潘國(guó)輝

【摘要】 目的 分析難治性胃食管反流病個(gè)體化綜合治療的效果與方案， 為臨床治療提供參考。方法 125例難治性胃管反流病患者為研究對(duì)象， 隨機(jī)分為觀察組（63例）和對(duì)照組（62例）。對(duì)照組患者采取常規(guī)治療， 觀察組患者在對(duì)照組常規(guī)給藥基礎(chǔ)上采取個(gè)體化綜合治療方案， 給予穴位刺激和個(gè)體化服藥方案。分析兩組患者治療效果。結(jié)果 觀察組治療后胃食管反流病癥狀改善臨床總有效率（84.1%）顯著高于對(duì)照組（56.5%）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前兩組消化道癥狀積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組消化道癥狀積分均較治療前降低， 且觀察組低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前兩組漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組HAMD、HAMA評(píng)分均較治療前降低， 且觀察組低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 難治性胃食管反流病治療中， 采用個(gè)體化綜合治療方案能夠明顯改善患者燒心、反酸等不適癥狀， 提高其生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 胃食管反流??；難治性；心理語(yǔ)言；穴位刺激；個(gè)體化治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.19.008

Effect analysis of individualized comprehensive treatment on refractory gastroesophageal reflux disease PAN Guo-hui. Department of Gastroenterology， Guangdong Province Yangjiang City Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yangjiang 529500， China

【Abstract】 Objective To analyze the effect and regimen of individualized comprehensive treatment on refractory gastroesophageal reflux disease， so as to provide reference for clinical treatment. Methods A total of 125 refractory gastroesophageal reflux disease patients as study subjects were randomly divided into observation group （63 cases） and control group （62 cases）. The control group received conventional therapy， and the observation group received individualized comprehensive treatment of acupoint stimulation and individualized medication regimen on the basis of the control group. Treatment effect was analyzed in two groups. Results The observation group had significantly higher total symptom improvement effective rate of gastroesophageal reflux disease as 84.1% than 56.5% in the control group after treatment， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Before treatment， both groups had no statistically significant difference in gastrointestinal symptom score （P>0.05）. After treatment， both groups had lower gastrointestinal symptom score than before treatment， and the observation group was lower than that of the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Before treatment， both groups had no statistically significant difference in Hamilton depression scale （HAMD）， Hamilton anxiety scale （HAMA）score （P>0.05）. After treatment， both groups had lower HAMD and HAMA score than before treatment， and the observation group was lower than that of the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion For the treatment of refractory gastroesophageal reflux disease， individualized comprehensive treatment can remarkably improve discomfort symptoms of heartburn， acid reflux of patients and improve their quality of life.

【Key words】 Gastroesophageal reflux disease； Refractory； Psychological language； Acupoint stimulation； Individualized treatment

