程序 韓毅 曹小慶 李云松 肖寧 于大平 周世杰 劉志東

·論著·

閉合式與開放式纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸的對比研究

程序 韓毅 曹小慶 李云松 肖寧 于大平 周世杰 劉志東

目的 探討閉合式纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸的手術(shù)方式和療效。方法 選擇2012年9月至2015年9月間于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院行外科手術(shù)治療的139例慢性結(jié)核性膿胸患者為研究對象，數(shù)字表法隨機(jī)分為閉合式胸膜纖維板剝脫術(shù)組(簡稱“閉合式組”)與開放式胸膜纖維板剝脫術(shù)組(簡稱“開放式組”)。閉合式組患者74例，男52例，女22例；開放式組患者65例，男42例，女23例。分析兩組間手術(shù)治療方式差異及兩種治療方案對慢性結(jié)核性膿胸患者的治療效果。結(jié)果 閉合式組手術(shù)時(shí)間平均為(168.8±51.5) min、術(shù)中出血量平均為(682.7±572.8) ml；開放式組則分別為(194.7±68.3) min、(842.3±733.7) ml。兩組比較，t值分別為2.507、-1.438，P值分別為0.014、0.153；閉合式組手術(shù)時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。閉合式組術(shù)后引流量平均為(1937.9±1289.0) ml、帶管時(shí)間平均為(7.7±4.6) d、術(shù)后住院時(shí)間平均為(15.8±7.1) d；開放式組則分別為(1822.5±1558.3) ml、(9.0±6.2) d、(17.9±10.3) d。兩組比較，t值分別為0.478、-1.388、-1.384，P值分別為0.633、0.168、0.169，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。閉合式組患者治愈率為100.0%(74/74)，開放式組則為69.2%(45/65)；兩組比較，P=0.000(Fisher確切概率法)。閉合式組二次開胸止血發(fā)生率為1.4%(1/74)、支氣管胸膜瘺發(fā)生率為1.4%(1/74)、Ⅱ型呼吸衰竭發(fā)生率為1.4%(1/74)、低蛋白血癥發(fā)生率為2.7%(2/74)、肺部感染發(fā)生率為2.7%(2/74)及心律失常發(fā)生率為1.4%(1/74)；開放式組則分別為1.5%(1/65)、6.2%(4/65)、3.1%(2/65)、4.6%(3/65)、9.2%(6/65)及4.6%(3/65)。兩組比較，χ2值分別為0.000、1.125、0.013、0.022、1.648、0.410，P值分別為1.000、0.289、0.910、0.883、0.199、0.522，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后并發(fā)癥閉合式組總發(fā)生率為10.8%(8/74)，開放式組為29.2%(19/65)；兩組比較，χ2=10.467，P=0.001。結(jié)論 慢性結(jié)核性膿胸的外科治療中，手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。閉合式纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸與開放式纖維板剝脫術(shù)比較，治愈率高、術(shù)后炎癥反應(yīng)發(fā)生率低、總體手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

膿胸，結(jié)核性； 胸外科手術(shù)； 胸廓成形術(shù)； 療效比較研究； 胸膜纖維板剝脫術(shù)

肺結(jié)核的外科治療在我國開展已有近70年的歷史，歸納起來主要是萎縮療法和切除療法兩類[1]。隨著新抗結(jié)核藥物的研制生產(chǎn)和臨床廣泛應(yīng)用，醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)方法的改進(jìn)和創(chuàng)新技術(shù)也不斷涌現(xiàn)。

外科治療是治愈慢性結(jié)核性膿胸的重要方法，結(jié)核性膿胸手術(shù)的目的是控制原發(fā)或繼發(fā)性感染、排凈膿液并消滅膿腔、促進(jìn)肺復(fù)張、恢復(fù)肺功能[2-3]。在規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療3～6個(gè)月以上再進(jìn)行手術(shù)治療為目前大多數(shù)學(xué)者所采納[4-5]。由于結(jié)核性膿胸病情比較復(fù)雜，因此在治療的過程中應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇手術(shù)方式和方法。外科治療的效果對患者意義重大, 本研究探討閉合式纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸的手術(shù)方式和療效。

