楊威　王恩峰　唐新杰　邱洪亮　周士文

【摘要】 目的 評價(jià)不同皮瓣、肌皮瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)深度壓瘡的手術(shù)方法和治療效果， 探討壓瘡皮瓣修復(fù)的治療策略和各類皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)。 方法 37例坐骨結(jié)節(jié)深度壓瘡患者， 應(yīng)用臀大肌下部肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣、股二頭肌肌皮瓣、股后皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。觀察修復(fù)效果。

結(jié)果 37例患者術(shù)后30例創(chuàng)面Ⅰ期愈合， 皮瓣完全成活；2例皮瓣部分壞死， 經(jīng)二次手術(shù)植皮修復(fù)；

5例創(chuàng)面皮瓣壞死深度較深， 經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)后局部皮瓣旋轉(zhuǎn)封閉創(chuàng)面。術(shù)后患者均獲隨訪1～4年， 平均隨訪

15個(gè)月， 皮瓣均成活良好， 無潰瘍、滲液等。結(jié)論 正確認(rèn)識并選擇皮瓣、肌皮瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)深度壓瘡創(chuàng)面可提高皮瓣成活率， 臀大肌肌皮瓣是修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)深度壓瘡的理想皮瓣。

【關(guān)鍵詞】 皮瓣；肌皮瓣；坐骨結(jié)節(jié)；壓瘡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.23.048

脊柱外傷及其他原因?qū)е碌慕匕c患者常因感覺缺失， 長時(shí)間坐位， 導(dǎo)致坐骨結(jié)節(jié)處受壓發(fā)生壓瘡[1]。本院采用徹底切除潰瘍等壞死和病變組織， 設(shè)計(jì)鄰近軸型皮瓣或肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面全部成功， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年6月～2016年4月收治的

37例坐骨結(jié)節(jié)深度壓瘡患者為研究對象?；颊咧心?5例， 女2例， 年齡25～48歲， 36例為外傷性截癱， 1例為麻醉導(dǎo)致截癱， 因護(hù)理不善， 長時(shí)間坐位導(dǎo)致壓瘡。

1. 2 手術(shù)方法

1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備工作 在對患者進(jìn)行治療前， 注意加強(qiáng)患者的營養(yǎng)補(bǔ)充， 合理進(jìn)行飲食， 選取蛋白質(zhì)、維生素含量高并且具備足夠熱量的食物[2]， 同時(shí)， 保證及時(shí)對壓瘡處換藥處理。另外， 在手術(shù)前2 d， 對患者進(jìn)流食， 每天通過灌腸的方式清潔一次， 保證患者具備一定的手術(shù)條件。

1. 2. 2 手術(shù)具體操作流程 做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作后， 對患處進(jìn)行一定的處理， 首先將潰瘍處的瘢痕組織進(jìn)行切除， 包括患處周圍的部分；同時(shí)， 對骨質(zhì)表面相應(yīng)的筋膜組織進(jìn)行清除， 保證壞死或者被感染的組織得到清理， 保護(hù)沒有受到損傷的組織；切除工作完成后， 利用雙氧水、鹽水等進(jìn)行傷口的清潔工作， 設(shè)計(jì)皮瓣使創(chuàng)面封閉， 避免產(chǎn)生感染。①臀大肌下部肌皮瓣：以臀大肌輪廓為肌皮瓣的中心， 以肌纖維走行為長軸設(shè)計(jì)皮瓣大小， 切開皮膚及深筋膜， 沿臀大肌下緣向外上方游離臀大肌至股骨粗隆附著處， 切斷部分肌肉形成以臀下動(dòng)脈淺支為蒂的肌瓣， 旋轉(zhuǎn)填塞創(chuàng)腔， 皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面[3]。②股薄肌肌皮瓣：于大腿內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)并切取股薄肌肌皮瓣， 梭形， 長200 mm， 寬60 mm， 于上1/3處找到血管蒂， 游離血管蒂約50 mm， 切斷股薄肌近端內(nèi)側(cè)1/2后， 將肌皮瓣向上外旋覆蓋坐骨結(jié)節(jié)創(chuàng)面， 縫線固定， 供瓣區(qū)縫合。③股二頭肌肌皮瓣：于坐骨結(jié)節(jié)到腓骨小頭連線為肌皮瓣的軸心線， 沿軸線股二頭肌于皮下可清晰捫及， 沿該肌內(nèi)外緣