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease， GERD）是指胃內(nèi)容物反流入食管引起的以燒心、反酸為主要特征的臨床綜合征， 其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[1]。難治性胃食管反流病目前尚無(wú)明確定義， 一般認(rèn)為是指患者經(jīng)雙倍劑量的質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療8～12周后燒心和（或）反流等癥狀無(wú)明顯改善[2]。研究資料顯示消化科門診約1/2患者容易對(duì)各種因素刺激產(chǎn)生較強(qiáng)烈的反應(yīng)， 在臨床治療中由于經(jīng)驗(yàn)不足， 往往對(duì)癥治療中常規(guī)藥物治療效果不佳， 而且病情反復(fù)發(fā)作， 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。隨著人們對(duì)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)逐漸加深， 心理或精神因素與胃食管反流病的關(guān)系逐漸受到重視[3， 4]。本研究為探討難治性胃食管反流病個(gè)體化治療效果與方案， 以近幾年本院收治胃食管反流病患者為研究對(duì)象， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年6月～2016年12月門診及病區(qū)收治的難治性胃食管反流病患者125例為研究對(duì)象， 研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 患者均知情同意、自愿簽署知情同意書(shū)。依據(jù)蒙特利爾定義[5]， 并符合我國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見(jiàn)指南[2]， 以反流、燒心等為典型反流癥狀， 胃食管反流病量表問(wèn)卷[6-8]（納入對(duì)象患者調(diào)查過(guò)去4周內(nèi)燒心、胸痛、反酸、反食的情況。以每周癥狀出現(xiàn)的頻率計(jì)為1～5分。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度計(jì)為0～5分。采用“癥狀頻率計(jì)分加程度計(jì)分總分”診斷胃食管反流病， 問(wèn)卷總分最高可達(dá)40分）癥狀積分均在12分以上， 患者伴隨不同程度抑郁、焦慮等不良情緒。結(jié)合胃鏡檢查， 排除精神疾病、器質(zhì)性疾病、藥物過(guò)敏、妊娠期、依從性差等患者。將125例患者隨機(jī)分為觀察組（63例）和對(duì)照組（62例）。觀察組患者男33例， 女30例， 平均年齡（47.2±5.2）歲；對(duì)照組男34例， 女28例， 平均年齡（46.1±4.6）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。治療期間對(duì)煙酒、咖啡、辛辣刺激性的食物等禁食。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 對(duì)照組 采取常規(guī)治療方案， 給予埃索美拉唑腸溶片（商品名：耐信， 英國(guó)阿斯利康制藥有限公司）口服， 20 mg/次， 2次/d， 同時(shí)給予莫沙必利片（亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司）口服， 5 mg/次， 2～3次/d， 患者治療8周為1個(gè)療程。

1. 2. 2 觀察組 采取個(gè)體化綜合治療方案， 在對(duì)照組常規(guī)給藥基礎(chǔ)上給予穴位刺激和個(gè)體化服藥方案。①西藥：選用PPI藥物、促胃動(dòng)力藥物的常規(guī)治療加用抗焦慮、抑郁藥物治療， 以8周為1個(gè)療程。心理科醫(yī)生設(shè)計(jì)針對(duì)胃腸放松方法， 通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件控制語(yǔ)言變化， 同步強(qiáng)化?；颊呖菇箲]、抑郁藥物給予氟哌噻噸美利曲辛片（商品名：黛力新， 丹麥靈北制藥有效公司）， 初始階段早晨1粒/d， 第3天

開(kāi)始2次/d， 早晨及中午餐前各服1片， 治療2～4周后逐漸減量至停用。②同時(shí)給予觀察組個(gè)體化中醫(yī)辨證施治：a.肝胃不和證。治則：疏肝理氣、和胃降逆。方藥：柴胡疏肝散加減， 柴胡10 g、白芍10 g、陳皮6 g、香附12 g、炒枳殼15 g、佛手10 g、蘇梗15 g、烏藥15 g、炙甘草5 g。b.肝胃郁熱證。治則：清肝泄火、和胃降逆。方藥：左金丸合化肝煎加減， 黃連10 g、吳茱萸10 g、梔子10 g、丹皮10 g、

白芍15 g、陳皮6 g、法半夏10 g、柴胡15 g、龍膽草10 g、烏賊骨15 g、浙貝母15 g、甘草5 g。c.中虛氣逆證。治則：疏肝理氣、健脾和中。方藥：四逆散合六君子湯加減， 方藥：柴胡10 g、白芍10 g、枳實(shí)15 g、黃芪15 g、炒白術(shù)15 g、黨參15 g、白豆蔻10 g、茯苓10 g、炙甘草5 g。d.痰濕內(nèi)阻證。治則：化痰祛濕、和胃降逆。方藥：溫膽湯加減， 陳皮6 g、法半夏10 g、茯苓10 g、生姜6 g、竹茹10 g、

