李炳想+黃順勇+郭安明+姜益添+韋文龍

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）在治療嚴(yán)重型老年性胸腰椎壓縮骨折臨床療效。 方法 整群選取2013年4月—2015年8月在該院接受治療58例嚴(yán)重型老年性胸腰椎壓縮骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組各29例（各69個(gè)椎體病變），對照組行保守治療，觀察組行PVP治療，其中2節(jié)段20例，3節(jié)段7例，4節(jié)段2例，35個(gè)椎體塌陷程度大于75%，20個(gè)椎體合并椎弓根和椎體后緣骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)疏松壓縮性骨折20例，輕微外傷史的5例及不明原因壓縮性骨折4例。PVP在C形臂X線機(jī)或C形臂X線機(jī)+CT組合機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行，骨水泥（PMMA）粉：液：對比劑比例為3：2：1，按椎體計(jì)算骨水泥用量為1～3 mL。觀察兩組患者治療效果及隨訪結(jié)果差異。 結(jié)果 對照組、觀察組治療總有效率分別為79.3%、96.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪2～11個(gè)月無復(fù)發(fā)。PVP術(shù)后無1例椎體塌陷加重或發(fā)生新的壓縮，無1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 PVP是一種微創(chuàng)治療方法，安全可行，對胸腰椎等多數(shù)椎體行PVP只要在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下即可，熟練地掌握PMMA使用方法是PVP技術(shù)成功的關(guān)鍵因素。只要定位準(zhǔn)確、把握好進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向、掌握骨水泥調(diào)配比例、骨水泥灌注量及速度，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療多節(jié)段壓縮嚴(yán)重且合并椎弓根和椎體后緣骨質(zhì)破壞型老年胸腰椎壓縮性骨折，同樣達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、手術(shù)簡便，麻醉風(fēng)險(xiǎn)低，提前下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用降低等療效。

[關(guān)鍵詞] 嚴(yán)重型；老年性胸腰椎壓縮性骨折；椎體成形術(shù)

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）06（b）-0060-03

[Abstract] Objective To discuss the clinical curative effect of vertebroplasty in treatment of severe senile thoracolumbar compression fracture. Methods 58 cases of senile patients with severe thoracolumbar compression fracture treated in our hospital from April 2013 to August 2015 were selected as a group and randomly divided into two groups with 29 cases in each （69 centrum lesions）， and the control group adopted the conservative treatment， while the observation group adopted the PVP treatment， and there were 20 cases with 2 segments， 7 cases with 3 segments and 2 cases with 4 segments， and the 35 centrums collapse degree was more than 75%， and there were 20 centrums complicated by vertebral pedicle and posterior element bone destruction， 20 cases with osteoporosis vertebral compressed fracture， 5 cases with mild trauma history， 4 cases with unknown compressed fracture， and PVP was conducted under the monitoring of C arm X-ray machine or C arm X-ray machine +CT combination machine， and the ratio of contrast-medium was 3：2：1， and the bone cement dosage was 1-3ml， and the differences in the treatment effect and follow-up results of the two groups were observed. Results The total treatment effective rate in the control group and in the observation group was respectively 79.3% and 96.6%， and the difference was statistically significant（P<0.05）， and there was no recurrence after 2～11 month follow-up， and there was no one with collapsed vertebra aggravation or new compression after PVP surgery， and no one was with severe complications. Conclusion PVP is a minimally invasive treatment method， which can be conducted under the monitoring of C arm X-ray machine， and mastering the use method of PMMA is the key factor of PVP technical success， the accurate orientation， mastering the inserting needle point and direction， mastering the bone cement allocation ratio， bone cement perfusion amount and speed in treatment of vertebral pedicle and posterior element bone destruction can be safe， effective， economic and simple with low anesthesia risks， which can shorten the time to get out of bed， reduce the complications and reduce the length of stay and hospitalization cost.endprint

[Key words] Severe； Senile thoracolumbar compression fracture； Vertebroplasty

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是老年人常見的疾病，是導(dǎo)致腰痛最常見的原因之一，部分患者能自行緩解，有一部分可通過臥床及藥物治療緩解，但嚴(yán)重型患者大部分保守治療無明顯療效，且無法接受開放手術(shù)，即使可耐受手術(shù)，費(fèi)用高，風(fēng)險(xiǎn)也很大，甚至付出生命代價(jià)。由于患者或家屬未重視，不能及時(shí)就診治療導(dǎo)致脊柱畸形，影響患肢脊柱功能。有研究經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，椎體壓縮性骨折5年內(nèi)的病死率達(dá)23%～34%[1]。整群選取2013年4月—2015年8月使用椎體成形術(shù)治療嚴(yán)重型老年性胸腰椎壓縮骨折29例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取在該院接受治療的58例嚴(yán)重型老年性胸腰椎壓縮骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組各29例（各69個(gè)椎體病變），對照組中男12例，女17例；年齡60～82歲，平均（74.6±5.8）歲，69個(gè)病變椎體中34個(gè)椎體塌陷程度大于75%，21個(gè)椎體合并椎弓根和椎體后緣骨質(zhì)破壞，其中2節(jié)段21例，3節(jié)段5例，4節(jié)段3例，骨質(zhì)疏松壓縮性骨折21例，輕微外傷史的6例及不明原因壓縮性骨折3例。觀察組中男11例，女18例；年齡60～83歲，平均74歲，69個(gè)病變椎體，35個(gè)椎體塌陷程度大于75%，20個(gè)椎體合并椎弓根和椎體后緣骨質(zhì)破壞，其中2節(jié)段20例，3節(jié)段7例，4節(jié)段2例，骨質(zhì)疏松壓縮性骨折20例，輕微外傷史的5例及不明原因壓縮性骨折4例。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可對比。

