梁科偉

【摘要】 目的 探討不同術(shù)式治療甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床效果。方法 186例甲狀腺微小乳頭狀癌患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組（112例）和觀察組（74例）。對(duì)照組予以“L”型切口淋巴結(jié)清掃術(shù)治療， 觀察組予以“低位領(lǐng)”式淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。隨訪12個(gè)月， 比較兩組患者復(fù)發(fā)情況及切口外觀滿意度、頸肩部疼痛情況。結(jié)果 對(duì)照組復(fù)發(fā)率為3.57%（4/112）， 觀察組復(fù)發(fā)率為2.70%（2/74）， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組切口外觀滿意度、頸肩部疼痛評(píng)分顯著高于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 “L”型切口淋巴結(jié)清掃術(shù)、“低位領(lǐng)”式淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌的效果相當(dāng)， 但“低位領(lǐng)”式淋巴結(jié)清掃術(shù)可有效減輕患者頸肩部疼痛， 滿足患者對(duì)頸部的美觀要求， 適用于對(duì)頸部外觀要求較高的患者。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺微小乳頭狀癌；“L”型切口；淋巴結(jié)清掃；“低位領(lǐng)”式切口

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.22.020

甲狀腺癌是一種常見的惡性腫瘤， 家族病史、放射性損傷、攝碘過度、缺碘等因素是甲狀腺的高危因素[1]。乳頭狀癌是甲狀腺癌的一種最常見類型， 約占80%[2]。乳頭狀癌極易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位， 對(duì)于出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者， 往往采用頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。對(duì)于淋巴結(jié)廣泛外侵的患者， 往往采用根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療， 而除了淋巴結(jié)廣泛外侵的患者， 大多數(shù)患者均予以改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)治療， 該改良術(shù)式可保留部分甲狀腺功能， 且還能滿足患者對(duì)頸部外觀的美觀要求[3]。因此， 探尋一種既能保留甲狀腺功能又能滿足頸部外觀的美觀要求的淋巴結(jié)清掃術(shù)是研究的熱點(diǎn)。本研究旨在探討不同術(shù)式治療甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床效果， 以期為甲狀腺微小乳頭狀癌的術(shù)式選擇提供實(shí)踐參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2015年12月本院收治的186例甲狀腺微小乳頭狀癌患者作為研究對(duì)象， 所有患者均經(jīng)CT、超聲、病理確診為甲狀腺微小乳頭狀癌， 未行頸部放療， 未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（112例）和觀察組（74例）。對(duì)照組中男52例， 女60例；年齡30～60歲， 平均年齡（41.36±7.32）歲。觀察組中男28例， 女46例；年齡30～60歲， 平均年齡（41.40±7.30）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對(duì)照組予以“L”型切口淋巴結(jié)清掃術(shù)治療， 不保留頸叢， 直接清掃Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)。以患側(cè)耳后作為切口， 然后沿著切口朝下繼續(xù)延伸直至鎖骨上一橫指的位置， 注意該術(shù)式不需將頸叢神經(jīng)保留下來。手術(shù)完成后， Ⅱ～Ⅴ區(qū)、Ⅴ～B區(qū)以及脂肪組織均被完整清掃。觀察組予以“低位領(lǐng)”式淋巴結(jié)清掃術(shù)治療， 以鎖骨上一橫指處作為切口， 沿著患側(cè)的胸鎖乳突肌后方直至對(duì)側(cè)的胸鎖乳突肌前緣方向， 在頸闊肌下方對(duì)皮瓣及胸鎖乳突肌進(jìn)行游離， 使頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)充分顯露出來。向外牽拉胸鎖乳突肌上段可捫及副神經(jīng)， 使用電刀進(jìn)行分離， 在電刺激下副神經(jīng)極易抽動(dòng)。具體操作：將頜下腺包膜進(jìn)行分離后， 使二腹肌充分暴露， 然后在二腹肌下緣使頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)充分暴露， 然后將副神經(jīng)向外牽拉， 對(duì)Ⅱ-B區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃， 然后繼續(xù)清掃頸部深筋膜， 在清掃過程中注意將頸叢各分支仔細(xì)分離并注意避免損傷[4]。手術(shù)完成后， Ⅱ～Ⅴ區(qū)、Ⅴ～B區(qū)以及脂肪組織均被完整清掃， 同時(shí)注意將耳大神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)保護(hù)好。術(shù)后， 兩組患者均行促甲狀腺素抑制治療， 隨訪12個(gè)月， 檢查患者的甲狀腺功能， 并定期拍X片， 以了解是否有肺部轉(zhuǎn)移出現(xiàn)， 對(duì)疑復(fù)發(fā)的患者應(yīng)行CT檢查作進(jìn)一步確診， 比較兩組患者的臨床效果。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者復(fù)發(fā)情況及切口外觀滿意度評(píng)分、頸肩部疼痛評(píng)分， 滿分均為10分， 分值越高表示效果越好。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組復(fù)發(fā)率為3.57%（4/112）， 觀察組復(fù)發(fā)率為2.70%（2/74）， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組切口外觀滿意度評(píng)分為（3.86±0.94）分， 頸肩部疼痛評(píng)分為（4.14±0.68）分， 均高于對(duì)照組的（3.23±0.82）、（3.42±0.84）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

甲狀腺微小乳頭狀癌是甲狀腺微小癌的一種， 是指腫瘤直徑大小<1 cm、惡性低、預(yù)后較好、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少， 主要好發(fā)于女性， 也有學(xué)者稱其為隱匿性甲狀腺癌。手術(shù)治療是甲狀腺微小乳頭狀癌的主要治療方式， 但是否需要手術(shù)以及行切除術(shù)后是否還應(yīng)對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃均還存在許多爭(zhēng)議[5， 6]。淋巴結(jié)清掃術(shù)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)， 但行淋巴結(jié)清掃術(shù)后， 一方面可降低復(fù)發(fā)率， 但另一方面會(huì)增加喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能降低等不良后果， 而如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)后再對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃將會(huì)對(duì)機(jī)體造成更大的損害[7， 8]。因此作者主張行淋巴結(jié)清掃?！癓”型切口是傳統(tǒng)的入路切口， 該切口的缺陷是瘢痕較為明顯， 也有學(xué)者提出雙弧形切口， 與“L”型切口相比， 雙弧形切口更美觀[9]。本研究中觀察組予以“低位領(lǐng)”式切口， 該切口位于鎖骨上一橫指的位置， 與高位橫切口比較， “低位領(lǐng)”式切口更為美觀， 也更為隱蔽， 一方面可實(shí)現(xiàn)區(qū)域性的頸部淋巴結(jié)清掃， 另一方面可保留頸叢神經(jīng)， 有效保證了患者頸肩部功能不受影響[10]。本研究結(jié)果顯示， 對(duì)照組復(fù)發(fā)率為3.57%（4/112）， 觀察組復(fù)發(fā)率為2.70%（2/74）， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組切口外觀滿意度評(píng)分為（3.86±0.94）分、頸肩部疼痛評(píng)分為（4.14±0.68）分， 均高于對(duì)照組的（3.23±0.82）、（3.42±0.84）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， “L”型切口淋巴結(jié)清掃術(shù)、“低位領(lǐng)”式淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌的效果相當(dāng)， 但“低位領(lǐng)”式淋巴結(jié)清掃術(shù)可有效減輕患者頸肩部疼痛， 滿足患者對(duì)頸部的美觀要求， 適用于對(duì)頸部外觀要求較高的患者。

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[收稿日期：2017-04-25]