枳實(shí)10 g、旋覆花10 g、甘草6 g。e.胃絡(luò)瘀阻證。治則：益氣健脾、活血化瘀。方藥：四君子湯合丹參飲加減， 太子參15 g、茯苓10 g、佛手10 g、郁金15 g、丹參15 g、蘇梗15 g、莪術(shù)15 g、五靈脂10 g、三七10 g、桃仁10 g、元胡10 g、川楝子15 g。f.寒熱錯(cuò)雜證。治則：辛開(kāi)苦降、和胃降氣。方藥：半夏瀉心湯加減， 法半夏10 g、黃連6 g、黃芩15 g、干姜6 g、煅瓦楞子15 g、陳皮6 g、茯苓10 g、炒吳茱萸10 g、枳實(shí)15 g。③穴位刺激：則采取針灸治療， 按照靈龜八法取時(shí)開(kāi)穴方法， 根據(jù)治療時(shí)間計(jì)算開(kāi)穴時(shí)間， 采用一次性針灸無(wú)菌針， 取患者雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)、公孫穴。先開(kāi)內(nèi)關(guān)穴， 然后去公孫穴， 最后取足三里， 針刺以氣感最易， 留針30 min， 共刺激6次。

1. 3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者治療后胃食管反流病癥狀改善情況、治療前后消化道癥狀積分改善情況及心理量表評(píng)分情況。

1. 3. 1 臨床效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 反酸、胸骨痛等癥狀基本消失， 癥狀積分降低>75%為顯效；有主訴癥狀， 不影響日常生活， 癥狀積分降低50%～75%為有效；癥狀積分無(wú)明顯改善或惡化為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 3. 2 抑郁狀態(tài) 采用漢密爾頓抑郁量表[9]（hamilton depression scale， HAMD）評(píng)價(jià)， 其評(píng)分及療效判定：所有患者治療前及治療后4周的次日行HAMD（17項(xiàng)）評(píng)分， 總分>24分

為重度抑郁， 17～24分為輕中度抑郁， 8～17分為可疑抑郁， <8分為無(wú)抑郁。所有診斷為抑郁的患者評(píng)分均>17分。

1. 3. 3 焦慮狀態(tài) 采用漢密爾頓焦慮量表[9]（hamilton anxiety rating scale， HAMA）評(píng)價(jià)， 其評(píng)分及療效判定：所有患者治療前及治療后4周的次日行HAMA（14項(xiàng)）評(píng)分， 29～56分

為可能有嚴(yán)重焦慮， 21～29分為肯定有明顯焦慮， 14～21分為肯定有焦慮， 7～14分為可能有焦慮， <7分為無(wú)焦慮。所有診斷為焦慮的患者評(píng)分均>14分。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組治療后胃食管反流病癥狀改善情況比較 觀察組治療后胃食管反流病癥狀改善臨床總有效率（84.1%）顯著高于對(duì)照組（56.5%）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者消化道癥狀積分改善情況比較 治療前兩組消化道癥狀積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組消化道癥狀積分均較治療前降低， 且觀察組低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組患者心理量表評(píng)分比較 治療前兩組HAMD、HAMA評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組HAMD、HAMA評(píng)分均較治療前降低， 且觀察組低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

難治性胃食管反流病是指胃食管反流病患者標(biāo)準(zhǔn)治療缺乏應(yīng)發(fā)持續(xù)反流癥狀， 目前該病沒(méi)有形成統(tǒng)一定義， 在以往治療中常規(guī)治療效果不佳， 選擇新一代抑酸藥物癥狀稍有緩解。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)， 治療效果并不十分理想， 超過(guò)1/3患者病情經(jīng)常反復(fù)發(fā)作[10， 11]， 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量， 研究采用何種治療方法提高其治療效果， 實(shí)在值得臨床探討。

