邱婷+周燕珉

三十年來日本的失智護理經(jīng)歷了怎樣的過程，從而一步一步形成了今天的護理模式。

アリスの杜是東京最大規(guī)模的失智老人護理中心，整個設施完全對社區(qū)開放，并且不設置門禁，也沒按常規(guī)設計回游空間。它的運營單位是日本的社會福祉法人新生壽會，新生壽會所屬的日本KINOKO集團公司，擁有全日本第一家失智老人?？漆t(yī)院ESPOIR，同時在岡山縣內(nèi)（日本的“縣”相當于我國的“省”級行政單位）運營包括特別養(yǎng)護老年設施、老人保健設施等在內(nèi)的約20所養(yǎng)老服務機構，為超過3000位老人提供養(yǎng)老相關服務。

護理機構：從無到有到完善

アリスの杜的負責人陳院長介紹，上世紀80年代，失智癥在日本還是未被研究、復雜且無法治愈的病癥。那時的日本對于認知相關疾病的治療更多地偏向于從醫(yī)學、生物學等角度去提供適當?shù)乃幬镏委熀托袨榭刂?。KINOKO集團的創(chuàng)始人、醫(yī)學博士、神經(jīng)科醫(yī)生佐佐木健希望為失智老人提供更好的醫(yī)療條件和生活環(huán)境，于是在岡山縣開設了日本第一家失智老人?？漆t(yī)院。

在80年代日本的失智護理機構中，老人被要求穿著統(tǒng)一的服裝，接受統(tǒng)一的生活行為管理，按照固定的時間吃飯、吃藥、睡覺，老人每天重復著發(fā)呆、游走、無所事事。當嚴重失智老人出現(xiàn)失禁、四處便溺等情況的時候，護理人員會直接就近在走廊或公共場所的一角為老人更換衣物和尿布，甚至發(fā)明了連體褲來避免老人的不潔行為。

由于對認知癥的醫(yī)療知識和護理經(jīng)驗不足，開院幾個月之后各種管理和護理上的問題接踵而至：比如老人從醫(yī)院偷跑出去，暴力抵抗工作人員，破壞室內(nèi)壁紙、床和柜子，有的老人精神狀況明顯變差，有的老人經(jīng)常無故喧嘩等，醫(yī)院里隨時隨地可見沖突和騷亂。

1985年至1995年，這家失智醫(yī)院一直在努力探索如何能夠為老人提供更好的護理服務。開院十年之際，相關工作人員遠赴瑞典進行失智護理的訪問學習，在那里他們第一次感受到，失智老人的設施可以和普通住宅一樣;入住老人在10人以內(nèi)，以小規(guī)模組團形式生活;失智老人并非精神病人，他們能夠正常地聊天，可以做很多力所能及的事情;最深刻的是，看到護理人員和老人親如家人，一起做飯，一起喝酒等等?；貒螅麄冮_始了護理改革的嘗試。首先從生活環(huán)境的改善開始，讓老人穿著自己的衣服;替換掉過去冰冷的白色墻面，換上溫暖色調的壁紙;為餐桌鋪上桌布、擺上鮮花，增加一些有家庭氛圍的裝飾品等;并設置專門房間為老人更換衣物和尿布，使老人的隱私得到尊重;為了更好地增加老人之間相互交流的機會，將上百人集合用餐的方式改為小規(guī)模分區(qū)用餐。最重要的是，他們開始反省并嘗試觀察老人的生活能力。

為了測驗失智老人的生活能力到底如何，醫(yī)院特意將一個房間布置成普通住宅，挑選了幾位失智程度較低的老人一起生活，從而觀察他們的基本生活能力。令人驚訝的是，老人居然能夠自己完成淘米、做飯、洗碗等很多家務勞動。此時大家才意識到，因為對失智老人的偏見（認為他們沒有任何生活能力），他們曾經(jīng)過多地剝奪了老人自己生活的權利。

アリスの杜是2010年3月開業(yè)的，迄今為止已經(jīng)運營七年。它選址在東京都的核心區(qū)域，周邊分布中國、英國、芬蘭等各國大使館，還有公園、市立圖書館、幼兒園等公共配套機構，交通便利，環(huán)境舒適。建筑整體包括南、北兩棟，北棟由另一家福祉法人洛和會運營，主要面向失能老人，南棟主要面向失智老人。

一般情況下，養(yǎng)老設施為了保證私密和安全性，常用圍墻與外界進行分隔，アリスの杜卻希望能將外面的居民請進來，通過居民的來往增加照護中心的活力，也增加老人與外界的交流機會。根據(jù)居民的建議，照護中心設置了多功能會議室、一家非常有格調并對外經(jīng)營的餐廳（周邊使館的相關人員、居民及來訪者都可以自由使用）、24小時營業(yè)的便利店，并增加了周邊公園的公共衛(wèi)生間。