資料和方法

一、入選標(biāo)準(zhǔn)與患者一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：(1) 診斷明確的結(jié)核性膿胸。(2)具有結(jié)核性膿胸手術(shù)適應(yīng)證。①結(jié)核性胸膜炎纖維素形成期：胸腔積液檢查示積液分隔或伴有胸壁胸膜增厚。②結(jié)核性慢性膿胸期：規(guī)范抗結(jié)核藥物治療>6個(gè)月，且包裹性膿胸與肺臟已形成邊界清晰的界限、肺內(nèi)無活動(dòng)性結(jié)核病灶；對已形成體表胸壁包塊、特別是胸壁包塊已經(jīng)液化或破潰者，不應(yīng)過于受術(shù)前抗結(jié)核藥物治療時(shí)間長短的限制，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)行肺葉切除或胸廓成形術(shù)。(2)嚴(yán)重肝、腎功能損傷者，有精神病、癲癇病史者。(3)孕婦或哺乳期婦女。(4)活動(dòng)性肺結(jié)核患者。(5)廣泛的肺外結(jié)核患者。(6)有嚴(yán)重心臟病，如冠心病、哮喘及重度肺氣腫等嚴(yán)重影響心肺功能疾病者。

退出標(biāo)準(zhǔn)：受試者可因?yàn)橄率鲈驈谋狙芯恐型顺觯?1) 研究者認(rèn)為醫(yī)學(xué)上需要；(2)受試者本人的愿望。

將首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院于2012年9月至2015年9月收治的139例慢性結(jié)核性膿胸患者按照數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：閉合式胸膜纖維板剝脫術(shù)組(簡稱“閉合式組”)和開放式胸膜纖維板剝脫術(shù)組(簡稱“開放式組”)。閉合式組患者74例，男52例，女22例；年齡19～64歲，中位年齡37歲；病變位于左側(cè)32例，右側(cè)38例，雙側(cè)同時(shí)存在4例；并發(fā)肺結(jié)核5例、胸壁結(jié)核8例。開放式組患者65例，男42例，女23例；年齡18～65歲，中位年齡29歲；病變位于左側(cè)32例，位于右側(cè)32例，雙側(cè)同時(shí)存在1例；并發(fā)肺結(jié)核3例、胸壁結(jié)核9例(表1)。

本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前患者均簽署了知情同意書。

二、方法

1.術(shù)前處理：兩組患者均采用規(guī)范的四聯(lián)抗結(jié)核藥物口服治療3個(gè)月以上，即異煙肼0.3 g/次，1次/d；利福平0.45 g/次，1次/d；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.5 g/次，3次/d。兩組患者均未行肺葉切除和胸廓成形術(shù)，兩組患者中并發(fā)胸壁結(jié)核者一并行胸壁結(jié)核病灶清除。

2.兩組患者手術(shù)的具體方式、方法：(1)開放式組采用靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，后外側(cè)切口，第6肋骨床進(jìn)胸，經(jīng)膿腔內(nèi)纖維板剝除，即“開放式剝脫”。手術(shù)采取從膿腔正中的切口壁層纖維板進(jìn)入膿腔內(nèi)，清除膿液，在臟層胸膜上“井”字形切口，深度接近肺組織。取部分膿液進(jìn)行培養(yǎng)后，吸盡膿液，刮盡腔內(nèi)干酪樣物及肉芽組織，將部分限制肺膨脹的臟層纖維板剝脫。碘伏水反復(fù)沖洗，置放單根胸腔閉式引流管。(2)閉合式組采用靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，后外側(cè)切口，第6肋骨床進(jìn)胸，行胸膜外游離，以高頻電刀及剪刀鈍銳交替游離纖維板，盡量避免過多傷害肺組織而被迫采取肺切除。術(shù)中避免打開膿腔，造成胸腔污染。將所有大面積胸膜臟層、壁層纖維板及累及肋膈角區(qū)纖維板形成的“包殼”一并完整剝離。

表1 臨床一般項(xiàng)目在兩組患者中的分布

注a：2例患者既往曾經(jīng)接受過開放式胸膜纖維板剝脫術(shù)治療；b：并發(fā)率(%)；肺功能輕度降低：實(shí)測值低于預(yù)測值的20%；中度降低：實(shí)測值在預(yù)測值的20%～50%；重度降低：實(shí)測值低于預(yù)測值的50%以上

3.兩組患者手術(shù)前后的主要檢查： 兩組患者均行胸部CT及胸腔B超掃描，以及肺功能檢查；均進(jìn)行了術(shù)后標(biāo)本的常規(guī)病理學(xué)檢查及抗酸染色檢測。

4.療效判定：(1)患者臨床癥狀與體征消失、膿腔消失為治愈。(2)患者臨床癥狀與體征稍有改善或未見改變、胸腔內(nèi)殘腔形成、患者帶管出院或胸壁殘留有竇道口為未愈。治愈率=(治愈患者例數(shù)/總例數(shù))×100%。

