賴建榮，唐震宇

·病例報(bào)告·

抗γ-氨基丁酸B型受體腦炎1例報(bào)告

賴建榮，唐震宇

自身免疫抗體相關(guān)性邊緣性腦炎為一種“新型邊緣性腦炎”，已發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞膜抗原抗體包括N-甲基-D-天冬氨酸受體、α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異唑丙酸受體、GABA B型(GABAB)受體、富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活基因1、接觸蛋白相關(guān)樣蛋白-2、代謝型谷氨酸受體、甘氨酸受體及一些尚未明確的特殊抗原，對免疫治療反應(yīng)良好。國內(nèi)報(bào)道過有關(guān)抗GABAB腦炎較少，現(xiàn)報(bào)告1例如下。

1 病例

患者，男，58 歲，農(nóng)民，因“發(fā)作性意識喪失伴四肢抽搐5 d”于2015年11月26日入院。患者5 d前開始出現(xiàn)四肢抽搐，雙眼上翻，口吐白沫，神志不清，持續(xù)2～3 min后稍緩解，抽搐停止后呼之無應(yīng)答，約10 min后意識清醒。每天發(fā)作4～5次，每次持續(xù)2～3 min，發(fā)作時(shí)癥狀大致同前。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院給予地西泮、苯巴比妥、丙戊酸鈉抗癲癇治療3 d后發(fā)作次數(shù)較前減少，間歇期神志稍轉(zhuǎn)清，有時(shí)能與家人簡單交流。患者1 d前抽搐發(fā)作頻繁，約2～3 min發(fā)作1次，間歇期意識模糊，呼之部分有簡短字詞回應(yīng)，至我院急診查頭顱CT示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常密度影，腦溝腦裂增寬、加深，腦室系統(tǒng)擴(kuò)張。為進(jìn)一步治療入住我院。家屬訴患者發(fā)病前出現(xiàn)周身不適、酸痛，自覺感冒，未測體溫?；颊哂虚L期煙酒史，否認(rèn)家族遺傳病史。入院查體：昏睡，可發(fā)簡短字詞，高級皮質(zhì)功能檢查不合作。雙眼球位置居中，眼球運(yùn)動呆板，強(qiáng)烈刺激后可向各方向運(yùn)動，無凝視麻痹，未見眼震及復(fù)視。四肢肌力Ⅲ+級，肌張力正常，感覺系統(tǒng)檢查不合作。雙側(cè)腹壁反射存在。雙上肢腱反射對稱存在，雙下肢腱反射活躍，雙側(cè)Babinski征(-)，雙側(cè)Chaddock征(-)。頸抵抗，劾胸距約4橫指，雙側(cè)Kernig征(±)，Brudzinski征(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤四項(xiàng)、甲狀腺功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心功能、血脂、風(fēng)濕四項(xiàng)正常。抗核抗體(ANA)譜(2015-11-27)：ANA S型1∶100陽性，抗Ro-52抗體陽性，其余陰性。免疫功能六項(xiàng)：IgG 7.06 g/L， IgA 1.03 g/L，IgM 1.30 g/L，C3 0.88 g/L，C4 0.22 g/L，C反應(yīng)蛋白(散射比濁)9.66 mg/L。腰穿CSF檢查(2015-11-30)壓力240 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)，潘氏球蛋白定性實(shí)驗(yàn)陽性，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.00×106/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)41×106/L，中性粒細(xì)胞20%，淋巴細(xì)胞80%，氯119.9 mmol/L，葡萄糖5.28 mmol/L，蛋白125.35 mg/L，細(xì)菌培養(yǎng)、病毒檢測未見異常。CSF自身免疫性腦炎抗體：GABAB受體抗體陽性(，1∶10)。3 h視頻EEG(2015-11-29)示雙側(cè)大腦半球大量慢波，右顳區(qū)見少量尖波、尖慢波。頭顱MRI平掃(圖1)示雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)海馬區(qū)對稱片狀稍長T1、稍長T2信號，T2Flair高信號，DWI稍高信號；增強(qiáng)示雙側(cè)海馬區(qū)異常信號區(qū)未見明確異常強(qiáng)化。胸部、腹部及骨盆CT平掃(2015-12-07)示雙肺下葉少許炎癥；雙腎囊腫；肝、膽、胰、脾未見異常。診斷：抗GABAB受體腦炎，癥狀性癲癇，強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，癲癇持續(xù)狀態(tài)。入院后予以阿昔洛韋抗病毒，地西泮、苯巴比妥、奧卡西平抗癲癇，預(yù)防感染及對癥支持治療。入院第2 d患者病情好轉(zhuǎn)，未見抽搐發(fā)作，但仍呈嗜睡狀態(tài)。入院第4 d意識模糊，定向力障礙，答非所問，胡言亂語，睡眠顛倒，予以奧氮平控制精神癥狀。入院第5 d停用阿昔洛韋，予以甲潑尼龍琥珀酸鈉1.0 g使用5 d、0.5 g使用3 d、0.25 g使用3 d、0.125 g使用3 d沖擊治療。治療3周后患者神志清楚，言語流利，可自行進(jìn)食、喝水，認(rèn)識家人及說出自己的名字、住址，但計(jì)算力、時(shí)間及空間下降；MMSE 13分，好轉(zhuǎn)出院。帶藥醋酸潑尼松片繼續(xù)維持治療，門診隨診。