照護中心首層為日間照料、短期入住和重度失智護理中心。居住空間共劃分為八個特別護理組團（主要分布在二、三、四層），三個介護組團（相對護理程度較低，分布在四層局部和五層），失智診療室和貴賓室（設置在六層，以便保護個別老人的隱私）所有居室都是單人間，每個房間均設有獨立衛(wèi)生間;居室內(nèi)統(tǒng)一配套從北歐進口的電動護理床;洗手臺的高度可以根據(jù)老人的身高需求自由調整;室內(nèi)的其他家具和裝飾物品多由老人從自家?guī)н^來。

服務模式：共同生活型

尊重每一個老人原有的生活習慣，不安排固定日程。照護中心認為每個老人都是獨立的個體，應該享有自己習慣的生活方式，不應該因為換了居所而就要統(tǒng)一作息時間。員工會詳細了解老人入住前的生活習慣，從而為老人提供最貼心的生活幫助，老人可以自由選擇睡到幾點起床，什么時間吃飯，進行什么活動。

不設中央廚房，“分家”過日子。每個組團獨立生活，護理人員和老人一起計劃當月的餐費如何花銷，自己決定這周想吃什么，今天要做什么活動。正是因為老人參與生活策劃，生活較為忙碌，所以很少見到老人閑逛，這也是中心為什么不設置“回游走廊”的原因。

每周逛超市購物，共同“理財”。每周兩次護理人員會帶著老人一起去超市購買食材，通常月初老人會和員工一起商量怎么節(jié)約開支，月末餐費富余的情況下，老人會和員工一起外出吃大餐或泡溫泉。

老人和護理人員互相“服務”。護理人員平常照料老人的生活、食宿，老人們也會經(jīng)常幫著打掃房間做家務，像家里的長輩一樣為孩子按摩肩膀。

中心成為護理人員的另一個家。在老人面前，護理人員不分職業(yè)類型都是同樣的家人（日本的護理人員按照職業(yè)資格有不同的類型，如營養(yǎng)師、介護士等），和老人一起買菜、做飯;護理人員還可以帶著孩子或寵物一起來上班。有趣的是，護理人員發(fā)現(xiàn)，平常特別依賴護理人員的老人們，在孩子面前會很認真地做起祖父祖母來，給孩子講故事，陪孩子玩耍。（圖16）

安全保證：家屬理解與地域支持

前面提到，該中心不設門禁約束老人，很多人會擔心老人有走失的風險。陳院長說，不設門禁是該中心重要的服務理念之一，他們不希望老人像犯人一樣被限制自由，即便在認知能力愈發(fā)低下的過程中，只要能保證安全，失智老人仍然有權利享有行動自由。那么如何減少不設門禁這一措施所帶來的風險和隱患呢？

事先溝通：入住前，中心會跟老人及老人的家屬詳細說明其服務方式，明確其能夠確保的服務范圍和免責事項，包括可能出現(xiàn)的風險和危險，在獲得老人和家屬認可的情況下簽訂入住協(xié)議。

高護理配比：（一般法定護理比例為護工：老人=1：3，該設施的配置比例約1：2）每個組團的護理人員相對固定，老人和護理人員容易建立更加穩(wěn)定、信任的關系;護理人員會詳細了解每位老人過往的經(jīng)歷和生活習慣，包括老人的職業(yè)、喜好、社交關系、日常生活習慣等，這樣護理人員能夠很好地掌握老人容易在什么情況下出現(xiàn)焦慮情緒，會想要外出，或者出現(xiàn)一些不尋常的舉動。一旦老人出現(xiàn)異常行為，組團內(nèi)的護理人員能很快明白其原因，并能夠立刻應對和安撫老人。

地區(qū)聯(lián)動：陳院長說，偶爾也會發(fā)生老人偷跑的情況。發(fā)現(xiàn)老人走失后，通常能夠根據(jù)經(jīng)驗在2小時之內(nèi)從老人常去的地方找回老人，并且附近地區(qū)的公園、車站、警局工作人員也會馬上幫助找尋老人（迄今為止，未發(fā)生過老人走失未回的情況）。整個地區(qū)也因而形成了養(yǎng)老社區(qū)聯(lián)動互助網(wǎng)絡，讓每位居民都關注失智老人。

此前，當我們看見日本精細的護理服務時，總會順理成章地認為作為發(fā)達國家的日本，因為有健全的介護保險制度，理應有豐富的護理經(jīng)驗。實則不然，一切看似完備的制度都不是一蹴而就的。三十年前的日本沒有介護保險，在黑暗中不斷摸索，而如今日本已經(jīng)有很多寶貴的經(jīng)驗值得我們學習。如何結合我國國情靈活運用日本先進經(jīng)驗是我們應該探索的問題。最后用陳院長的一句話來結束本文，“失智老人不是特殊人類，他們應該跟所有正常人一樣擁有自己的尊嚴和生活的權利”。

專家簡介：

周燕珉，清華大學建筑學院教授、博士生導師，長期致力于住宅精細化和標準化設計研究，老年人、殘疾人居住建筑設計研究。全國養(yǎng)老服務業(yè)專家委員會委員，民政部全國養(yǎng)老服務體系建設專家委員會委員。