patients with pulmonary tuberculosis (PTB). Methods Forty-six patients who

uniportal thoracoscopic lobectomy treatment in the Chest Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region between January 2014 and January 2017 were selected. Among them, 28 (60.9%) patients received standardized treatment regimens of anti-tuberculosis drugs and presented failure, 8 (17.4%) patients got hemoptysis and received emergency operation, and 10 (21.7%) patients were suspected to be lung cancer. Results All the 46 patients received different kinds of operation under a single-incision thoracoscope, including lobectomy in 44 patients and segmentectomy in 2 patients. Three patients were transferred to thoracotomy. All patients were pathologically diagnosed as tuberculosis. The average blood loss was (242.6±219.1) ml (20-1000 ml); the average operation time was (157.8±59.8) min (60-300 min); the average postoperative intubation time was (3.6±1.4) days (2-8 days); the average postoperative duration of hospitalization was (15.7±5.5) days (7-31 dats). All patients got satisfied treatment outcomes without serious complications and without death. Conclusion The techniques for single-incision thoracoscopic lobectomy is safe and feasible in treatment of patients with PTB if the key technical essentials of this technique are mastered and it is used to those patients who are eligible for the surgical indications.

Tuberculosis, pulmonary; Thoracic surgery, video-assisted; Surgical procedures, minimally invasive; Lobectomy

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.008

國家衛(wèi)生計生委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心項目(W2014RQ21)

830049 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外中心

車勇，Email：13999872420@163.com

2017-07-23)