馮運紅

【摘要】 目的 探討新生兒先天性十二指腸梗阻的病例特點、診斷要點及治療方法選擇。方法 回顧性研究32例新生兒先天性十二指腸梗阻患兒的臨床資料， 就出生情況、發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、手術(shù)方法、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后等方面進行分析。所有患兒均手術(shù)治療， 手術(shù)方式根據(jù)病理類型不同分別行隔膜切除、縱切橫縫術(shù)， 菱形吻合術(shù)， Ladd術(shù)。觀察手術(shù)效果。結(jié)果 4例患兒術(shù)后出現(xiàn)切口感染， 經(jīng)切口換藥愈合；2例行菱形吻合術(shù)患兒術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺， 保守治療后恢復(fù)順利；全組患兒均隨訪3個月～3年， 2例遠期出現(xiàn)粘連性腸梗阻， 經(jīng)禁食、胃腸減壓、補液等保守治療痊愈。結(jié)論 新生兒先天性十二指腸梗阻病因復(fù)雜， 早期診斷與及時治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵， 術(shù)中應(yīng)考慮到并存和伴發(fā)其他消化道畸形的可能， 應(yīng)仔細檢查， 盡可能一次手術(shù)處理。

【關(guān)鍵詞】 十二指腸梗阻；新生兒；外科吻合術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.22.015

【Abstract】 Objective To investigate the case characteristics， diagnostic points and treatment options of neonatal duodenal obstruction. Methods Clinical date of 32 cases of neonatal duodenal obstruction was retrospectively studied， and analysis were made on birth condition， onset time， clinical manifestation， imaging examination， surgical method， postoperative complications and prognosis. All children were treated with operations， including membrane resection， longitudinal transverse surgery， rhombus anastomosis， Ladd surgery， and their surgical methods were decided according to difterent incision types. Their surgical effect was observed. Results Wound infection occurred in 4 cases and healed by incision dressing change. Anastomotic fistula occurred in 2 cases after rhomboid anastomosis and recovered smoothly after conservative treatment. All children were followed-up for 3 months～3 years， and 2 cases had long-term adhesive ileus， and they were cured by conservative treatment， including fasting， gastrointestinal decompression and fluid replacement. Conclusion Congenital duodenal obstruction has complicated etiology， early diagnosis and timely treatment are the key to improve the prognosis. The possibility of coexisting and accompanied with other digestive tract malformation should be considered during operation， should be carefully examined， as a surgical treatment. Patients should be carefully examined and handled with one operation as soon as possible.

【Key words】 Duodenal obstruction； Neonatal； Surgical anastomosis

十二指腸梗阻是新生兒常見急腹癥之一， 病因復(fù)雜， 出生后不久即出現(xiàn)高位消化道梗阻?；純憾嘣诙唐趦?nèi)發(fā)生水電解質(zhì)紊亂， 危及生命， 術(shù)前不易確定原因。本院2008年9月～2016年12月共收治十二指腸梗阻患兒32例， 現(xiàn)對臨床診治經(jīng)過進行回顧性分析， 探討新生兒十二指腸梗阻常見原因、診治方法及圍手術(shù)期處理。報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2008年9月～2016年12月收治的十二指腸梗阻患兒32例， 其中男18例， 女14例， 年齡1～25 d， 平均年齡（8.5±5.5）d， 出生體重2490～3957 g， 平均體重（3246.57±450.34）g， 胎齡36～41周， 平均胎齡（38.32±0.89）周。十二指腸膜狀狹窄15例；十二指腸膜狀閉鎖4例；環(huán)狀胰腺11例；腸旋轉(zhuǎn)不良2例。全組患兒伴有其他畸形7例， 占21.9%（7/32）， 其中小腸腸重復(fù)1例， 梅克爾憩室2例， 先天性心臟病4例。所有患兒以間斷嘔吐為主要癥狀， 其中24例嘔吐物含膽汁， 其他癥狀體征包括腹脹5例， 血便1例， 不同程度的水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良， 3例反復(fù)高熱， 體溫達40℃， 其中1例手術(shù)證實為腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)、腸壞死。32例均行腹部X線平片， 26例提示典型的“雙氣泡征”；25例行上消化道造影， 均提示十二指腸梗阻；12例行鋇劑灌腸檢查， 1例提示先天性腸旋轉(zhuǎn)不良， 4例提示胎兒型結(jié)腸， 7例未見異常。