圖1 頭顱MRI平掃示雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)海馬區(qū)對稱片狀T2 Flair相高信號，DWI稍高信號(箭頭所指)，無增強(qiáng)效應(yīng)

2 討論

抗GABAB受體腦炎是2009年開始逐漸才被認(rèn)識的一種神經(jīng)元表面抗體相關(guān)的邊緣性腦炎，其發(fā)病機(jī)制是自身免疫學(xué)抗體的存在干擾神經(jīng)元表面GABAB受體的功能和結(jié)構(gòu)。GABAB受體缺失或缺損會導(dǎo)致癲癇[1]及近記憶力喪失、精神癥狀、性格改變等癥狀，其癲癇發(fā)作大多數(shù)為強(qiáng)直-陣攣發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)。約50%患者在病程中有發(fā)熱，少數(shù)出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙、急性心力衰竭[2]。近幾年發(fā)現(xiàn)，GABAB受體抗體與小細(xì)胞肺癌(SCLC)合并邊緣性腦炎密切相關(guān)，約60%的患者在診斷抗GABAB受體腦炎過程中發(fā)現(xiàn)存在原發(fā)腫瘤[3]，大多數(shù)為SCLC。Lancaster等[4]發(fā)現(xiàn)，近半數(shù)(37/63)抗GABAB受體腦炎患者在后續(xù)治療中發(fā)現(xiàn)腫瘤原發(fā)灶，其中33例經(jīng)病理證實(shí)為SCLC。張海寧等[5]報(bào)道的5例抗GABAB受體腦炎患者中2例為肺癌，病理診斷為SCLC。本例以強(qiáng)直-陣攣發(fā)作為首發(fā)癥狀，并出現(xiàn)意識障礙及認(rèn)知功能障礙，臨床癥狀符合抗GABAB受體腦炎表現(xiàn)特征?；颊叻尾?、腹部及盆腔CT等檢查未見原發(fā)腫瘤，有長期吸煙史，需長期隨訪重點(diǎn)篩查SCLC。

抗GABAB受體腦炎血清學(xué)檢查無特異性改變。本例患者ANA譜中ANA、抗Ro-52抗體陽性，未見相關(guān)報(bào)道。其ANA譜自身抗體是否表明存在隱匿性風(fēng)濕免疫性疾病，有待臨床病例進(jìn)一步觀察。但查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)張麗娜等[6]報(bào)道1例抗N-甲基-D-天冬氨酸受體抗體腦炎中檢測出ANA、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗Ro-52抗體陽性。CSF常規(guī)與生化檢查可有炎性改變，但自身免疫腦炎抗體陽性則為特異性指標(biāo)，CSF中檢測出GABAB受體抗體陽性即可診斷為抗GABAB受體腦炎。多數(shù)患者EEG可見廣泛輕度異常，以額顳葉為主，通常無特異性。影像學(xué)改變更明顯，頭顱MRI檢查在在腦炎的鑒別診斷中具有很有價(jià)值，特別是在邊緣性腦炎的患者中。約66%的患者頭顱MRI檢查Flair相常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)的顳葉內(nèi)側(cè)、海馬等部位對稱或不對稱性異常高信號[4]，但移植后急性邊緣性腦炎與人皰疹病毒6型腦炎、神經(jīng)梅毒也有類似表現(xiàn)[7]，需警惕鑒別。本例患者較為典型，其CSF GABAB受體抗體陽性，EEG及頭顱MRI均異常改變，其診斷抗GABAB受體腦炎明確。

抗GABAB受體腦炎治療有原發(fā)腫瘤的患者以腫瘤治療為主，而非腫瘤患者的治療以臨床免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制治療，即多以糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白及血漿置換治療為主，預(yù)后良好。雖然GABAB受體腦炎并非由病毒直接感染CNS，但大多數(shù)患者存在病毒感染前驅(qū)誘發(fā)因素，抗病毒治療有益于清除病毒感染誘發(fā)的自身免疫反應(yīng)，對病情控制有益。本例入院后立即予以阿昔洛韋抗病毒，待CSF檢查明確抗GABAB受體腦炎后停用抗病毒藥物，開始使用大劑量甲強(qiáng)龍沖擊后改口服潑尼松龍片等糖皮質(zhì)激素沖擊治療效果較明顯。

抗GABAB受體腦炎是一種自身免疫性疾病，且能用血清學(xué)方法診斷明確診斷，早期對免疫治療效果相對良好。因此，早期診斷至關(guān)重要。本病例提示對臨床上有癥狀性癲癇、腦炎癥狀或(和)存在意識狀態(tài)改變、認(rèn)知功能障礙的患者，應(yīng)考慮到抗GABAB受體腦炎等自身免疫性腦炎可能，并行血清或CSF自身免疫腦炎抗體檢查以盡快明確診斷。在未明確診斷的情況下，先給予抗病毒治療，一經(jīng)診斷為抗GABAB受體腦炎，立即予大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，同時(shí)行腫瘤標(biāo)志物、肺部CT和腹部、盆腔CT或PET/CT等相關(guān)檢查篩查原發(fā)腫瘤，特別注意篩查SCLC，并需定期復(fù)查、隨診。

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337000江西省萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)一科(賴建榮)；南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(唐震宇)

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