本研究主要分析難治性胃食管反流病的綜合治療效果與方案。難治性胃食管反流病發(fā)病機(jī)制和病因復(fù)雜， 目前仍然沒(méi)有完全明確。國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為本病是一種多因素的身心疾病， 很多患者合并精神心理異常， 導(dǎo)致常規(guī)PPI治療效果不佳。而在治療中心理狀態(tài)得到改善的同時(shí)患者臨床癥狀隨之改善。臨床上， 難治性胃食管反流病的發(fā)病與治療效果與患者精神心理因素密切相關(guān)， 不少學(xué)者進(jìn)行了積極的探討[12-14]。在本組分析中， 對(duì)照組采取常規(guī)方法治療， 觀察組患者采用個(gè)性化綜合治療。常規(guī)治療采取口服PPI、莫沙必利藥物治療， 僅僅改善患者臨床表現(xiàn)， 很難達(dá)到綜合治療的效果， 患者病因復(fù)雜未能解除， 病情容易反復(fù)發(fā)作。觀察組采取綜合治療， 不少研究在臨床治療指出， 聯(lián)合黛力新治療難治性胃食管反流病能夠提高治療效果， 改善患者焦慮、抑郁情緒[15]。黛力新為復(fù)方制劑， 主要成分包括美利曲辛、氟哌噻噸等， 小劑量藥物具有抗抑郁、焦慮效果， 而且復(fù)合制劑在改善心理狀態(tài)同時(shí)具有興奮特性， 能夠改善胃食管反流病患者引發(fā)胃腸道癥狀[16]， 而且能夠使藥物不良反應(yīng)相互拮抗， 減少不良反應(yīng)出現(xiàn)。

中醫(yī)認(rèn)為， 胃食道反流病屬于中醫(yī)“吞酸”、“嘈雜”、“胸痞”、“食管癉”等范疇。難治性胃食管反流病其發(fā)病多與飲食不節(jié)、情志失調(diào)有關(guān)， 在治療中主張疏肝泄熱、健脾化痰、益胃和中、理氣化瘀等[17， 18]， 相關(guān)臨床資料[19]表明中醫(yī)治療亦能取得較好治療效果。在本研究中， 觀察組在常規(guī)西藥治療中， 聯(lián)合中醫(yī)個(gè)體化辨證施治， 能較好地改善患者軀體疼痛、生理功能。針灸治療是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)重要分支， 屬于中醫(yī)外治療法。人體胃食管結(jié)合部為結(jié)構(gòu)為第一道抗反流屏障， 不存在括約肌結(jié)構(gòu)， 但是具有其功能， 以往食管測(cè)壓中發(fā)現(xiàn)， 食管下段與胃連接部位存在高壓袋， 是抗反流重要結(jié)構(gòu)， 針灸治療能夠達(dá)到多靶點(diǎn)全方位的協(xié)同調(diào)控作用。針灸治療可能通過(guò)增加高壓時(shí)相食管下括約?。↙ES）區(qū)域靜息壓及長(zhǎng)度改善患者抗反流屏障功能。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)針刺足三里能夠增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)， 抑制胃酸分泌， 難治性胃食管反流病結(jié)合針灸治療也并非是一種簡(jiǎn)單物理刺激， 而是完整身心調(diào)節(jié)， 刺激各穴位能夠達(dá)到行氣解郁作用， 而且能夠調(diào)節(jié)腦部神經(jīng)， 調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能[20]。從本研究結(jié)果中可以看出， 治療后觀察組患者軀體癥狀臨床總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）， 消化道癥狀和心理狀態(tài)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）， 說(shuō)明難治性胃食管反流病采用個(gè)體化綜合治療方案能夠提高治療效果。

此外， 胃食管反流病屬于生活方式病， 與日常飲食、起居等習(xí)慣關(guān)系密切[21]， 由于其癥狀難改善、治療手段有限， 因此在臨床治療過(guò)程中還應(yīng)強(qiáng)調(diào)健康宣教的重要性， 即在飲食宜忌、起居調(diào)攝、情志調(diào)攝、用藥指導(dǎo)等方面對(duì)患者日常生活進(jìn)行指導(dǎo)， 同時(shí)在治療上提倡采用聯(lián)合療法， 即聯(lián)合西藥、中藥、針刺、穴位埋線等多種療法對(duì)病情進(jìn)行個(gè)體化綜合治療方案干預(yù)， 以期改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量。

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[收稿日期：2017-05-11]