1. 2 治療方法 32例均行手術(shù)治療。十二指腸膜狀狹窄15例中11例行隔膜切除、縱切橫縫術(shù)， 4例行菱形吻合術(shù)；十二指腸膜狀閉鎖4例中2例行隔膜切除、縱切橫縫術(shù)， 2例行菱形吻合術(shù)；環(huán)狀胰腺11例均行菱形吻合術(shù)；腸旋轉(zhuǎn)不良2例均行Ladd術(shù)， 其中1例小腸系膜順時針扭轉(zhuǎn)720°， 出現(xiàn)小腸壞死， 加行腸切除腸吻合術(shù)， 1例術(shù)中見空腸上段系膜緣處有一大小約3 cm×3 cm×4 cm囊性包塊， 與腸壁粘連緊密， 合并小腸腸重復(fù)， 遂切除包括囊腫在內(nèi)腸管并行腸吻合術(shù)， 術(shù)后病理檢查示空腸腸重復(fù)；2例合并梅克爾憩室， 加做梅克爾憩室楔形切除。

2 結(jié)果

4例患兒術(shù)后出現(xiàn)切口感染， 經(jīng)切口換藥愈合；2例行菱形吻合術(shù)患兒術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺， 保守治療后恢復(fù)順利；全組患兒均隨訪3個月～3年， 2例遠期出現(xiàn)粘連性腸梗阻， 經(jīng)禁食、胃腸減壓、補液等保守治療痊愈。

3 討論

十二指腸梗阻是新生兒常見的消化道發(fā)育畸形之一， 延誤診斷可導(dǎo)致嚴重水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、甚至腸壞死等， 是導(dǎo)致先天性十二指腸梗阻患兒死亡的主要因素之一[1]， 因此早期診斷、及時治療是減少并發(fā)癥、改善預(yù)后的關(guān)鍵。十二指腸梗阻常見的內(nèi)因性疾病是由于腸管本身發(fā)育受阻所致的十二指腸閉鎖或狹窄， 常見的外因性疾病包括由于環(huán)狀胰腺、腸旋轉(zhuǎn)不良索帶引起的壓迫[2]。本組病例中內(nèi)源性19例， 外源性13例， 明確梗阻部位及病因， 對術(shù)式選擇有重要指導(dǎo)意義。

3. 1 診斷要點 頻繁嘔吐是先天性十二指腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)[3]， 嘔吐癥狀出現(xiàn)的早晚與梗阻程度相關(guān)。完全性梗阻癥狀出現(xiàn)較早且較為嚴重， 而不全性梗阻癥狀出現(xiàn)較晚、較輕， 甚至呈間歇性。本組病例的統(tǒng)計結(jié)果顯示， 十二指腸閉鎖病例癥狀出現(xiàn)較早， 多為出生后數(shù)小時或首次喂養(yǎng)后出現(xiàn)嘔吐， 且呈持續(xù)性加重， 十二指腸狹窄、環(huán)狀胰腺及腸旋轉(zhuǎn)不良等病例嘔吐出現(xiàn)相對較晚， 多在出生后2～3 d出現(xiàn)， 部分幼兒嘔吐表現(xiàn)為間斷性反復(fù)發(fā)作。腹部立位X線片、上消化道造影及鋇劑灌腸檢查是診斷十二指腸梗阻的常用方法[4]。當(dāng)腹部立位片見左、中上腹部有典型的“雙氣泡征”時[5， 6]， 即可作出十二指腸梗阻的診斷。本組32例均行腹部X線平片， 26例提示典型的“雙氣泡征”；上消化道造影可直接顯示梗阻的部位[7]， 根據(jù)顯示的不同特征推斷梗阻的原因。十二指腸隔膜或閉鎖多表現(xiàn)為十二指腸降部或水平部完全性或不全性梗阻；環(huán)狀胰腺多提示十二指腸球后部或降部梗阻；腸旋轉(zhuǎn)不良梗阻部位多于降部或水平部， 十二指腸空腸曲位于脊柱右側(cè)， 上消化道造影發(fā)現(xiàn)十二指腸空腸曲位置異常對于腸旋轉(zhuǎn)不良具有重要診斷價值， 其敏感性與特異性要優(yōu)于鋇灌腸[8]。鋇灌腸檢查發(fā)現(xiàn)回盲部位置異?？稍\斷腸旋轉(zhuǎn)不良， 對腸旋轉(zhuǎn)不良的診斷有重要價值。本組中鋇灌腸發(fā)現(xiàn)1例腸旋轉(zhuǎn)不良， 1例腸旋轉(zhuǎn)不良鋇灌腸未發(fā)現(xiàn)異常。