結(jié) 果

一、手術(shù)指標(biāo)和住院指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，t值分別為：-1.438、0.478、-1.388、-1.384，P值均>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)時(shí)間兩組比較，閉合組手術(shù)時(shí)間較短，t值為2.507，P=0.014，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

二、兩組患者術(shù)后炎癥指標(biāo)的比較

為評價(jià)兩組患者術(shù)后是否有炎癥反應(yīng)出現(xiàn)，139例患者均在術(shù)后第5天檢測外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率及C反應(yīng)蛋白含量，高于正常值表示患者有炎癥出現(xiàn)，檢測結(jié)果見表3。

三、兩組患者療效的比較

根據(jù)前述療效評判指標(biāo)來確定患者是否治愈，結(jié)果閉合式組患者治愈率為100.0%(74/74)，開放式組治愈率為69.2%(45/65)。兩組比較，P=0.000(Fisher確切概率法)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 手術(shù)指標(biāo)及住院指標(biāo)在兩組患者中的比較

表3 各項(xiàng)炎癥指標(biāo)在兩組患者術(shù)后第5天的檢測結(jié)果比較

表4 術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生率在兩組患者中的比較

四、兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的比較

慢性結(jié)核性膿胸術(shù)后并發(fā)癥主要有術(shù)后再次開胸止血、支氣管胸膜瘺、呼吸衰竭、心律失常等。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的種類及發(fā)生率見表4。閉合式組在術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率上低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。

討 論

結(jié)核性胸膜炎患者并發(fā)胸膜增厚、鈣化和纖維化、胸廓變形，將形成限制性通氣功能障礙，最終形成慢性結(jié)核性膿胸[6]。結(jié)核性膿胸的臨床起病緩慢，長期遷延感染，在起病4～6周時(shí)已可形成纖維板、包裹肺組織，形成難以吸收的增厚纖維板，壓迫肺組織，影響肺的正常舒縮，使患者肺功能下降。結(jié)核性胸膜炎在形成結(jié)核性膿胸后，在規(guī)范化療及局部治療基礎(chǔ)上，病情仍不能控制，應(yīng)該采取手術(shù)治療。外科治療中手術(shù)方式的選擇極為關(guān)鍵，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗和患者的生存質(zhì)量。手術(shù)治療的意義在于能較徹底地清除感染膿腔、促進(jìn)肺復(fù)張及恢復(fù)胸腔原有形態(tài)[7]。

對于胸膜纖維板剝脫術(shù)大多數(shù)采用的術(shù)式為經(jīng)膿腔內(nèi)纖維板剝除，即“開放式剝脫”。手術(shù)采取從膿腔正中的切口壁層纖維板進(jìn)入膿腔內(nèi)，清除膿液，僅將部分限制肺膨脹的臟層纖維板剝脫。該種術(shù)式操作相對簡單、易于掌握。但其缺點(diǎn)在于：(1)由于經(jīng)膿腔操作，屬于三類切口的污染手術(shù)，可造成胸腔污染。(2)僅能將部分限制肺膨脹的臟層纖維板剝脫，但壁層纖維板殘留，二者均極易形成二次膿胸致手術(shù)失敗。(3)由于壁層纖維板及部分臟層纖維板殘留，仍然限制胸廓及膈肌呼吸運(yùn)動(dòng)及肺復(fù)張，影響呼吸功能恢復(fù)，同時(shí)胸廓塌陷畸形難以矯正。(4)對于同期需行肺切除術(shù)患者，由于胸腔污染，極易造成支氣管胸膜瘺或殘端瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié)核性膿胸病變波及范圍廣，胸膜纖維板增厚及粘連鈣化嚴(yán)重，病變在胸腔內(nèi)形成閉合增厚的“包殼”，分離困難且分離時(shí)新生血管破裂導(dǎo)致出血量大[8]，“包殼”與肺表面粘連緊密，常因分離粘連致肺破裂[9]。筆者采用“閉合式纖維板剝脫”方法，行胸膜外游離，將所有大面積胸膜臟層、壁層纖維板及累及肋膈角區(qū)纖維板形成的“包殼”一并完整剝離。較 “開放式纖維板剝脫”，本術(shù)式剝脫臟層胸膜纖維板能促進(jìn)肺復(fù)張，剝脫壁層胸膜纖維板可使胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)得到改善，不但能使肺功能得以恢復(fù)，還可避免胸廓成形術(shù)所造成的嚴(yán)重畸形；剝脫肋膈角區(qū)纖維板可以改善膈肌運(yùn)動(dòng)，增加呼吸功能[10]。