20 mm作與軸線平行之切口， 于深筋膜下分離至該肌， 在膝上約50 mm弧形切開， 連接上述兩切口， 形成 U 形， 再于股二頭肌長頭深面由遠(yuǎn)向近逆行解剖血管穿支， 肌皮瓣向近端推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面， 供瓣區(qū)縫合[4]。④股后皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣：旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的定位依照臀大肌下部分的中點(diǎn)， 通過連線的方式， 將臀大肌下緣與腘窩上三角頂點(diǎn)之間相連， 以此為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行投影， 映射在體表處做為皮瓣軸心線， 結(jié)合具體的需要， 以中心軸為核心進(jìn)行皮瓣的設(shè)計(jì)， 確定皮瓣的形狀及大小。之后， 采取一定的方式， 確定股后皮神經(jīng)的位置， 可以利用切開皮膚的方式， 在臀紋中心點(diǎn)處進(jìn)行。另外， 也可以從既定的皮瓣遠(yuǎn)端進(jìn)行切口， 在遠(yuǎn)端向外切2～3 cm直切口， 進(jìn)而確定股后皮神經(jīng)的位置[5]。在皮瓣的分離過程中， 在深筋膜和肌膜之間開始， 由遠(yuǎn)端開始處理， 逐漸向近端分離， 對于股動(dòng)脈處的穿支營養(yǎng)血管， 需認(rèn)真進(jìn)行結(jié)扎， 手術(shù)過程中保護(hù)好坐骨神經(jīng)， 特別是半膜肌間深部以及股二頭肌與半腱肌處， 在進(jìn)行分離時(shí)， 適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行調(diào)整， 按照股后皮神經(jīng)的具體情況進(jìn)行設(shè)計(jì)和處理。在皮瓣近端和旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處， 對皮膚和皮下進(jìn)行切斷， 將皮瓣向左右兩側(cè)分開， 對營養(yǎng)血管、深筋膜、皮神經(jīng)以及淺靜脈進(jìn)行保護(hù)， 保證皮瓣的血運(yùn)正常進(jìn)行。在確定皮瓣血運(yùn)正常的情況下， 將遠(yuǎn)端皮神經(jīng)進(jìn)行切斷， 對相應(yīng)的營養(yǎng)血管進(jìn)行結(jié)扎。做好皮瓣分離工作后， 通過皮下隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)， 保證皮瓣血運(yùn)良好后， 對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)完善工作。同時(shí)， 對于皮瓣供區(qū)部位進(jìn)行一定的縫合工作， 將兩段皮膚進(jìn)行拉攏縫合， 或者通過植移皮片的方式處理。修復(fù)軟組織缺損范圍為 5 cm×4 cm ～ 10 cm×8 cm

1. 2. 3 術(shù)后處理工作 繼續(xù)對患者進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充， 觀察患者的各項(xiàng)指標(biāo)， 對皮瓣血運(yùn)情況進(jìn)行觀察， 同時(shí)， 對患者采用抗生素， 進(jìn)行皮瓣下負(fù)壓引流， 定期進(jìn)行檢查， 對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄。在手術(shù)后10～14 d之間， 采取間斷的方式進(jìn)行拆線， 觀察療效。

2 結(jié)果

37例患者術(shù)后30例創(chuàng)面Ⅰ期愈合， 皮瓣完全成活；

2例皮瓣部分壞死， 經(jīng)二次手術(shù)植皮修復(fù)；5例創(chuàng)面皮瓣壞死深度較深， 經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)后局部皮瓣旋轉(zhuǎn)封閉創(chuàng)面。術(shù)后患者均獲隨訪 1～4年， 平均隨訪15個(gè)月， 皮瓣均成活良好 ， 無潰瘍、滲液等。

3 討論

對于保守治療來說， 在治療范圍較小、傷口不深的壓瘡具有一定的療效， 可以促使患處愈合， 但是對于大范圍的壓瘡治療， 保守治療則存在一定的弊端， 其對傷口的清潔處理較為簡單， 只通過縫合來促進(jìn)傷口的愈合， 起不到預(yù)期的效果[6， 7]。切口不能愈合， 需行帶蒂皮瓣或血運(yùn)豐富的肌皮瓣修復(fù)。竇道型壓瘡口小腔大， 探查可發(fā)現(xiàn)肌肉淺面或深面存在假性滑膜囊樣腔隙。形成原因可能是臀大肌與坐骨結(jié)節(jié)間存在臀大肌坐骨囊， 由于長期受壓， 局部組織壞死、感染， 并由于膿液排出不暢， 反復(fù)刺激， 導(dǎo)致滑液囊不斷增生， 翻身對局部組織的擠挫最終導(dǎo)致組織分離， 形成腔隙[8， 9]。此型治療關(guān)鍵是徹底切除皮膚創(chuàng)面及假性滑囊， 對波及骨面者應(yīng)鑿除部分凸出的骨質(zhì)， 直至創(chuàng)面基底壞死組織及瘢痕組織完全清除， 露出新鮮、健康的肌肉組織及骨組織。此型壓瘡修復(fù)主要根據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面的部位、深淺及創(chuàng)基軟組織確定。若創(chuàng)面深達(dá)坐骨結(jié)節(jié)， 腔隙較大， 宜選用肌皮瓣修復(fù)， 若深部肌肉未壞死， 選用局部皮瓣修復(fù)[10]。術(shù)后應(yīng)放置負(fù)壓引流， 防止皮瓣下血腫， 密切觀察皮瓣血運(yùn)；此類傷口愈合能力差， 宜在10～14 d間斷拆線。endprint

此類創(chuàng)面修復(fù)的方式較多， 較表淺者通過保守治療， 或簡單清創(chuàng)可愈合。但此型壓瘡大多為創(chuàng)腔大而深、壞死組織多的創(chuàng)面， 需行肌皮瓣修復(fù)， 可通過臀大肌肌皮瓣、股二頭肌肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣等手術(shù)方式修復(fù)。通過對各種手術(shù)方式的對比， 發(fā)現(xiàn)各種術(shù)式均能良好的封閉創(chuàng)面， 但仍以應(yīng)用臀大肌下部肌皮瓣修復(fù)較為方便， 臀大肌肌皮瓣具有血運(yùn)豐富， 易于成活， 皮瓣距離創(chuàng)面近， 操作簡便， 不需要顯微外科設(shè)備及操作等優(yōu)點(diǎn)， 適合基層醫(yī)院開展。臀大肌為伸髖關(guān)節(jié)的主要肌肉， 切取后雖可能患者的伸髖功能產(chǎn)生影響， 但此類患者多為多年截癱患者， 切取肌皮瓣后對患者行走功能產(chǎn)生的影響不大。故在修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡的各類術(shù)式中， 臀大肌肌皮瓣仍為應(yīng)用最多的手術(shù)方式。

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[收稿日期：2017-05-02]endprint