1.2 治療方法

對照組患者實(shí)施保守治療：入院后給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，受損椎體下置入矯形復(fù)位枕墊，升高枕墊至患者可耐受的最高高度。3 d治療后若患者疼痛有所緩解，可換為在硬板床上休息，實(shí)施腰背肌鍛煉，且鍛煉次數(shù)以及時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者具體情況確定。若患者疼痛嚴(yán)重可給予靜脈鎮(zhèn)痛泵。治療所用藥物為血塞通粉針劑（國藥準(zhǔn)字Z53021499），給藥劑量200 mg，藥業(yè)內(nèi)注入生理鹽水250 mL并實(shí)施靜脈滴注，1個(gè)療程為14 d。口服藥物為痛舒膠囊（國藥準(zhǔn)字Z20025478），于三餐后給藥，3次/d，給藥3粒/次。

觀察組患者實(shí)施經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療：①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前對患者一般資料進(jìn)行調(diào)查，包括既往病史、實(shí)驗(yàn)學(xué)檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果等，明確病變部位、大小、性質(zhì)、椎體受累程度等；一旦患者椎體骨折壓縮過大，或存在陳舊性壓縮骨折，會(huì)影響灌注劑到椎體的輸注，給治療效果帶來不影響，且能增加滲透發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。術(shù)前還需要對全面檢查患者凝血功能及血象，確保其無手術(shù)禁忌。術(shù)前一天夜里，指導(dǎo)患者開始禁食。實(shí)施手術(shù)治療前，不必對患者使用抗生素。

②麻醉：通常使用局麻和靜脈麻醉，很少使用全麻。具體來說，全麻可適用于存在較嚴(yán)重心理障礙，導(dǎo)致不能在清醒狀態(tài)下接受手術(shù)治療的患者，以及不能長時(shí)間耐受俯臥體位的患者。在實(shí)施局部麻醉過程中，患者可能會(huì)出現(xiàn)輕度不適感，需加強(qiáng)觀察。此外，局麻過程中，需確保穿刺針經(jīng)過的皮膚、皮下組織、骨膜充分浸潤。

③體位：指導(dǎo)患者保持俯臥位，懸空腹部，常規(guī)消毒鋪巾。C型臂X線引導(dǎo)下，明確椎弓根位置，選擇恰當(dāng)進(jìn)針點(diǎn)，實(shí)施局部浸潤，直至骨膜。以進(jìn)針點(diǎn)為中心，做一小切口，將含套管的穿刺針插入，直至骨膜。C型臂X線引導(dǎo)下，對穿刺針位置進(jìn)行明確，確保其位于椎弓根穿刺點(diǎn)，持續(xù)進(jìn)針，直至椎體的前1/3處，隨后將針芯拔出，以套管作為工作通道。

充分調(diào)和可注射性人工骨或骨水泥，經(jīng)由工作通道，以注射器注入椎體。注射過程中，需要在C型臂X線引導(dǎo)下，對注入物的填充及擴(kuò)散情況進(jìn)行觀察。一旦注射過程中出現(xiàn)骨水泥滲透現(xiàn)象，需立即停止，一邊注入，一邊將套管退出到椎體后緣。有研究[3]認(rèn)為，在胸椎注入2.0～3.0 mL、腰椎注入3.0～5.0 mL PMMA后椎體強(qiáng)度即可恢復(fù)。因嚴(yán)重型老年性胸腰椎壓縮骨折，骨折壓縮明顯且疏松嚴(yán)重，部分合并椎弓根和椎體后緣骨質(zhì)破壞，建議骨水泥注入量1.0～3.0 mL即可。操作過程中，密切觀察患者生命體征變化情況，主動(dòng)詢問其是否出現(xiàn)下肢疼痛、氣促、胸悶等不適感。完成注射后，直至后緣骨水泥凝固，將套管退出，持續(xù)觀察10 min，確?；颊呱w征處于穩(wěn)定狀態(tài)，手術(shù)結(jié)束。