3. 2 治療 十二指腸閉鎖、狹窄、環(huán)狀胰腺、腸旋轉(zhuǎn)不良一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均需手術(shù)治療， 根據(jù)病因類型選擇不同術(shù)式。十二指腸隔膜狹窄或閉鎖現(xiàn)多主張行隔膜切除、縱切橫縫術(shù)， 手術(shù)時可保留一些隔膜邊緣做隔膜部分切除[9]， 可避免損傷十二指腸降部內(nèi)側(cè)乳頭， 其術(shù)式優(yōu)點是創(chuàng)傷小、腸功能恢復(fù)快。本組19例十二指腸隔膜（狹窄或閉鎖）患兒中， 13例行此術(shù)式， 效果滿意。非隔膜型十二指腸閉鎖、環(huán)狀胰腺目前大多主張行菱形吻合術(shù)， 避免損傷胰管及十二指腸乳頭， 該術(shù)式捷徑短， 符合生理， 保留了十二指腸的解剖結(jié)構(gòu)， 又避免了盲袢綜合征， 更利于腸內(nèi)容物通過[10， 11]；全組11例環(huán)狀胰腺均行此術(shù)， 恢復(fù)順利。經(jīng)典的Ladd術(shù)是治療先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的有效術(shù)式， 應(yīng)在發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)、壞死前行Ladd術(shù)， 術(shù)中首先探查小腸有無扭轉(zhuǎn)， 排除小腸有無廣泛壞死穿孔等嚴重并發(fā)癥， 徹底松解十二指腸四周異常韌帶， 恢復(fù)腸道的通暢性[12]；常規(guī)切除闌尾， 該術(shù)式創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、易操作， 本組2例行此術(shù)式， 其中1例小腸系膜順時針扭轉(zhuǎn)720°， 出現(xiàn)小腸壞死， 加行腸切除腸吻合術(shù)；腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、進食早、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點[13]， 本院也在近年開展腹腔鏡手術(shù)治療新生兒十二指腸梗阻， 但新生兒期腹腔鏡手術(shù)對麻醉及圍手術(shù)期管理的要求較傳統(tǒng)的開放手術(shù)更高[14， 15]， 在腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗較好的單位可逐步開展腹腔鏡手術(shù)。

術(shù)后吻合口瘺、腸梗阻為常見并發(fā)癥。本組2例術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺， 由于新生兒腸管狹小， 腸壁菲薄， 連續(xù)縫合時斷端漿肌層端端對合， 避免腸管過多內(nèi)翻可有效降低術(shù)后吻合口瘺及狹窄發(fā)生率， 術(shù)后充足的營養(yǎng)可促進吻合口愈合；腸梗阻原因多為腸粘連， 本組術(shù)后粘連性不全性腸梗阻2例， 經(jīng)禁食、胃腸減壓、補液等保守治療好轉(zhuǎn)。腸粘連理論上不可避免， 這與術(shù)中探查翻動/擠壓腸管， 切除十二指腸前膜狀索帶、游離空腸上段膜狀粘連及回盲部和升結(jié)腸， 擴展腸系膜創(chuàng)面大有關(guān)。但術(shù)中輕柔操作， 避免過度損傷， 放置防粘連劑， 盡量縮短手術(shù)時間及盡量不放引流管可減輕腸粘連， 腹腔鏡術(shù)后腸粘連較傳統(tǒng)開放手術(shù)輕， 與腹腔鏡手術(shù)中對腸管刺激小、創(chuàng)傷小、腸蠕動恢復(fù)快有關(guān)。在有條件的單位可開展腹腔鏡手術(shù)減少腸粘連的發(fā)生。

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[收稿日期：2017-04-10]