病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，膿腔壁的最內(nèi)層纖維板是由炎性壞死組織、細(xì)菌碎屑組成，膿腔壁的中間是慢性炎癥細(xì)胞，外層纖維板上存在的是灶性淋巴細(xì)胞，細(xì)菌不存在于膿腔壁的最外層及中間層。由于膿腔的這一特性，閉合式胸膜纖維板剝脫術(shù)在膿腔切除時(shí)不會(huì)對手術(shù)野造成污染，可以形成一個(gè)相對的“清潔空間”，能夠降低患者術(shù)后異常發(fā)熱及白細(xì)胞異常的發(fā)生率，縮短炎性過程及其持續(xù)時(shí)間，有效減少切口感染及膿胸復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。經(jīng)胸膜外“包殼”完整切除，可使三類切口的“污染手術(shù)”轉(zhuǎn)變?yōu)槎惽锌凇扒鍧?污染手術(shù)”，使患者的治愈率提高、術(shù)后炎癥反應(yīng)發(fā)生率低、總體手術(shù)并發(fā)癥降低，因此具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯：薛愛華)

Comparative study of closed and open stripping of pleural fibrous plate in the treatment of chronic tuberculous empyema

CHENGXu,HANYi,CAOXiao-qing,LIYun-song,XIAONing,YUDa-ping,ZHOUShi-jie,LIUZhi-dong.

DepartmentofThoracic,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

Correspondingauthor:LIUZhi-dong,Email:lzdzrd@sina.com

Objective To investigate the surgical approach and efficacy of closed decortication in the treatment of chronic tuberculous empyema. Methods Totally 139 patients of chronic tuberculous empyema treated surgically in Beijing Chest Hospital from September 2012 to September 2015 were assigned randomly into two groups in order to analyze the surgery method and observe the curative effect. Seventy-four patients in the closed pleural decortication group, 52 males,22 females.65 patients in the open pleural decortication group, 42 males and 23 females. Results The average operation time and intraoperative blood loss were (168.8±51.5) min and (682.7±572.8) ml in closed pleural decortication group compared with (194.7±68.3) min and (842.3±733.7) ml in the open pleural decortication group. Thetvalues of the two groups were 2.507 and -1.438, thePvalues were 0.014 and 0.153 respectively, the operative time in closed group is lower, the difference was statistically significant. The average post-operative drainage volume, the average tube time and the post-operative hospitalization time were (1937.9±1289.0) ml, (7.7±4.6) d and (15.8±7.1) d in closed pleural decortication group compared with (1822.5±1558.3) ml, (9.0±6.2) d and (17.9±10.3) d in the open pleural decortication group. Thetvalues of the two groups were 0.478, -1.388 and -1.384, thePvalues were 0.633,0.168 and 0.169 respectively. The curative effect of closed pleural decortication group was better than that of open group. The cure rate of the closed group was 100.0% (74/74), compared with 69.2% (45/65) of the open group, Fisher exact probability test，P=0.000, the difference was statistically significant. The incidence of thoracotomy to stop bleeding, bronchial pleural fistulas, type Ⅱ respiratory failure, hypoproteinemia, lung infection and arrhythmias were 1.4% (1/74), 1.4% (1/74), 1.4% (1/74), 2.7% (2/74), 2.7% (2/74), 1.4% (1/74) in closed group compared with 1.5% (1/65), 6.2% (4/65), 3.1% (2/65), 4.6% (3/65), 9.2% (6/65), 4.6% (3/65) in the open group. Theχ2of the two groups were 0.000,1.125,0.013,0.022,1.648 and 0.410 respectively,Pvalues were 1.000、0.289、0.910、0.883、0.199、0.522. The total incidence of postoperative complications was 10.8% (8/74) in the closed group compared with 29.2% (19/65) in the open group. The difference was statistically significant (χ2=10.467,P=0.001). Conclusion The choice of surgical treatment in patients with chronic tuberculous empyema is very important. Closed decortication was shown to have more significant clinical application and value with the advantage of a high cure rate, lower incidence of postoperative inflammatory response and fewer operative complications compared with open decortication.

Empyema, tuberculous; Thoracic surgical procedures; Thoracoplasty； Comparative effectiveness； Stripping of pleural fibrous plate

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.003

北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)生物醫(yī)藥與生命科學(xué)創(chuàng)新培育研究(Z151100003915099)

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院胸外科

劉志東，Email：lzdzrd@sina.com

2017-07-02)