④術(shù)后處理：術(shù)后1 h，指導(dǎo)患者保持仰臥位。通常情況下，PMMA骨水泥達(dá)到最高強(qiáng)度的90%，是在術(shù)后1 h內(nèi)。該時(shí)期，護(hù)理人員每隔15 min對患者生命體征變化情況監(jiān)測一次。同時(shí)，全面評估患者神經(jīng)系統(tǒng)變化、神經(jīng)功能障礙發(fā)生情況等。若患者生命體征處于穩(wěn)定狀態(tài)，且未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，可指導(dǎo)其慢慢坐起。持續(xù)觀察2 h后，可安排其出院，并做好出院指導(dǎo)，告知出院后24 h內(nèi)需有人全程陪同照護(hù)術(shù)后4～48 h，患者可能會(huì)出現(xiàn)PVP術(shù)后疼痛。做好疼痛指導(dǎo)，叮囑患者遵醫(yī)囑服用止痛藥物，并持續(xù)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后隨訪7 d，了解患者病情變化，評價(jià)其術(shù)后的反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

利用視覺模擬評分法（VAS）評價(jià)患者治療前后疼痛情況[4]，疼痛完全緩解（CR）：患者自覺痛感消失，VAS評分為1分及以下；部分緩解（PR）：患者自覺疼痛明顯減輕，VAS評分為3分及以下；無效（NR）：患者感覺疼痛緩解不明顯，VAS評分為4分及以上。治療總有效率=（CR+PR）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)對比采用χ2檢驗(yàn)，用[n（%）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組、觀察組治療總有效率分別為79.3%、96.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

隨訪2～11個(gè)月無復(fù)發(fā)，PVP術(shù)后無1例椎體塌陷加重或發(fā)生新的壓縮，無1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。endprint

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，人口老年化越來越嚴(yán)重，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松導(dǎo)致胸腰椎壓縮性骨折發(fā)生率持續(xù)提升[5]。一般來說，此類疾病嚴(yán)重型可引起明顯胸腰痛癥狀，嚴(yán)重影響患者睡眠，使患者站立行走困難，無法生活自理，需長期臥床，易并發(fā)肺炎、褥瘡、尿路感染等疾病。且大部分患者為高齡，合并心肺腦等內(nèi)科疾病比較多，不能及時(shí)就診導(dǎo)致脊柱畸形，影響脊柱功能，長期臥床后使合并癥加重，明顯降低患者的生活質(zhì)量，甚至威脅生命。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）安全、有效、經(jīng)濟(jì)、手術(shù)簡便，麻醉風(fēng)險(xiǎn)低，提前下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用降低。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）通過增加椎體強(qiáng)度、增強(qiáng)椎體穩(wěn)定性、緩解脊柱疼痛達(dá)到臨床效果。雖骨水泥量影響椎體強(qiáng)度及椎體穩(wěn)定性，但緩解脊柱疼痛與骨水泥量無關(guān)，部分學(xué)者認(rèn)為單椎體注入骨水泥量可高達(dá)6～8 mL，但是嚴(yán)重型的胸腰椎壓縮性骨折，部分合并椎弓根和椎體后緣骨質(zhì)破壞，必須嚴(yán)密觀察骨水泥量進(jìn)入情況，建議1～3 mL即可。同時(shí)需注意骨水泥調(diào)配比例，對調(diào)劑骨水泥的黏稠度應(yīng)保持稀糊狀，其粉：液：對比劑比例為3：2：1[6]。不能過稠也不能過稀，過稠無法注入椎體，此類患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，部分合并椎弓根和椎體后緣骨質(zhì)破壞，過稀容易發(fā)生骨水泥的滲漏或通過靜脈回流引起肺栓塞等并發(fā)癥。推注骨水泥過程一定要緩慢，一邊推注一邊觀看C形臂X光機(jī)監(jiān)視器，否則也容易并發(fā)骨水泥的滲漏。同時(shí)術(shù)中囑助手詢問患者有沒有出現(xiàn)下肢麻木或乏力癥狀，若出現(xiàn)，則停止灌注骨水泥，必要時(shí)予切開減壓，避免肢體癱瘓[7]。同時(shí)該次研究結(jié)果中觀察組患者治療有效率（96.6%）明顯高于對照組（79.3%）（P<0.05），說明PVP手術(shù)治療老年性胸腰椎骨折患者效果顯著，明顯優(yōu)于保守藥物治療。而PVP手術(shù)成功率與鄒吉林等人[8]研究結(jié)果中的100.0%是較為一致的，其由于實(shí)驗(yàn)對象的不同而存在一定的細(xì)微差異，可以忽略不計(jì)。同時(shí)觀察組患者無復(fù)發(fā)病例，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，也有效說明了PVP手術(shù)治療的安全性。

綜上所述，只要定位準(zhǔn)確、把握好進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向、掌握骨水泥調(diào)配比例、骨水泥工灌注量及速度，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療多節(jié)段壓縮嚴(yán)重且合并椎弓根和椎體后緣骨質(zhì)破壞型老年胸腰椎壓縮性骨折，同樣達(dá)到止痛迅速、創(chuàng)傷小、安全性高、操作簡便的臨床療效。

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（收稿日期：2017-03-18）endprint